Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Патогенез ОКС 11
1.2 Морфологические особенности нестабильной бляшки 12
1.3 Роль МСКТ в обследовании больных ИБС 1.3.1 Оценка кальциноза коронарных артерий 15
1.3.2 МСКТ-ангиография и определение степени стенозирования коронарного русла 16
1.3.3 Оценка структуры атеросклеротических бляшек 17
1.3.4 Выявление нестабильных бляшек 21
1.3.5 Исследование изменений атеросклеротических бляшек при динамическом наблюдении 31
1.3.6 Оценка перфузии миокарда 33
1.3.7 Значимость МСКТ в прогнозировании неблагоприятных кардиальных событий 37
1.3.8 Роль метода в диагностике ОКС и ИМбпБТ
1.4 Ограничения метода 46
1.5 Заключение 46
ГЛАВА 2. Материалы и методы 49
2.1 Дизайн исследования 49
2.2 Клинический материал 52
2.3 Методы обследования
2.3.1 Общеклиническое обследование 56
2.3.2 Лабораторная диагностика 57
2.3.3 Электрокардиография 57
2.3.4 Холтеровское мониторирование ЭКГ 58
2.3.5 Эхокардиография 59 2.3.6 Нагрузочный тест 60
2.3.7 Коронароангиография 62
2.3.8 Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий 63
2.4 Статистический анализ 66
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 68
3.1 Анализ степени стенозирования коронарного русла по данным МСКТ и КАТ 68
3.2 Особенности структуры атеросклеретических бляшек и КТ-признаки их нестабильности у больных с ОКС без подъема сегмента ST 73
3.3 Дефекты контрастирования миокарда у больных с ОКС 81
3.3.1 Значимость МСКТ в выявлении зон инфаркта и ишемии миокарда в сопоставлении с другими методами исследования 95
3.3.2 Верификация инфаркта миокарда по данным МСКТ у больных с ОКС без подъема сегмента ST 98
3.4 Оценка клинического течения заболевания в сопоставлении с данными МСКТ при динамическом наблюдении 101
3.4.1 Исследование структуры АСБ при динамическом наблюдении по данным МСКТ 101
3.4.2 Анализ КТ-характеристик бляшек, вызвавших развитие неблагоприятных кардиальных событий 109
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 119
4.1 Информативность МСКТ в анализе степени стенозирования коронарного русла по сравнению с инвазивной КАТ 119
4.2 КТ-характеристики бляшек у больных с ОКС 121
4.3 Исследование дефектов контрастирования по данным МСКТ у больных с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией 130
4.4 Возможности МСКТ в диагностике инфаркта миокарда у больных с подтвержденным ОКС без подъема сегмента ST 139
4.5 Анализ структурных особенностей АСБ и их изменений, взаимосвязь с развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых событий 143
Выводы 151
Практические рекомендации 153
Список литературы
- Исследование изменений атеросклеротических бляшек при динамическом наблюдении
- Общеклиническое обследование
- Верификация инфаркта миокарда по данным МСКТ у больных с ОКС без подъема сегмента ST
- Исследование дефектов контрастирования по данным МСКТ у больных с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией
Исследование изменений атеросклеротических бляшек при динамическом наблюдении
В основе патогенеза ОКС лежит прогрессирование коронарного атеросклероза и последующая дестабилизация АСБ. К редким механизмам развития ОКС можно отнести поражение коронарных артерий вследствие артериита, расслоения стенки артерии и эмболии.
Ряд факторов, таких как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), гиперхолестеренемия с высоким содержанием липопротеинов низкой плотности (ЛНПН), повышенный уровень гомоцистеина в крови, оксидативный стресс, системное и локальное воспаление, а также курение способствуют развитию атеросклероза [18]. Их действие приводит к повреждению эндотелия стенки сосуда, вызывая его дисфункцию, которая в сочетании с активным воспалением стимулирует прогрессирование заболевания [19]. Кроме того, повреждение эндотелия приводит к выработке моноцитов, дендритных клеток, макрофагальной инфильтрации, активации тучных и Т клеток, что усиливает локальное воспаление в месте расположения АСБ, приводя таким образом к уменьшению количества коллагена путем снижения его синтеза и стимуляции разрушения металлопротеиназами [18]. Разрыв АСБ с последующим тромбозом, меняющим геометрию бляшки, приводит к ее скачкообразному росту и развитию острого ишемического синдрома [20-23]. На этот вариант развития ОКС приходится около 60-75% случаев [24]. Тогда как на другую причину - эрозивные изменения поверхности бляшки около 25-40% [25-27]. Чаще подобный механизм встречается у женщин [25].
