Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования
2.1 Общая характеристика больных .42
2.2 Методы исследования 43
Глава 3. Результаты собственных исследований 59
3.1 Жалобы пациента и анамнез заболевания 63
3.2. Исследование глазодвигательной функции 89
3.3. Исследование статокоординаторной и статокинетической функций 106
Заключение 120
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 142
- Методы исследования
- Жалобы пациента и анамнез заболевания
- Исследование глазодвигательной функции
- Исследование статокоординаторной и статокинетической функций
Введение к работе
Актуальность темы
Вестибулярный анализатор является одной из важнейших составляющих системы координации и равновесия человека (Благовещенская Н.С., 1990г., Крюков А.И., 2007г., Brandt T., 2000г.). Повреждение вестибулярного анализатора на любом уровне, независимо от причины, проявляется характерным симптомокомплексом, который включает головокружение, глазодвигательные нарушения, вестибулярную атаксию и вегетативные расстройства (Благовещенская Н.С., 1990, Брандт Т., 2009г., Крюков А.И., 2013г., Huh Y.E., 2013г.). По данным литературы, доля пациентов с головокружением на приеме у ЛОР-врача составляет 10%, у врача общей практики - 5%, а у невролога – около 10-20% (Neuhauser H.K., 2005г., 2009г.). На амбулаторном приеме головокружение входит в тройку самых частых жалоб, предъявляемых пациентом врачу общего профиля, а среди экстренных консультаций - встречается у 2,4-2,6% пациентов, и эта цифра постоянно растет (Kroenke K., 1989г., Kerber K.A., 2008г.).
Первоочередной задачей специалиста, обследующего пациента с вестибулярной симптоматикой, является определение уровня поражения вестибулярного анализатора, так как от локализации и характера патологического процесса напрямую зависит у врача какой специальности должен лечиться и наблюдаться больной, а также прогноз заболевания (Пальчун В.Т., 2008г., Косивцова О.В., 2012г., Huh Y.E., 2013г., Strupp M., 2013г.). Несмотря на развитие в последние десятилетия методов нейровизуализации и появление высокоточных приборов, позволяющих объективно оценить функцию вестибулярной системы, в основе обследования пациента с вестибулярными нарушениями по-прежнему лежит тщательный анализ жалоб больного, анамнеза заболевания и результатов клинического исследования, для которого в настоящее время существует большое количество разнообразных тестов, направленных на оценку
4 глазодвигательной, статокоординаторной и статокинетической функций организма (Благовещенская Н.С., 1990, Бронштейн А., 2010г., Strupp M., 2013г.). Однако все эти тесты не стандартизированы, а проведение их полного набора каждому пациенту, наряду с использованием сложного диагностического оборудования, вызывает значительные неоправданные финансовые и временные затраты (Лучихин Л.А., 2006г., Мацнев Э.И., 2007г., Парфенов В.А., 2010г., Бронштейн А., 2010). В результате, отсутствие стандартного диагностического алгоритма ведет к тому, что пациенты с вестибулярной симптоматикой часто не получают надлежащей помощи, а без адекватного лечения наличие вестибулярных симптомов приводит к физическим и психосоциальным ограничениям, а в ряде случаев и к инвалидизации больного, затрагивая даже лиц молодого трудоспособного возраста (von Brevern M., 2007г., Kerber K.A., 2010г., Kerrigan M.A., 2013г.). Таким образом, диагностика пациентов с вестибулярными нарушениями остается актуальным вопросом, требующим поиска новых решений.
В связи с вышеизложенным целью нашего исследования было
повышение эффективности лечения пациентов с вестибулярными
расстройствами на основе разработки алгоритма скрининговой диагностики уровня поражения вестибулярного анализатора.
В соответствии с целью исследования были сформулированы следующие задачи:
-
Провести тщательный анализ жалоб и анамнеза заболевания у пациентов с различными вестибулярными нарушениями и на основании этого оценить диагностическую значимость подробной беседы с пациентом.
-
Провести комплексное обследование пациентов с поражением вестибулярного анализатора периферического или центрального генеза, включающее рутинные клинические тесты, не требующие использования сложного диагностического оборудования, а так же объективные методы исследования (видеонистагмографию, электрокохлеографию и другие), подтверждающие диагноз пациента.
