Состояние кардиореспираторной системы при ишемической болезни сердца, осложненной нарушениями проводимости Маев, Игорь Вениаминович

Введение к работе

Актуальность проблемі. Ишемическая болезнь сердца (ИБО является одной из наиболее частых причин нетрудоспособности, инвалидности и смертности населения индустриально развитых стран, демонстрирующей тенденцию к неуклонному росту своей распространненности , важность, изучения особенностей клинического течения и лекарственной терапии которой в значительной степени связано с риском развития при данном заболевании многочисленных осложнений. К ним относятся и различные нарушения сердечной проводимости, оказывающие существенное воздействие на состояние сердечно-сосудистой системы и клинику ИБС у подобных больных (Жаров Е.И. с соавт. 1971; Чазов Е. И., 1975; Успенская М.К., 1987; Bicou F., 199D.

В то же время до сих пор нет единого мнения, зависят ли изменения гемодинамики и сократимости сердца при нарушениях сердечной проводимости только от поражения миокарда основным заболеванием, или замедлением атриовентрикулярной и внутриже-лудочковой проводимости являются факторами, в силу ряда причин, дополнительно усугубляющими явления сердечной недостаточности у бОЛЬНЫХ (КуШаКОВСКИЙ М.С., 1992; Sohnaiger Н. et al.i

1985; Burns R.J. et ai.; 1991). He проводилось и комплексное исследование при указанной патологии состояния респираторной системы. Между тем известно, что поражение органов дыхания у больных ИБС, вызванное застоем крови в легких, ведет к изменению реактивности р-адренергических структур сосудов и бронхов, способствует бронхообструкции, повышению тонуса бронхиальной мускулатуры, нарушению легочной вентиляции (Соколов Е.И. с соавт., 1983; Рубцова Л. Г. с соавт., 1984; Нестеренко Г. П., 1989; Зимин Ю.В. с соавт., 1990; Cowlew С.Л. et al.,1983). Все это требует безусловной оценки при ИБС функции легких, т.к. нарушение газообмена в них представляет собой не только объективный критерий выраженности возникающих кардиореспираторных нарушений, но и является фактором, ведущим к дальнейшему усугублению гипоксии, гипоксического поражені л миокарда и, следовательно, - к прогреосированию ИБС. В этой связи представляется особенно актуальным исследование при ИБС, осложненной нарушениями проводимости, одновременно гемодинамических, метаболи-

ческих ш рз.сшраторкых расстройств, в том числе - . легочной циркуляции и. газового состава крови, позволяющее создать целостную картину механизмов формирования застойной сердечной недостаточности у больных, осуществить избирательное назначение тех или иных лекарственных препаратов в зависимости от характера выявленных кардаореспираторных сдвигов.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей гемодинамики и функции легких у больных ишемической болезнью сердца, осложненной нарушениями сердечной проводимости, разработка критериев ранней диагностики и дифференцированной медикаментозной корреции выявленных кардаореспираторных расстройств. Для достижения этой цели сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить особенности центральной и периферической гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца, осложненной различными нарушениями проводимости.

2. Изучить особенности функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных ишемической болезнью сердца, осложненной различными нарушениями сердечной проводимости.

э. Изучить характер изменения перекисного окисления липи-дов и обмена простагландинов у больных ИБС, осложненной нарушениями сердечной проводимости.

4. Сопоставить особенности гемодинамических, биохимических и респираторных нарушений у исследованных больных с клиническими и электрокардиографическими признаками заболевания и выявить имеющиеся взаимосвязи.

5. Выработать клинико-эхокардиографические критерии ранней диагностики и количественной оценки гемодинамических нарушений у данной категории больных.

6. Провести сравнительную оценку медикаментозной коррекции кардиореспираторных нарушений у исследованных больных с использованием пролонгированных нитратов, блокаторов медленных кальциевых каналов и р-адренергических средств.

7. Провести сравнительную оценку антиоксидантного и гемо-динамического эффектов аскорбиновой, кислоты и о-токоферола

у больных ИБС, осложненной нарушениями сердечной проводимости, при ингаляционном и парентеральном их введении.

