Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы отмечаются устойчиво высокие показатели заболеваемости ишемическои болезнью сердца (ИБЗ) и, в том числе, тяжелыми формами стенокардии [Оганов Р.Г. и Др., 1004]. Недостаточная эффективность консервативной терапии заставляет обращаться к .хирургическим методам лечения, среди которых Наиболее апробированным и достаточно эффективным является коронарное шунтирование <КШ). Вопросы отбора больных стенокардией на КШ и противопоказания К оперативному лечению к настоящему времени хорошо изучены [Петровский В.В. и др., 1973; Кириченко А.А., 1986; Керцмаи В.П. и др., 1089; Соловьев P.M. и др., 1989; Segcsser A. U. et в1., 1990]. При этом доказано, что у больаыхс 3-сосудистым поражением коронарных артерий и стенозом ствола левой коронарной артерии выживаемость, а также толерантность к физическим нагрузкам в различные сроки после операции выше, чем у леченных консервативно [Hammermeister К., 1983, ЮШр I. et al., 1985; Rahimtoola 8.U., 1985]. Однако Для определения отдалённого прогноза КШ и своевременной коррекции реабилитационных мероприятий необходимо длительное динамическое изучение клиники послеоперационного периода и» в частности, толерантности к физической нагх узке.
РеваскулЯризация миокарда . без сомнения вызывает изменения показателей сократимости миокарда, однако данные литературы по поводу динамики пропульсивной функции миокарда у вольных, перенесших КШ, противоречивы. Можно полагать, что мониторинг сократительной способности миокарда в покое и при нагрузке (миокар-диального резерва) прозволит дать объективную оценку функции сердечной МЫШЦЫ после хирургического лечения стенокардии.
Большинство отечественных и зарубежных авторов [Кузь-
мишин Л.Е., 1088 ; Виноградов СВ. и др., 1996; RojUe fi. et si., 1886} Goeminne H.M., 1089; Mc Gree HM, at *!., 1098] отмечают достаточно низкий процент возвратившихся к труду после КШ, называя среди причин не столько ограничения соматического плава, сколько недостаточную психическую реабилитацию. В связи с этим на амбулаторном етапе возрастает актуальность динамического наблюдения состояния психики и толерантности к физической нагрувке у больных, перенесших реконструктивную операцию на коронарных сосудах.
Можно предположить, что не только ул-'чшение кровоонабнеения миокарда, во и психический статус оперированных больных оказывает влияние аа их физическую работоспособность, участвует В формировании темодииамических реакций и показателей центральной гемодинамики в покое и при нагрувке. Ь свою очередь, пеихиче-. ское состояние больных, вероятно, в определенной мере зависит от резерва коронарного кровообращения после КШ. Однако вопросы психосоматических соотношений у больных, переаеепшх КШ, остаются неизменными.
Комплексное исследование послеоперационной динамики толерантности к физическим нагрузкам, центральной гемодинамики в покое и при нагрузке и изучение их связи с психическим статусом больных в течение 8-летнегО' амбулаторного наблюдения позволит уточнить отдалевный послеоперационный прогяоз и повысить эффективность реабилитации после КШ.
Цель рлбпты. Провести 3-летннй мониторинг состояния коронарного резерва, центральной гемодинамики и психического статуса больных, перенесших коронарное шун- іровлние, и выявить основные факторы, снижеюлщ'е эффективность их реабилитации.
}
Оснолны* т9лчи иссяедовлн- г:
1. Изучить клиническое состояние болшых стенокардией до и в течение 3-х лет после КШ.
Я. Исследовать психический статус больных стенокардией до и в течение 3-х лет после КШ с учетом результатов операции.
Я. Изучить в динамьке толерантность к физической Нагрузке у больных, перенесших КШ, в зависимости от состояния психики и результатов операции.
-
Оценить, состояние центральной гемодинамики в покое и при физической нагрузке у больных, перенесших КШ, с учетом психического статуса и послеоперационного течения стенокардии в динамике 9-летнего наблюдения.
-
И.учить факторы, снижающие эффективность реабилитации, у больных, перенесших КШ.
ПтрлнйЯ мдедекв. Установлено, что на протяжении 3-летнего исследования у пациентов, не имевших степокардпи после операции КШ, сохранялась высокая толерантность к физической нагрузке, тогда как у Сольньч с резидуальной стенокардией 1-І! функционального класса (ф.к.), значительно повысившись после операции, в последующем постепенно снижалась, оставаясь однако выше исходной до конца наблюдения.
Показано, что у пациентов без стенокардии после операции в течение 3-х лет наблюдения сохраняйся высокий миокярдиальный резерв, а при наличии реяйдуалыюЙ стенокардией 1-Ц ф.к. он достоверно уменьшается к этому сроку. Причем снижение миокардиального резерва у последней категории больных предшествовало уменьшению толерантности к физической нагрузке.
У половины больных стенокардией перед операцией КШ диагностируются нарушения психического статуса, которые чаще прпппля-
ются в виде истерического, ипохондрического, карднофобического, депрессивного синдрома. Эти нарушения сохраняются длительно, и снижают эффективность реабилитационных мероприятий. Напротив, у больных с исходно адекватными психическими реакциями после операции наблюдаются преходящие психоэмоциональные расстройства.
Установлено, что у больных, перенесших КШ, наличие психопатологической симптоматики сопровождается гиперкинвтическим характером сердечной деятельности и приводит к снижению их толерантности к физической нагрузке, У больных с аффективным КШ увеличивается миокардиальный резерв, однако при наличии психопатологической симптоматики пропульснвяая функция миокарда при нагрузке повышается в неадекватной мере.
Практическая значимость. Прсведеике мониторинговых Доследований толерантности к физической нагрузке больных после ре-васкуляризации миокарда позволяет не только оценить коронерный резерв, но и своевременно выявить его изменения, что должно учитываться при проведении реабилитационных мероприятий.
Метод тетранолярной реографии в покое и ври нагрузке достаточ
но информатики при определении состояния центральной гемодина
мики и миокардиалыгаго резерва у вольных, Перенесших реконструк
цию коронарного русла, и может быть применен на амбулаторном этапе
при динамическом наблюдения для оценки эффективности работы мио
карда. . ..
У больных со стойкими психоэмоциональными нарушениями отмечается снижение толерантности к физической нагрузке, гиперкинетический характер сердечной деятельности, что приводит к уменьшению эффективности реабилитации и. требует учета при составлении трудового прогноза.
Внедрение. Методике комплексного обследования психики,
олсрантности к физической иагруг о и центральной гемодинамики в гокое н на высоте нагрузки включена а реабилитационную программу (ольных, перенесших КШ, и ьнсдрена и практическую работу кардиоло-тЬте кого центра г. Твери.
Апробация работы и публикации, Осговные положения диссертации были доложены на научной конференции "Ученые института практическому здравоохранению" (Таерь, 1992), 1-м Конгрессе кардиологов Центральной Азии (Бишкек, 1993), научной конференции молодых ученых России, посвященной 60-летию Академии медицинских на^-к (Мосдпа, 1994), заседаниях Тверского отделения Всероссийского научного общества терапевтов (Тверь, 1995).
По материалам диссертации опубликовано 8 работ. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах; состоит из введения, 7 глав, зыводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 128 работ отечественных и 80 зарубежных авторов; содержит 20 таблиц и 4 рисунка.