-
Сравнить результаты, полученные при рутинном клиническом обследовании пациентов, с данными комплекса инструментальных тестов, позволяющих подтвердить диагноз и оценить диагностическую значимость рутинных клинических тестов, рассчитав их чувствительность, специфичность, отношение правдоподобия положительного и отрицательного результатов, прогностическую значимость положительного и отрицательного результатов.
-
На основании полученных результатов разработать скрининговый алгоритм обследования пациентов с вестибулярными нарушениями различного генеза и с различным уровнем поражения вестибулярного анализатора, определить оптимальный набор рутинных клинических тестов для скрининговой диагностики уровня поражения вестибулярного анализатора (периферический или центральный).
Научная новизна работы
Впервые разработан отоневрологический опросник для пациентов с
вестибулярной симптоматикой и проведена оценка диагностической
значимости тщательного сбора жалоб больного и анамнеза заболевания, на
основании которых сформулированы критерии, характерные для
вестибулярных расстройств различной этиологии.
Впервые рассчитаны показатели диагностической значимости в плане определения уровня и характера поражения вестибулярного анализатора рутинных методов исследования (глазодвигательных, статокоординаторных и статокинетических тестов) у пациентов с различными вестибулярными нарушениями.
Впервые разработан алгоритм скрининговой диагностики уровня поражения вестибулярного анализатора.
Практическая значимость работы
Разработанный алгоритм скрининговой диагностики уровня поражения вестибулярного анализатора может быть использованы в практической
6 деятельности врачей различных специальностей (оториноларингологов, неврологов, терапевтов, психиатров и др.) поликлиник и стационаров для обследования пациентов с различными вестибулярными нарушениями. Значительный экономический эффект состоит в сокращении временных и финансовых затрат на опрос и обследование пациентов с вестибулярными нарушениями, в ограничении нецелесообразного использования сложного и дорогостоящего диагностического оборудования, а также в способствовании оказанию своевременной и адекватной медицинской помощи данной категории пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования внедрены в практическую работу амбулаторных и стационарных отделений оториноларингологии, неврологии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, оториноларингологического отделения НИКИ оториноларингологии им. Л.И. Свержевского. Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей ФПК кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XII и XIII
Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в
оториноларингологии» (Москва, 2013, 2014гг.), на 62-ой научно-
практической конференции «Молодые ученые российской
оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2015г).
Апробация диссертации состоялась 16 июня 2015 года на совместной
научно-практической конференции сотрудников кафедры
оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ, научно-исследовательской лаборатории «Патологии ЛОР-органов», ЛОР-отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ; протокол заседания №10.
Публикации материалов исследования
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Методы исследования
Всем пациентам и добровольцам контрольной группы было проведено общеклиническое исследование крови, мочи, биохимия крови, рентгенография грудной клетки, электрокардиография, осмотр ЛОР-органов, комплексное вестибулологическое обследование, включавшее рутинные и инструментальные методы исследования вестибулярного анализатора, комплексное аудиологическое обследование, включавшееся тональную пороговую аудиометрию, импедансометрию, электрокохлеографию и дегидратационные пробы. Все пациенты были консультированы неврологом, окулистом и терапевтом, по показаниям проводили КТ и МРТ височных костей и головного мозга, рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, экстракраниальную и транскраниальную ультразвуковую допплерографию магистральных сосудов головы, дуплексное сканирование сосудов головного мозга.
Сбор жалоб больного и анамнеза заболевания
При опросе больных подробно выясняли: давность возникновения вестибулярной симптоматики, тип (системное или несистемное) и характер (постоянное или приступообразное) головокружения, частоту возникновения и длительность приступов, провоцирующие факторы и факторы, приносящие облегчение, сопутствующие симптомы, такие как снижение слуха, заложенность, шум в ушах или ухе, тошнота, рвота, головная боль и другие. Кроме того, учитывалась выраженность вегетативных проявлений, наличие вредных привычек, профессиональных вредностей, особенности образа жизни, семейное положение, прием и переносимость лекарственных препаратов.
Осмотр ЛОР-органов проводили по общепринятой классической методике.
Отоневрологический осмотр проводили по методике Н.С. Благовещенской [4]: исследовали чувствительность кожи лица, слизистой оболочки обеих половин носа, корнеальный рефлекс, обоняние и вкусовая чувствительность. Определение нарушения вкусовой чувствительности проводили методом электрогустометрии при помощи отечественного прибора «ЭОМ-3» [5]. Обоняние исследовали с помощью набора 3-х пахучих веществ: хозяйственного мыла, розовой воды и дегтя. Для каждой половины носа обонятельную функцию определяли отдельно.