При этом структура бляшки в большей степени, чем исходная степень стеноза коронарных артерий предопределяет развитие острой коронарной патологии - внезапной сердечной смерти, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда. Важнейшим патогенетическим звеном этих событий является тромбоз коронарной артерии, развивающийся в месте поврежденной АСБ.
Термин «нестабильная бляшка» применим в отношении бляшки с высоким риском разрыва или уже возникшей эрозией или разрывом, приводящим к тромбозу [28]. Одним из основных отличительных признаков такой бляшки является истонченная фиброзная капсула (менее 65 от) с уменьшенным количеством гладкомышечных клеток и коллагена, инфильтрированная макрофагами и Т лимфоцитами преимущественно в области краев. К другим гистологическим характеристикам относятся наличие некротического ядра и активированных Т лимфоцитов, неоваскуляризация, внешнее ремоделирование, а также большее чем в стабильных АСБ содержание липидов - холестерина и его эфиров (липидный пул занимает более 40% объема бляшки) [18,28]. Истончение покрышки в сочетании с ее механическим повреждением, наиболее выраженным по краям бляшки, приводит в конечном итоге к разрыву капсулы (рисунок 1). Рисунок 1. Разрыв бляшки.
А - микрофотография поперечного среза коронарной артерии, показывающая разрыв бляшки. На рисунке виден острый окклюзирующий просвет сосуда тромб (Тр) с подлежащим некротическим ядром (НЯ) и почти полным отсутствием фиброзной капсулы. Медиальная стенка разрушена и около некротического ядра видны включения микрокалъцинатов (черные стрелки). В -увеличенное изображение места разрыва (красный квадрат на рисунке А). Стрелками показано место разрыва фиброзной капсулы. С - увеличенное изображение тромба с включениями холестерина (синий квадрат на рисунке А), эритроцитами и пенистыми макрофагами (звездочки). (Адаптировано из E.Falk с соавт. [29])
В отличие от АСБ с надрывом, бляшки с эрозиями обогащены протеогликанами и гладкомышечными клетками, но содержат меньшее количество клеток воспаления (рисунок 2) [25-27]. У большинства из них нет некротического ядра. Рисунок 2. Эрозия коронарной бляшки.
А - срез коронарной артерии, в просвете которой визуализируется обтуририрующий тромб (Тр), не связанный с более глубоко расположенным содержимым эрозивной бляшки. Атеросклеротическая бляшка содержит большое липидное ядро (ЛЯ) с покрывающими его гладкомышечными клетками и протеогликанами (голубовато-зеленого цвета). В - эрозивное поражение с некротическим ядром (НЯ). (Адаптировано из R. Virmani с соавт. [30]).
По гистологической структуре наиболее близка к нестабильной бляшке фиброатерома [7,27]. Этот гистологический тип наблюдается при третьей фазе прогрессирования коронарного атеросклероза по классификации Американской Ассоциации сердца [31].
Однако вероятность развития ОКС определяется не только наличием нестабильных АСБ, но также состоянием свертывающей системы крови (склонностью к тромбообразованию) и «уязвимостью» миокарда, что было показано в ряде работ M.Naghavi с соавт. [32-34]. 1.3 Роль МСКТ в обследовании больных ИБС
Неинвазивная диагностика состояния коронарного русла и внутреннего рельефа коронарных артерий стала возможной с середины 90-х годов прошлого века, когда появились компьютерные томографы с высокой пространственной и временной разрешающей способностью, позволяющие получать изображения, синхронизированные с ЭКГ. МСКТ при ИБС используется для неинвазивной оценки распространенности коронарного атеросклероза на основе определения коронарного кальция, а также степени стенозирования коронарных артерий и структуры АСБ [35-37].