Научная новизна исследования. Впервые у больных ишемической болезнью сердца с нарушениями проводимости при комп-

лексной количественной допплерэхокардиографическсй оценке их гемодинамической картины были выявлены обусловленные блокадами особенности движения сердечных структур, негативно влияющие на состояние сердечно-сосудистой системы больных в целом: явления межжелудочкового и атриовентрикулярного асинхронизма, парадоксальные движения межжелудочковой перегородки и вкутрюкелу-дочковая сегментарная диссинергия. У больных ИБС, осложненной атриовентрикулярными блокадами, . была выявлена систолическая и диастолическая атриовентрикулярная регургитация, связанная с предсердно-желудочковым асинхронизмом, способствующая снижении гемодинамической эффективности систолы желудочков и доказывающая невозможность полного закрытия створок атрповентрикулярных клапанов при отсутствии сокращения желудочков. У больных ИБС, осложненной нарушениями проводимости, был впервые применен метод количественного эхокардиографического определения показателя максимального прироста внутрижелудочкового давления -dP/dt_max - являющегося одним из наиболее достоверных и чувствительных критериев сердечной сократимости. Впервые у данной категории больных были изучены особенности функции внешнего дыхания, газового состава крови и регионарной перфузии легких, выявлена взаимосвязь респираторных и гемодинамп-ческих нарушений, обусловленных сердечно-легочной недостаточностью, зависящей, при прочих равных условиях, и от вида блокады. Впервые у больных ИБС, осложненной нарушениями проводимости, было проведено исследование перешеного окисления ли-пидов и выявлена большая его активность при сочетании ИБС с блокадой. Одновременно наблюдались большие концентрации в крови биологически активных веществ, обладающих вазо-констрикторным и бронхоспаситческим действием - nr-F_2a. цГМФ, гистамина, серотонина, ацетилхолина. Эти изменения сочетались с явным преобладанием в группе больных ИБС с блокадами бронхоспастического синдрома и могль свидетельствовать о значении ПОЛ в сопряжении гемодинамических и респираторных расстройств. По существу, впервые был проведен сравнительно, анализ фармакодинамических эффектов нитратов, олокаторов медленных зальциевых каналов, р-адренергических, мембра-ностабилизирующих и антиоксидантних средств у исследованных больных при различных путях введения с комплексной оценкой их влияния на кардиореспираторные и биохимические показатели, что

позволило выработать показания к избирательному назначению данных препаратов в комплексной терапии исследуемого контингента лиц.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования показали, что присоединение к ИБС различного рода нарушений проводимости может значительно усугублять имеющиеся у таких больных изменения кардиореспираторной системы, связанные с явлениями сердечно-легочной недостаточности, и требует учета особенностей их проявлений в клинической картине заболевания. В связи с этим комплексная оценка состояния кардиореспираторной системы, основанная на использовании количественных неин-вазивных методов исследования, позволяет своевременно обнаружить имеющиеся у больных ИБС, осложненной нарушениями проводимости, гемодинамические и респираторные сдвиги, проводить мноргократнрый динамический контроль за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем больных, дает возможность более объективно оценивать общее состояние и прогноз пациентов. В частности, тесная корреляционная взаимосвязь между показателем максимального прироста внутрижелудочкового давления dP/dt_max, фракции выброса левого и удельной сократимости правого желудочков и показателя межжелудочкового асинхронизма с выраженностью сердечно-легочной недостаточности, величинами сердечного индекса, общего и легочного сопротивления сосудов, а также наиболее выраженные и ранние изменения данных показателей больных позволяет использовать названные параметры в качестве основных при оценке состояния кардиореспираторной системы больных. Сочетание эхокардиографии со спирографически-ми исследованиями, определением продуктов перекисного окисления липидов и газового состава крови позволяет объективизиро- : вать оценку тяжести состояния заболевания и значение патогенетических механизмов формирования сердечно-легочной недостаточности у больных, выбирать наиболее рациональрные пути коррекции выявленных нарушений. Выработанные показания к лекарственной терапии ишемической болезни сердца, осложненной нарушениями проводимости, позволяют более дифференцированно использовать основные группы антиангинальных препаратов в комплексной терапии больных ИБС.