Всем пациентам и лицам контрольной группы было проведено комплексное вестибулологическое исследование, включавшее как рутинные тесты, так и тестовые процедуры с использованием сложного диагностического оборудования, позволяющие установить диагноз.
Рутинные методы исследования вестибулярной функции
Для диагностики состояния вестибулярного анализатора мы использовали различные рутинные тесты, позволяющие оценить состояние глазодвигательной, статокинетической и статокоординаторной функций организма. Применяли следующие глазодвигательные пробы: выявление явного и скрытого спонтанного нистагма, исследование вестибуло-окулярного рефлекса (ВОР), зрительных саккад, плавного слежения, оптокинетического нистагма (ОКН), подавления ВОР, тест встряхивания головы (ТВГ), пробу Вальсальвы, маневры Дикса-Холлпайка и МакКлюра-Панини (roll-тест), тест субъективной зрительной вертикали (СЗВ).
В качестве статокоординаторных и статокинетических тестов использовали: пальце-пальцевую, пальце-носовую пробы, пробу Барре-Фишера, простую и усложненную пробы Ромберга, фланговую ходьбу и ходьбу по прямой, тест на диадохокинез, а также маршевую пробу.
Глазодвигательные пробы
Для выявления явного спонтанного нистагма мы использовали неподвижный предмет (шпатель) с контрастной меткой для удобства фиксации взора. Предмет располагали прямо перед глазами пациента на расстоянии 30 см, после чего его смещали в стороны: вправо, влево на 30 40, вверх и вниз на 10-20, после каждого отведения возвращая взор в центральное положение (0). Отведение предмета более, чем на указанные величины, мы не использовали во избежание перенапряжения глазодвигательных мышц. СН оценивали по направлению, степени интенсивности (I, II и III степень) и ритмичности. Кроме того, при этом оценивали содружественность и объем движений глазных яблок. Скрытый спонтанный нистагм мы исследовали в очках Френзеля (+20 диоптрий) и в маске видеонистагмографии (ВНГ) в тех же положениях взора, что и явный.
Плавное слежение исследовали с помощью того же предмета с контрастной меткой, который располагали на расстоянии 50 см от глаз пациента и совершали плавные синусоидальные движения влево-вправо или вверх-вниз с частотой 0,5-1Гц. Смещение от срединной линии по горизонтали не превышало 30, по вертикали - 20. Пациенту при этом давали указания точно следить глазами за предметом, не двигая головой. Оценивали плавность движений глаз, наличие отставания глаз от предмета, появление корригирующих саккад в ту или иную сторону [6,7,59,77].
При исследовании функции подавления ВОР, пациента просили смотреть непрерывно на сведенные большие пальцы вытянутых вперед рук во время поворотов головы и туловища в стороны. При этом оценивали плавность движений глазных яблок (сохранение фиксации на предмете), наличие корригирующих саккад [6,7,77].
Для оценки зрительных саккад использовали два неподвижных предмета с отметками разного цвета, находившихся на расстоянии 50-60 см от глаз пациента и смещенных на 30 от срединной линии в разные стороны (вправо-влево или вверх-вниз). Испытуемому предлагали быстро переводить взор с одного предмета на другой по команде врача, не двигая головой. При выполнении этого теста оценивали точность, содружественность и скорость движения глазных яблок. Одна небольшая коррекционная саккада считалась вариантом нормы [6,7,16,59,77].
Для выявления оптокинетического нистагма использовали специальный оптокинетический барабан, содержащий высоко контрастные полосы (черные на белом фоне), движущиеся по горизонтали или вертикали, пересекая зрительное поле. Частота движения полос составляла 0,5-1 Гц во всех направлениях, по 30 секунд в каждом. При этом оценивали движения глаз и их симметричность. Направление ОКН определяли по быстрой фазе возникающего нистагма [4,6,59,97].
Исследование горизонтального вестибуло-окулярного рефлекса осуществляли с помощью теста поворота головы (проба Хальмаги-Кертойза) [71]. Пациенту предлагали зафиксировать взор на неподвижном предмете (например, на носу исследователя), при этом исследователь совершал повороты головы пациента резко (с ускорением 2000-4000/с) вправо и, после возвращения в срединное положение, влево, примерно, на 10-20от средней линии [6,7,31,42,123]. Оценивали наличие корригирующих саккад в ту или иную сторону. Отсутствие саккад трактовали как отрицательный (нормальный) результат [6,7,31,42,123].