До появления МСКТ-ангиографии для оценки степени выраженности коронарного атеросклероза использовалось определение «коронарного кальция» с расчетом индекса Агатстона, отражающего суммарный объем включений кальция в коронарных артериях [38]. В связи с простотой выполнения, экономичностью метода и практически отсутствием противопоказаний он получил широкое распространение, особенно при скрининге у пациентов с подозрением на наличие ИБС.
В ряде исследований было продемонстрировано, что степень выраженности кальциноза коронарных артерий хорошо коррелирует со степенью их стенозирования [39-45],в том числе с индексом Syntax (рО.001) [41]. По данным O.Ibrahim с соавт., сопоставивших результаты МСКТ и инвазивной коронарной ангиографии (КАГ),чувствительность, специфичность и отрицательная предсказательная ценность (ОПЦ) кальциевого индекса 106 и выше в диагностике гемо динамически значимых ( 50%) стенозов коронарных артерий составили 100%, 97,5 и 100% соответственно [40]. В другом исследовании те же показатели для кальциевого индекса 0 в выявлении стенозов 50% по результатам КАТ составили 100%; 16,1% и 100% [46]. В работе Y.C.Liu с соавт. повышение индекса Агатстона выше 100 ассоциировалось с повышением частоты выявления многососудистого поражения коронарного русла. Кроме того, авторами было отмечено, что кальциевый индекс равный 0 не исключает наличия значимых стенозов [39], что было подтверждено в ряде других работ [46-51].
В исследованииХА.КішіЬегег с соавт. впервые были рассчитаны пределы значений кальциевого индекса и соответствующая им вероятность выявления значимых стенозов коронарных артерий и, опосредованно - ИБС. Так, кальциевый индекс более 400 ассоциировался с высокой вероятностью выявления хотя бы одного стеноза 50%, а 0 - с очень низкой вероятностью наличия ИБС. Данная шкала широко используется в клинической практике врача кардиолога и в настоящее время [52].
В одном из исследований на 360 больных кальциевый индекс ( 0) оказался выше тредмил-теста в прогнозировании выявления при КАГ значимых стенозов -его чувствительность и ОПЦ составили 97,2% и 95,6% соответственно против 38,9% и 69,7% для положительных результатов нагрузочного теста (р 0.001 для чувствительности). Вместе с тем, авторы отметили очень низкую специфичность показателя - 26,2%, а также снижение его чувствительности и ОПЦ до 41,7% и 77.1% при значениях индекса свыше 400 [53].
В настоящее время опосредованная оценка степени выраженности коронарного атеросклероза на основании индекса Агатстона вытеснена более современной, точной и информативной неинвазивной коронарной ангиографией. Тем не менее, метод оценки кальциевого индекса используется и в настоящее время, наиболее часто - при скрининге на наличие ИБС у лиц с подозрением на нее.
Общеклиническое обследование
Тредмил-тест выполнялся всем пациентам во время госпитализации и по возможности при каждом визите больного, предусмотренном протоколом. При невозможности и /или не информативности его проведения выполнялась стресс-ЭхоКГ.
Согласно рекомендациям АСС/АНА (АСС/АНА 2002 Guideline Update for Exercise Testing) [176] абсолютными противопоказаниями для проведения тредмил-теста являлись:
Тредмил-тест проводился на аппарате General Electric Medical System с использованием стандартного четырехступенчатого протокола Bruce с длительностью каждой ступени - 3 минуты, стартовым углом подъема дорожки 10% и повышением его на 2% на каждую ступень, скоростью движения дорожки 2,7; 4,0; 5,5; 6,8 км/ч для 1-ой, 2-ой, 3-ей и 4-ой ступени соответственно.
