Введение к работе
4 . Актуальность проблемы.
Улучшение прогноза инфаркта миокарда у больных, не получавших тромболити-ческой терапии и не подлежащих хирургическому лечению, связывают с применением (}-блокаторов и ингибиторов АІІФ (иАПФ).
Прогностическая эффективность последних обусловлена их влиянием на ремоде-лирование и определяющим его воспалением. Это связано с их способностью блокировать чрезмерную активацию РАС, так и за счет влияния на калликреин-кининовую систему. Результаты последних исследований показали, что иАПФ не могут осуществлять 100% контроль над активностью основных эффекторов РАС, что связано с наличием дополнительных путей образования ангиотензина II - основного эффектора РАС. Кроме того, действие иАПФ на ангиотензиновые рецепторы не является специфическим. Учитывая что все известные сердечно-сосудистые и нейроэндокринные эффекты ангиотензина II опосредуются АТ1-акгиотензшювыми рецепторами, предложен новый класс препаратов -антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА П).
АРА II имея сходный механизм действия с иАПФ в способности подавлять чрезмерную активацию РАС, по-видимому, также могут влиять на процессы ремоделирования левого желудочка у больных с острым инфарктом миокарда. Однако АРА II lie влияют на метаболизм брадикинииа, с которым связывают многие положительные эффекты иАПФ, в частности, органопротекторное. Хотя предполагается, что возможно через стимуляцию АТ2 рецепторов АРА II способны обеспечить дополнительные терапевтические эффекты, в том числе органопротекторное. В последние годы стало известно, что АТ2-рецепторы экспрессируют лишь при повреждении, например при инфаркте миокарда и ХСН. Экспериментально установлено, что при блокаде рецепторов ATI действие ангиотензина II на шггактные рецепторы АТ2 усиливается, поскольку его продукция при блокаде рецепторов ATI возрастает компенсаторно. Возможно, при применении АРА II через АТ2 рецепторы
5 происходит активация репаративных процессов в тканях и угнетение ремоделирования с
патологической пролиферацией соединительнотканных структур. В связи с этим, целью нашего исследования явилось изучение сравнительного влияния АРА П - лозартана и иАПФ - эналаприла на ремоделирование левого желудочка после острого инфаркта миокарда и оценка вклада воспаления в процессы постинфарктной перестройки.
Задачи исследования:
1.Сопоставить влияние лозартана и эналаприла на течение инфаркта миокарда в остром периоде и через 6 месяцев.
-
Изучить влияние лозартана на показатели острофазового ответа у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда в остром периоде и сопоставить с аналогичными данными при применении эналаприла.
-
Изучить процесс структурной перестройки миокарда у больных с инфарктом миокарда в остром периоде и через 6 месяцев под влиянием лозартана и эналаприла.
4. Оценить взаимосвязь острофазового ответа в остром периоде инфаркта миокарда с особенностями развития ГПС в течение полугода и показателями ремоделирования левого желудочка в постинфарктном периоде и через б месяцев на фоне приема лозартана и эналаприла.
Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка влияния АРА II и иАПФ на клиническое течение и ремоделирование ЛЖ у больных с неосложненным инфарктом миокарда. Показано, что назначение, как и АПФ - эналаприла, так и АРА II -лозартана ведет к улучшению клинического состояния пациентов и оказывает корригирующее воздействие на структурно-геометрические параметры ЛЖ. Впервые изучено и выявлено различие по показателям объемов ЛЖ через б месяцев ИМ на фоне лечения ло-зартапом и эпалаприлом. Более существенное снижение данных показателей получено в группе, получавшей лозартан.
Впервые изучен и сопоставлен острофазовый ответ у больных инфарктом миокарда при применении и АПФ и АРА II, не выявлено достоверных различий в динамике так и в средних значениях СРВ, орозомукоида. Но отмечается статистическая тенденция к достоверности различий при сопоставлении показателя гаптоглобина 21-дня, хотя не выявлено различий в динамике данного показателя. Выявлена взаимосвязь между орозомукоидом, гаптоглобином и показателями, характеризующими геометрию левого желудочка через 6 месяцев, как в случае приема - лозартана, так и зналаприла. Выявлена возможность медикаментозной коррекции лозартаном постинфарктного ремоделирования левого желудочка для улучшения отдаленного прогноза. Обоснована возможность применения лозартана у больных, которые не могут получать ингибиторы АПФ из-за побочных явлений.
Практическая значимость работы. Назначение АРА П-лозартана больным с неос-ложненным инфарктом миокарда улучшает течение постинфарктного периода. При на-значении лозартана в дозе 12,5 мг в сутки, с последующим увеличением дозы до 25-50 мг в сутки больным с острым крупноочаговым инфарктом миокарда можно рассчитывать на дополнительный клинический и гемодииамическии эффект. Положительная динамика показателей, характеризующих геометрию левого желудочка, свидетельствует о корригирующем влиянии лозартана на процессы ремоделирования миокарда. Обоснована возможность использования ОФБ и ЭХОКГ - параметров, характеризующих геометрию левого желудочка ддя оценки тяжести течения крупноочагового инфаркта миокарда.
Внедрение. Основные положения и результаты работы внедрены в практику обследования и лечения больных с острым крупноочаговым инфарктом миокарда в ГКБ №13.
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры Факультетской терапии ПФ РГМУ и городской клинической больницы №13 г. Москвы 21 июня 2000 года.
7 Публикации по теме диссертации опубликовано 4 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, глав (обзора литературы, описание материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 48 отечественных и 156 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована рисунками и таблицами.