Помимо этого, для исследования горизонтального ВОР использовали тест динамической остроты зрения. С помощью таблицы Сивцева определяли остроту зрения пациента в покое и во время непрерывных поворотов головой с частотой 2 Гц влево-вправо. Рассчитывали степень ухудшения зрения при движении головой по количеству «потерянных» строк в таблице. Потеря 1-2 строк расценивали как отрицательный (нормальный) результат, потеря трех и более строк – как положительный результат, то есть свидетельствующий о нарушении ВОР [7,16,77].
При выполнении теста встряхивания головы исследователь совершал пациенту 20 энергичных поворотов головы из стороны в сторону вокруг вертикальной оси с частотой 2 Гц не более чем на 30 в каждую сторону, после чего резко останавливал. После остановки оценивали возникновение или усиление нистагма, его направление и длительность. Отсутствие нистагма расценивали как отрицательный результат (норма или одинаковое снижение функции с обеих сторон), появление же или выраженное усиление нистагма трактовали как положительный результат, свидетельствующий о наличии латентной асимметрии вестибулярных структур [6,31,54,68,77,85].
Для выполнения пробы Вальсальвы испытуемого просили сделать глубокий вдох, закрыть нос и рот и пытаться сделать энергичный выдох, то есть натуживаться, как бы продувать уши в течение 10с [6,20,53]. При этом оценивали реакцию на пробу: появление нистагма и/или головокружения трактовали как положительный результат, свидетельствующий, согласно данным литературы, о наличии перилимфатической фистулы или синдроме дегисценции переднего ПК [6,31,93,120].
Жалобы пациента и анамнез заболевания
Тщательный сбор жалоб больного и анамнеза заболевания составляет основу диагностики патологических состояний, проявляющихся головокружением [15,16,19,29,36,73,93,118]. Так, по мнению Hoffman R.M. et al. и Strupp M. et al. подробное изучение жалоб и истории заболевания в 90% случаев позволяет провести дифференцировку центрального и периферического поражения вестибулярного анализатора, а в 75% случаев -установить причину головокружения [73,118].
Собирая анамнестические данные для нашего исследования, уточняли тип, характер и продолжительность головокружения, частоту возникновения приступов, наличие провоцирующих факторов и сопутствующих симптомов [15,19,29,93,118]. Помимо этого, выясняли наличие в анамнезе заболеваний среднего уха, травм головы или шеи, патологии нижних или верхних конечностей, узнавали, пользуется ли пациент очками, какова его острота зрения, принимает ли он лекарственные препараты и какие, употребляет ли спиртное, наркотические средства [19,29].
На основании данных литературы, а так же результатов собственного исследования мы разработали опросник для пациентов с вестибулярными нарушениями. За основу взяли «Otoneurology questionnaire», Chicago Dizziness and Hearing, Chicago, Illinois, созданный для сбора жалоб и анамнеза у пациентов с проблемами головокружения, расстройствами равновесия и нарушениями слуха, который перевели и адаптировали для удобства использования среди российского контингента больных.
Тщательный сбор анамнеза заболевания и жалоб у больных с вестибулярными расстройствами имеет огромное значение для постановки диагноза, но при этом отнимает достаточно много времени у врача в силу большого количества факторов, влияющих на трактовку, и частой неспособности пациента верно оценить важность тех или иных факторов, что приводит к их упущению во время беседы с врачом. Пациент может заполнять этот опросник самостоятельно, без контроля со стороны специалиста, например, дома или непосредственно перед приемом врача. Таким образом, наличие подобного опросника значительно сократило бы временные затраты и облегчило не всегда простую задачу сбора жалоб и анамнеза, так как в нем перечислены основные моменты, на которые необходимо обратить внимание. Данный опросник подходит для использования как в стационаре, так и на амбулаторном приеме, врачами различных специальностей, встречающих в повседневной практике пациентов с вестибулярной симптоматикой: оториноларингологами, неврологами, терапевтами, окулистами, психиатрами и др. Опросник приведен в конце главы 3.1.