Тест проводился до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС, которая рассчитывалась индивидуально по формуле (220-возраст) х 0,85. Критериями для прекращения теста ранее достижения субмаксимальной ЧСС служило развитие у больного: 1) интенсивного ангинозного приступа и /или значимой ишемической динамики: депрессии сегмента ST более 0,2 мВ или элевации более 0,1 мВ в любых отведениях, кроме VI, aVR, а также отведений, в которых регистрировался Q, QS комплекс; 2) повышение уровня систолического артериального давления более 250 мм рт.ст. и/или диастолического АД более 115 мм рт.ст; 3) снижение уровня АД более 10 мм рт.ст; 4) развитие устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, брадикардии менее 40 ударов в минуту или А-В блокады II-III ст.; 5) плохое самочувствие или усталость пациента.
Для контроля за изменениями ЭКГ использовалось 12 отведений. Стандартные электроды с ног накладывались на поясничную область, с рук -выше углов лопаток, грудные электроды - на стандартные позиции. Во время теста каждые три минуты проводился контроль уровня артериального давления автоматическим тонометром.
Проба выполнялась двумя исследователями, с обязательным наличием препаратов первой кардиологической помощи (нитроглицерин, обзидан, коринфар, капотен), дефибриллятора. Кабинет оснащен средствами связи для вызова врачей блока интенсивной терапии, кушеткой. Перед выполнением теста все пациенты подписывали информированное согласие.
За 1-2 суток до предполагаемой даты исследования пациенту отменялись все лекарственные препараты, снижающие ЧСС и обладающие антиангинальным эффектом - нитраты, бета-блокаторы, блокаторы Са каналов и ингибиторы If каналов.
Оценка толерантности к физической нагрузке проводилась на основании расчета затраченных единиц метаболической мощности (в METS) - кратности потребления кислорода на высоте нагрузки к его потреблению в покое. 1 METS=3,5 мл 02/минхкг массы тела. Количество затраченных METS менее 3,9 расценивалось как показатель низкой толерантности к физической нагрузке, от 4 до 6,9 - средней, выше 6,9 - высокой.
Тест интерпретировался как положительный при появлении горизонтальной или косонисходящей депрессии, а также элевации сегмента ST более 0,1 мВ в любых отведениях кроме тех, в которых в покое регистрировались патологические зубцы Q или QS комплексы. Сомнительными считались описанные ранее изменения на ЭКГ, не достигающие 0,1 мВ, а также развитие типичного ангинозного приступа без динамики на ЭКГ. Отдельно отмечались случаи возникновения во время исследования желудочковых и наджелудочковых аритмий.
КАГ выполнялась всем пациентам с верифицированным инфарктом миокарда или повторяющимися и/или затяжными приступами стенокардии в ранние сроки заболевания, независимо от наличия очаговых изменений миокарда. В подостром периоде заболевания исследование проводилось при положительных результатах нагрузочного теста и/или выявлении гемодинамически значимых стенозов по данным МСКТ у больных с неподтвержденным инфарктом.
КАГ проводилась на ангиографе Allura FD 20 компании Phillips. Преимущественно использовался правый трансрадиальный доступ, при технической невозможности его выполнения - трансфеморальный или левый трансрадиальный доступ. После установки интродюсера диаметром 6 Fr (2,2 мм), выполнялась ангиография коронарных артерий с использованием всех стандартный проекций - не менее 7 съемок для ЛКА и 3 - для правой. Для контрастирования ЛКА использовался диагностический катетер Л. 4,0 размером 6Fr, для правой коронарной артерии - Ж 4,0 - 6Fr, компании Boston Scientific. Исследование проводилось с использованием неионного рентгенконтрастного вещества Оптирей (йоверсол) или Ультравист 370 (йопомиро).
В течение всей процедуры регистрировали ЭКГ в 6 стандартных отведениях. Степень поражения сосудистого русла определялась визуально и с помощью автоматической программы рентгенэндоваскулярным хирургом с опытом работы 9 лет. Сравнение с данными МСКТ проводилось путем посегментного анализа степени стенозирования.