Основные положения диссертпти, быносшше па защиту. 1. Нарушения кардиогемодинамики у больних ИБС, осложненной

блокадами ножек пучка Гиса и их разветвлений, в значительной степени определяются выраженностью межжелудочкового асинхронизма, характером парадоксальных движений межжелудочковой перегородки и внутрижелудочковой сегментарной диссинергией миокарда, усугубляющих выраженность фазового синдрома гиподинамии миокарда желудочков и сердечной недостаточности у исследованных больных.

2. Нарушения кардиогемодинамики у больных ИБС, осложненной развитием атриовентрикулярной блокады, в значительной степени определяются брадикардией, явлениями предсердно-желудочкового асинхронизма и связанной с этим относительной недостаточностью атриовентрикулярных клапанов, зависящими от степени блокады и приводящими к существенному снижению гемодинамической эффективности систолы желудочков и прогрессированию сердечной недостаточности.

3. У больных ИБС, осложненной нарушениями проводимости, имеются изменения функции внешнего дыхания и газового состава крови, характерные для застойной сердечной недостаточности, выраженность которых определяется характером и степенью гемо-динамических нарушений, а патогенетическое значение - прог-рессированием тканевой гипоксии вследствие снижения оксигена-ции крови в легких, что является дополнительным неблагоприятным фактором в течении ИБС.

4. Нарушения кардиореспираторной системы . у больных ИБС, осложненной блокадами проведения ~- центрического импульса по миокарду, сочетаются с выраженной недостаточностью антиокси-дантной. сирстемы и активацией перекисного окисления липидов, а также, с накоплением; в. крови цГМФ, простагландина F2_a, обладающих выраженным-: б^онхоспастическим эффектом, что может способствовать значительному усугублению бронхообструктивного синдрома и дыхательной недостаточности.

5. В комплексной терапии больных ИБС, осложненной нарушениями проводимости, следует использовать дифференцированное назначение пролонгированных нитратов, блокатор^в медленных кальциевых каналов, р-адреномиметиков и антиоксидантных средств, выбор и пути введения которых зависят от особенностей состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем больных, в силу чего динамическая оценка имеющихся при этом кардиореспи-раторных нарушений является важным фактором не только ранней

6 ,

диагностики заболевания, но и адекватного выбора рациональной терапии и оценки эффективности ее проведения.

Апробация рзбогм. Основные результаты исследования доложены на научных конференциях молодых ученых ШТЛ. им. Н. А. Семашко (Москва, 1991-1993), на научной конференции "Психофизиологические аспекты целенаправленной деятельности человека" (Суздаль, 1992), на научной конференции, посвященной 70-летию МШЇ им. Н.А.Семашко (Москва, 1992), на 3-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (С.-Петербург, 1992).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, кафедры внутренних болезней N 2 и кафедры клинической фармакологии І.ВЇСИ им. Н. А. Семашко и врачей ЦКБ N 4 МПС.

Внедрение. Методы клинико-инструментальной оценки состояния кардиореспираторной системы у больных ишемической болезнью сердца внедрены в клиническую практику ЦКБ N 4 МПС и МСЧ 33 ГУЗМа. Результаты исследования используются в учебном процессе со студентами, субординаторами и ординаторами.на кафедрах пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММСИ им. Н.А.Семашко и внутренних болезней N 2 її лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова.

Материалы диссертации включены в учебник "Ультразвуковая диагностика :аболезаний сердечно-сосудистой системы", изданный в соответствии с планом Минздрава РФ и используемый в учебном процессе со студентами, ординаторами и интернами в медицинских ВУЗах Российской Федерации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе 1 учебник.

Структура и объел диссертации. Работа состоит, из введения, 8 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал изложен на страницах машинописи,' иллюстрирован бо таблицами и 52 рисунками. Список литературы содержит 348 источника,в том числе 146 отечественных и 202 иностранных.