В отечественной литературе принято разделять головокружение на системное и несистемное [4,15,27,29,31,36]. В зарубежной же выделяют четыре типа, один из которых является системным, а три других -вариантами несистемного [8,11,12,36,48,77,80,93]. В нашем исследовании для более полного анализа типа головокружения ощущения пациента разделили на пять групп:
Тип 1 - Системное головокружение (истинное, вестибулярное) -ощущение мнимого вращения/движения предметов вокруг пациента или самого пациента в пространстве, чувство проваливания, линейного смещения [15,31,36,48,77,93].
Тип 2 - Нечеткость, расплывчатость зрения при поворотах головы (нарушение ВОР)
Тип 3 - Нарушение равновесия, координации, шаткость при ходьбе
Тип 4 - Чувство неуверенности, неясности сознания, слабости
Тип 5 - Чувство приближающейся потери сознания
Количественное распределение 5 выделенных типов головокружения в процентном соотношении у обследованных больных представлено в таблице 3.1.1.
Как видно из таблицы 3.1.1, среди пациентов 1-й группы 107 человек (90,68%) предъявляли жалобы на головокружение 1-го типа, и лишь 11 человек (9,32%) с двусторонней вестибулопатией беспокоило головокружение 4-го типа. Помимо этого, 38 пациентов (32,2%) кроме головокружения 1-го типа ощущали головокружение 2-го типа, что было связано с нарушением ВОР; а так же 3-го типа (57 больных, 48,3%). Среди пациентов 2-й группы головокружение имело различные проявления за исключением типа 2, так как в этой группе нарушений ВОР не выявляли. Чаще всего пациенты 2-й группы предъявляли жалобы на головокружение 3-го и 4-го типов: 48 случаев (92,31%) и 33 случая (63,46%) соответственно. 1-й же тип головокружения беспокоил всего 19 больных (36,54%), в основном при одностороннем очаговом поражении мозжечка и рассеянном склерозе.
Таким образом, для периферического поражения вестибулярного анализатора наиболее характерно системное головокружение, за исключением случаев двусторонней вестибулопатии, когда больного беспокоит чувство неясности, неустойчивости, шаткости при ходьбе за счет двустороннего симметричного снижения функции лабиринтов. Кроме того, для вестибулопатии периферического генеза характерно нарушение зрения (нечеткость, расплывчатость картинки) при поворотах головы, что связано с нарушением ВОР. При центральной же патологии чаще встречается нарушения равновесия, координации, походки и ощущение неустойчивости, неясности в голове, слабости.
Длительность и характер головокружения (постоянное или приступообразное) также помогают сузить круг наиболее вероятных патологий. Количественное распределение частоты встречаемости тех или иных временных характеристик головокружения (характер и длительность) среди обследованных пациентов представлено в таблицах 3.1.2 и 3.1.3.
Как следует из таблицы 3.1.2, в нашем исследовании среди пациентов 1-й группы в 69 случаях (58,47%) наблюдался приступообразный характер головокружений, в остальных 48 случаях (41,53%) головокружение было постоянным. Во 2-й группе в большинстве случаев головокружение имело постоянный характер (40 больных, 76,92%).
Постоянное головокружение в 1-й группе, как правило, встречалось при вестибулярном нейроните, лабиринтите, при переломе височной кости. Приступы же головокружения были характерны для следующих нозологий: болезнь Меньера, ДППГ и большинство случаев (71,43%, n=10) перилимфатической фистулы. Среди пациентов с двусторонней вестибулопатией чаще головокружение 3-го и 4-го типов беспокоило постоянно (87,5%, n=14), усиливаясь при закрытых глазах или во время ходьбы по неровной поверхности. Головокружение же 1-го типа у пациентов этой подгруппы, как правило, не возникало.
Из таблицы 3.2.3 видно, что длительность головокружения варьировала в зависимости от заболевания и индивидуальных особенностей пациента. В 1-й группе практически с одинаковой частотой встречались постоянные головокружения, длящиеся более суток (47 больных, 39,83%) и приступы головокружения, длящиеся несколько секунд (32 больных, 27,12%) или несколько часов (28 больных, 23,73%). Для 2-й группы наиболее характерными были головокружения, длящиеся более суток (40 пациентов, 76,92%).