Верификация инфаркта миокарда по данным МСКТ у больных с ОКС без подъема сегмента ST
В данном случае, исходя из сведений анамнеза и данных ЭКГ, а также учитывая выявление дефекта контрастирования, можно было предположить наличие не диагностированного очагового повреждения миокарда. Однако, данное предположение не подтвердилось ни результатами анализов крови на тропонин, ни данными других методов (МРТ с гадолинием, ЭхоКГ). Кроме того, при повторном исследовании через год, как показано на рисунке 16, дефект контрастирования исчез, что свидетельствует о его преходящем характере и высокой вероятности того, что он был следствием выраженной ишемии миокарда, исчезнувшей после полного восстановления коронарного кровотока.
Как видно из таблицы 11 у больной Б. с длительным стажем ИБС и прогрессирующей стенокардией, не сопровождающейся достоверной ишемической динамикой сегмента ST, было выявлено 2 дефекта контрастирования миокарда. Один из них находился в области кровоснабжения симптом-связанной артерии (ПКА) и при повторном исследовании через 12 месяцев после проведения ТБКА со стентированием ПКА в отсутствии стенокардии отмечалась положительная динамика в виде уменьшения размеров дефекта. В данном случае также можно предположить наличие ишемии как причины появления хотя бы части зоны гипоконтрастирования, а полная реваскуляризация объясняет уменьшение размеров дефекта при повторном исследовании. В то же время второй дефект сохранялся в прежнем объеме. Необходимо отметить, что ранее (за 8 месяцев до госпитализации) у больной при плановом проведении ЭхоКГ было выявлено нарушение локальной сократимости миокарда, совпадающее по локализации с этим дефектом контрастирования. И хотя при обследовании в условиях нашего стационара зон нарушения локальной сократимости, также, как и значимого стенозирования артерии, кровоснабжающей зону второго дефекта (ПНА), не определялось, в данном случае нельзя исключить перенесенный ранее инфаркт миокарда, что может объяснять постоянство зоны гипоконтрастирования. При анализе дефектов контрастирования миокарда проводилось сопоставление их локализации и области кровоснабжения симптом-связанного сосуда. Симптом-связанным сосудом во всех случаях считалась только одна артерия, кровоснабжающая зону инфаркта или ишемии миокарда, выявляемых на основании данных ЭКГ, ЭхоКГ (зоны нарушения локальной сократимости), нагрузочных тестов и инвазивной КАГ. Во всех случаях (п=21, 100%) зоны гипоконтрастирования находились в области кровоснабжения симптом-связанного сосуда. Кроме того, у двух больных (больной Б. из группы с нестабильной стенокардией и пациентки То. из группы с инфарктом миокарда) было выявлено по 2 независимых дефекта контрастирования, один из которых в каждом случае совпадал с зоной кровоснабжения симптом-связанной артерии. Случай с оценкой результатов МСКТ в динамике у больной Б. подробно описан ранее. Ниже представлен клинический пример пациентки То.
Описание клинического случая больной То. Больная То. 66 лет была госпитализирована в стационар 10.04.14г. с инфарктом миокарда нижне-задней локализации и подозрением на развитие ранней постинфарктной стенокардии. После затяжного ангинозного приступа, возникшего 06.04.14г., у пациентки сохранялись эпизоды дискомфорта за грудиной как при физической нагрузке, так и в покое, однако они носили не типичный для стенокардии характер. До инфаркта миокарда больная не отмечала болей в грудной клетке.
На ЭКГ при поступлении отмечались признаки очагового повреждения миокарда нижней локализации. Уровень тропонина I, определенного при поступлении в клинической лаборатории, составил 0,408 нг/мл (N 0,3). По данным ЭхоКГ отмечалась зона умеренной гипокинезии базальных сегментов нижней и задней стенок ЛЖ.
Данные МСКТ с контрастированием коронарных артерий:
В проксимальном сегменте ПНА выявлен стеноз до 90-95%, в дисталъном сегменте ПКА - до 50-60%. Также определялись 2 субэндокардиальных дефекта контрастирования миокарда: 1-й базалъных сегментов нижней и боковой стенок, 2-й - верхушечных сегментов передней стенки и перегородки, среднего сегмента перегородки. Локализация первого дефекта совпадала с зоной кровоснабжения ПКА, второго ПИА (рисунок 17).
После вмешательства приступы стенокардии не рецидивировали. Учитывая отсутствие остаточных гемодинамически значимых стенозов стресс-тесты не проводились. Больная была выписана в стабильном состоянии. В последующем боли в грудной клетке не рецидивировали. При плановом повторном обследовании через 10 месяцев выполнен тредмил-тест с отрицательными результатами. При проведении повторной МСКТ дефектов контрастирования не определялось, по данным ЭхоКГ зон нарушения локальной сократимости также не отмечалось.
В данном случае с нашей точки зрения один дефект был связан с острым инфарктом, тогда как другой мог быть отражением ишемии миокарда. Примечательно, что у этой пациентки не только одна из зон гипоконтрастирования, но и область кровоснабжения единственной значимо стенозированной коронарной артерии (ПНА) не совпадали с локализацией очагового повреждения. Это может быть свидетельством того, что у больной все-таки отмечалась постинфарктная стенокардия, протекавшая с нетипичной клинической картиной, которая и послужила причиной выявления дефекта контрастирования в области кровоснабжения ПНА. А после проведения полной реваскуляризации при повторной МСКТ этот дефект исчез, что также говорит в пользу данной гипотезы.
Таким образом, у больных с ОКС всего было выполнено 4 повторных МСКТ-исследования для оценки динамики зон гипоконтрастирования. Из 2 пациенток с двумя дефектами контрастирования у одной исчезли оба дефекта, тогда как у второй определялось визуальное уменьшение одного дефекта и отсутствие динамики в другом. Из оставшихся 2 больных в 1 случае определялось полное исчезновение дефекта, а во втором - значимой динамики не выявлено. Если рассматривать только динамику дефектов, предположительно связанных с ишемией миокарда (п=3), то в 2-х случаях они полностью исчезли, а в одном -отмечалось уменьшение его размеров. Последние данные подтверждают наши предположения о генезе этих зон гипоконтрастирования и их «преходящем характере», поскольку во всех случаях регистрировалась положительная динамика после выполнения полной реваскуляризации миокарда. Примечательно, что при повторном проведении ЭхоКГ ни у одного из больных не было выявлено зоны нарушения локальной сократимости.
Исследование дефектов контрастирования по данным МСКТ у больных с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией
В ряде исследований было показано, что МСКТ может применяться для стратификации риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. В настоящее время наиболее изученной остается предсказательная ценность стенозов различных степеней, определенных по данным МСКТ. Так, в одном из наиболее масштабных мета-анализов, включивших 32 исследования и суммарно 41960 больных, показано, что за период наблюдения (1,96±0,77 месяцев) инфаркт миокарда и смерть от кардиальных причин произошла у 6,5% пациентов с исходно гемо динамически значимыми стенозами ( 50%), у 1,3% больных с незначимыми стенозами и 0,04% - без стенозов. А относительный риск выявления стенозов 50% в развитии этих событий оказался более чем в 2 раза выше по сравнению с незначимыми стенозами (ОР=14.9 и ОР=6,4 соответственно) [134].
Кроме того, в ряде работ продемонстрировано, что наличие АСБ определенного типа в коронарных артериях также является прогностически неблагоприятным фактором. Так, T.S.Kirstensen с соавт. показали, что общее количество гемодинамически незначимых некальцинированных бляшек -независимый предиктор развития кардиальных событий [171]. В работе V.Russo с соавт. получены схожие результаты для комбинированных и некальцинированных бляшек [138]. А в исследовании A.Dedic с соавт. выявлено, что наличие у больных с ОКС остаточных гемодинамически значимых стенозов достоверно повышает риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [172]. В нашей работе у 5 из 7 пациентов (71,4%), у которых отмечалось возобновление клиники стенокардии и появление признаков ишемии миокарда в периода наблюдения, ее причиной были остаточные атеросклеротические поражения коронарных артерий, стенозирующие просвет более 50%.