Длительность головокружения у больных 1-й группы напрямую зависела от нозологической формы. Так, при болезни Меньера приступ головокружения в 83,33% (n=20) случаев длился несколько часов. При вестибулярном нейроните в 66,67% случаев (12 больных) головокружение было постоянным и длилось несколько дней. Течение заболевания при перилимфатической фистуле определялось ее происхождением: так, при постепенном развитии у лиц с хроническим гнойным средним отитом симптоматика проявлялась приступами головокружения, длящимися от нескольких секунд до нескольких минут, что составило 71,43% случаев (10 больных). В других же 28,57% случаев (4 больных) при формировании фистулы в результате травматического воздействия головокружение было постоянным и длилось до нескольких дней. Для ДППГ более характерны были короткие приступы, обычно, не более минуты (87,88% случаев, 29 пациентов). Постоянное головокружение, возникающее при других патологиях периферического генеза, будь то лабиринтит, поперечный перелом пирамиды височной кости или состояние после лазеродеструкции лабиринта, длилось, как правило, несколько дней.
Среди пациентов 2-й группы постоянное головокружение было обусловлено ОНМК в ВБС, очаговым поражением мозжечка или рассеянным склерозом (76,92% случаев, 40 больных) и длилось несколько дней, а приступообразное, как правило, было связано с ТИА в ВБС или рассеянным склерозом, при этом длительность приступа не превышала часа.
Исследование глазодвигательной функции
Показатели диагностической значимости (чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного и отрицательного результатов, а так же отношение правдоподобия положительного и отрицательного результатов) для всех глазодвигательных проб представлены в таблице 3.2.7.
Спонтанный нистагм
При обследовании пациентов и здоровых добровольцев спонтанный нистагм оценивали в каждой группе, а так же отдельно были выделены пациенты из 1-й группы с клинически значимой лабиринтной асимметрией. Различные количественные характеристики выявляемого спонтанного нистагма среди пациентов и здоровых добровольцев представлены в таблице 3.2.1.
Как видно из таблицы 3.2.1, в нашем исследовании явный спонтанный нистагм наблюдали всего у 30,0% пациентов обеих групп (51 человек). Скрытый спонтанный нистагм в очках Френзеля выявили в 40,0% случаях (68 больных), а в маске ВНГ – в 65,88% случаях (112 больных). В 1-й группе явный спонтанный нистагм встречали в 37,29% случаев (44 пациента), во 2-й – в 21,15% случаев (11 пациентов); скрытый спонтанный нистагм в очках Френзеля в 1-й группе выявили в 46,61% случаев (55 больных), во 2-й – в 25,0% случаев (13 больных); скрытый же спонтанный нистагм в маске ВНГ обнаружили в 1-й группе в 72,88% случаев (86 больных), а во 2-й – в 50,0% случаев (26 больных), причем у 22 из них (84,62%) нистагм был центрального происхождения. Центральным считали нистагм горизонтальный двусторонний, вертикальный, диагональный или горизонтальный не постоянный: то появляющийся, то исчезающий в покое при взгляде в одну сторону.
Отдельно нужно отметить пациентов 1-й группы с клинически значимой лабиринтной асимметрий (Группа 1 с UW – unilateral weakness), так как среди них спонтанный нистагм выявляли наиболее часто: явный - у 53,62% пациентов (37 человек), скрытый в очках Френзеля - у 65,22% (45 человек), скрытый в маске ВНГ – у 88,41% пациентов (61 человек). Как правило, нистагм был направлен в сторону, противоположную относительно угнетенному лабиринту, однако в 14,75% (9 больных) направление скрытого спонтанного нистагма в маске ВНГ совпадало со стороной угнетения. В основном такой вариант встречался среди пациентов с болезнью Меньера, у которых состояние раздражения пораженного лабиринта сменяется состоянием угнетения в зависимости от фазы приступа. Кроме того, в межприступном периоде, согласно данным литературы, нистагм так же может менять свое направление, что объясняется процессами центральной компенсации [59,97,100].
В группе здоровых добровольцев зафиксировали два случая явного горизонтального спонтанного нистагма (3,13%), 4 случая скрытого спонтанного нистагма в очках Френзеля (6,25%) и 23 случая спонтанного нистагма в маске ВНГ (35,94%): 8 - двусторонний горизонтальный (12,5%), 9 - односторонний горизонтальный I степени (14,06%), 2 - вертикальный вниз (3,13%) и 4 - саккадические осцилляции (6,25%). Нужно отметить, что во всех случаях в контрольной группе спонтанный нистагм в маске ВНГ горизонтальный имел среднюю скорость медленной фазы не более 2,8 /с, а вертикальный - не более 4,9 /с.
При расчете показателей диагностической значимости различных методов исследования спонтанного нистагма истинно положительным результатом считалось выявление спонтанного нистагма, направленного в сторону более активного лабиринта, у пациентов первой группы с клинически значимой лабиринтной асимметрией, согласно данным калорической пробы. Истинно отрицательным считалось отсутствие спонтанного нистагма у лиц контрольной группой. Ложным результатом для этой и всех последующих проб считалось отсутствие истинного (положительного или отрицательного) у представителей соответствующей группы.
Вестибуло-окулярный рефлекс
При оценке ВОР сравнивали тесты поворота головы и динамической остроты зрения среди пациентов с одно- или двусторонним угнетением функции лабиринта, имевшим место у пациентов 1-й группы с такими патологиями, как болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, двусторонняя вестибулопатия, перилимфатическая фистула, лабиринтит, поперечный перелом пирамиды височной кости и состояние после лазеродеструкции лабиринта. Частота встречаемости положительного результата тестов поворота головы и ДОЗ представлена в таблице 3.2.2.
Как следует из таблицы, в 1-й группе тест поворота головы выявил нарушение ВОР у 62 больных (72,94%), тест ДОЗ – у 67 больных (78,82%); во 2-й группе тест поворота головы не был положительным ни в одном случае, а тест ДОЗ – у 4 человек (7,69%). Согласно полученным результатам, при нарушении ДОЗ, тест поворота головы в некоторых случаях остается отрицательным (5,88% пациентов 1-й группы с угнетением функции лабиринта, n=5). Это может быть объяснено тем, что в результате развития процессов центральной компенсации нарушения ВОР компенсируются и не могут быть выявлены без помощи специального оборудования. При этом, в случаях, когда тест поворота головы был положительным, ДОЗ так же была нарушена у 100% пациентов. Кроме того, следует сказать, что в нашем исследовании тест поворота головы был нарушен только среди пациентов 1-й группы, в то время как потерю более трех строк при тесте ДОЗ наблюдали и у 4 пациентов 2-й группы, что, вероятно, связано с выраженным снижением зрения или трудностью сосредоточиться. В контрольной группе нарушений ВОР зафиксировано не было ни в одном случае при выполнении обоих тестов. Отдельно необходимо отметить, что у пациентов с болезнью Меньера нарушения ВОР выявляли крайне редко, менее чем в половине случаев, причем все они пришлись на период не более пяти дней после перенесенного приступа.
При оценке показателей диагностической значимости тестов поворота головы и ДОЗ истинно положительным результатом считалось выявление нарушения ВОР среди пациентов 1-й группы с двусторонней гипорефлексией или клинически значимой лабиринтной асимметрией. Истинно отрицательным результатом считалось отсутствие признаков нарушения ВОР среди здоровых добровольцев и пациентов с центральной патологией (всего 96 человек).
Провокационные пробы в очках Френзеля
С целью выявления латентной вестибулярной асимметрии проводили тест встряхивания головы (ТВГ), считая его положительным, если после совершения движений головой пациента появлялся нистагм, отсутствующий при исследовании спонтанного нистагма, или усиливался нистагм при взгляде прямо. Результаты проведения ТВГ у пациентов 1-й группы с клинически значимой лабиринтной асимметрией и спонтанным нистагмом не более II степени в очках Френзеля представлены в таблице 3.2.3.
В нашем исследовании в 1-й группе ТВГ был положительным у 30 пациентов (25,42%), а во 2-й группе - у 15 пациентов (28,85%). Согласно полученным результатам, среди больных 1-й группы с клинически значимой лабиринтной асимметрией в результате ТВГ нистагм возникал в 55,07% случаев (n=38) при отсутствии явного спонтанного нистагма и в 37,68% случаев (n=26) - при отсутствии скрытого спонтанного нистагма в очках Френзеля. Во 2-й группе нистагм в результате ТВГ возникал при таких заболеваниях, как рассеянный склероз, ОНМК или новообразование в области мозжечка.
Что касается направления нистагма, полученного в результате ТВГ у пациентов с клинически значимой лабиринтной асимметрией, то, как и в случае спонтанного нистагма, у 9 больных (13,04%) оно совпадало со стороной угнетения, также в основном при болезни Меньера. Следует отметить, что у всех пациентов с ДППГ, вошедших в исследование, этот тест был отрицательным, что расходится с данными некоторых исследователей [50,95].