Наиболее важными и перспективными можно считать исследования, изучающие прогностическую значимость КТ-признаков нестабильности бляшек. В литературе встречаются единичные публикации на эту тему. Так, в работе S.Matsumoto с соавт. наличие атеросклеротического поражения с плотностью 68 HU и умеренным стенозированием просвета (от 25% до 75%) оказалось независимым предиктором развития ОКС [143]. А в исследованиях S.Motoyama с соавт. и H.Yamamoto с соавт. показано, что наличие мягкой бляшки с низкой плотностью ( 34 HU) и положительным ремоделированием (ИР 1,2) является значимым прогностическим фактором не только для ОКС [74], но и для неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в целом [144]. В работе K.Otsuka с соавт. была доказана предсказательная ценность тех же признаков, а также «кольцевидного контрастирования» в развитии ОКС [146]. Таким образом, на основании данных этих исследований можно заключить, что из всех КТ-признаков нестабильности АСБ наиболее важными прогностическими критериями развития неблагоприятных кардиальных исходов оказались низкая плотность бляшки и наличие положительного ремоделирования. Однако в нашей работе эти признаки встречались менее чем в половине случаев в бляшках, вызвавших появление ишемии миокарда. Вместе с тем, анализ динамических изменений в нескольких из этих АСБ показал, что в одном случае из 3 отмечалось появление положительного ремоделирования и во всех случаях - уменьшение средней плотности бляшки (таблица 18 в главе «Результаты»). Наиболее часто (в 4 из 5 случаев), по нашим данным, в АСБ, вызвавших ишемию миокарда, были обнаружены такие КТ-критерии нестабильности, как протяженность 13,5 мм и неровный контур, и реже - «мягкий тип» (в 3 из 5 случаев). Следует подчеркнуть, что эти же признаки ранее были определены нами как наиболее важные критерии нестабильности АСБ (раздел 3.2 в главе «Результаты»). Вместе с тем, ни в одном из проспективных исследований протяженность и контур бляшек не изучались, что затрудняет сопоставление с литературными источниками. В какой-то степени наши результаты согласуются с данными, полученными в работе S.Motoyama с соавт. в которой объем бляшек, вызвавших развитие ОКС, был значимо больше объема остальных АСБ [74], поскольку объем пропорционален протяженности. В то же время те признаки, по которым ранее у нас не получено достоверных различий между симптом-связанными и остальными коронарными сегментами -включения микрокальцинатов и «кольцевидное контрастирование» встречались в АСБ, вызвавших развитие неблагоприятных исходов при динамическом наблюдении, реже - в 2 из 5 случаев. Следует заметить, что в 2-х проспективных работах S.Motoyama с соавт. и H.Yamamoto с соавт. роль включений микрокальцинатов в прогнозировании ОКС также не подтвердилась [74,144], что совпадает с нашими результатами. В то же время в работе K.Otsuka с соавт. наличие «кольцевидного контрастирования» оказалось независимым предиктором развития ОКС [145], наши данные не согласуются с результатами автора. Важным является то, что из всех проанализированных КТ-критериев не было ни одного, который бы не встречался ни в одной из бляшек.
Таким образом, данные нашей работы показали, что все те признаки, которые ранее были определены нами как наиболее значимые КТ-критерии нестабильности АСБ - протяженность 13,5 мм, неровный контур, мягкий тип, минимальная КТ-плотность 40 HU и положительное ремоделирование (раздел 3.2 в главе «Результаты»), оказались важными предикторами развития неблагоприятных кардиальных событий. Однако группа больных, за которыми осуществлялось динамическое наблюдение для оценки клинического течения заболевания, была небольшой (68 пациентов), как и количество произошедших неблагоприятных кардиальных событий (8 случаев), поэтому статистический анализ для оценки прогностической значимости КТ-признаков нестабильности не проводился. Тем не менее, полученные результаты не противоречат данным более крупных исследований и представляют интерес, поскольку касались всех известных КТ-признаков нестабильности АСБ, в том числе - наименее изученных. Еще одним важным выводом является то, что большинство бляшек, вызвавших развитие неблагоприятных событий исходно не стенозировали просвет сосуда более 70% (60% случаев), но имели по несколько признаков нестабильности, что еще раз подтверждает данные о важности структуры АСБ.