При расчете показателей диагностической значимости ТВГ истинно положительным результатом считали появление или усиление нистагма в сторону более активного лабиринта после проведения пробы у пациентов 1-й группы с клинически значимой лабиринтной асимметрией, у которых спонтанный нистагм в очках Френзеля был 1 или 2 степени, так как при третьей степени выявление усиления нистагма невооруженным взглядом является затруднительным. Истинно отрицательным результатом считали отрицательный ТВГ у лиц контрольной группой.
Исследование статокоординаторной и статокинетической функций
Показатели диагностической значимости всех статоккординаторных и статокинетических тестов представлены в таблицах 3.3.5 и 3.3.6.
Указательные пробы
В нашем исследовании в качестве указательных тестов использовали пробу Барре-Фишера, пальце-пальцевую и пальце-носовую пробы. Частота встречаемости отклонений рук при проведении этих проб в сторону угнетения у пациентов 1-й группы с клинически значимой лабиринтной асимметрией представлена в таблице 3.3.1.
При проведении пробы Барре-Фишера нарушения выявили у пациентов 1-й группы в 41,53% случаев (n=49), у пациентов 2-й группы - в 90,38% случаев (n=47) и у здоровых добровольцев - в 35,94% случаев (n=23). Пальце-пальцевая проба была нарушена у 50,85% пациентов (n=60) 1-й группы, у 65,38% (n=34) - 2-й группы и у 12,5% представителей контрольной группы (n=8). Пальце-носовую пробу в большинстве случаев все обследованные выполняли без промахиваний, так например, во 2-й группе нарушения обнаружили всего у 9 пациентов (17,31%), а в 1-й группе - у 7 пациентов (5,93%), в контрольной же группе не зафиксировали ни одного случая.
Как видно из таблицы 3.3.1, среди пациентов 1-й группы с клинически значимой лабиринтной асимметрией гармоничное отклонение или промахивание обеих рук в сторону наблюдали всего в 62,32% случаев (n=43) при пробе Барре-Фишера и в 57,97% случаев (n=40) при пальце-пальцевой пробе; при этом в сторону относительного угнетения руки смещались у 53,62% пациентов (n=37) при пробе Барре-Фишера и у 52,17% (n=36) - при пальце-пальцевой. Остальные случаи, когда отклонение или промахивание обеих рук было направлено в сторону более активного лабиринта, составили пациенты с болезнью Меньера. Именно поэтому, учитывая специфическое течение болезни Меньера и синусоидально протекающие процессы центральной вестибулярной компенсации, отдельно были рассчитаны показатели для всех проб, исключив пациентов этой подгруппы. Кроме того, нужно отметить, что у больных этой подгруппы более чувствительной при определении стороны поражения оказалась проба Барре-Фишера: гармоничное отклонение обеих рук в сторону относительного угнетения было получено у 10 пациентов (41,67%) при выполнении пробы Барре-Фишера и лишь у 6 пациентов (25,0%) при выполнении пальце-пальцевой пробы.
Отдельно нужно сказать о пациентах, страдающих ДППГ или двусторонней вестибулопатией - в этих подгруппах значимые отклонения рук или промахивания, как правило, не наблюдались.
Направление рук при выполнении указательных проб во 2-й группе имело различный характер: чаще всего наблюдали расхождение рук в стороны, реже – отклонение или промахивание вниз одной или обеих рук, еще реже – отклонение одной или обеих рук в сторону очага поражения. Среди здоровых добровольцев различные отклонения при выполнении пальце-пальцевой пробы наблюдали в 12,5% случаев, а при пробе Барре-Фишера – в 35,94% случаев, в то время как пальце-носовую пробу все выполняли без промахивания.
При оценке диагностической значимости истинно положительным результатом для указательных проб считали отклонение или промахивание обеих рук в сторону угнетения среди пациентов 1-й группы с клинически значимой лабиринтной асимметрией. Истинно отрицательным результатом считали правильное выполнение этой пробы лицами контрольной группы.
Статокинетические пробы
Для оценки статического и динамического равновесия использовали пробы Ромберга, простую и усложненную, а так же ходьбу по прямой с закрытыми глазами. Частота встречаемости положительного результата этих проб среди пациентов 1-й группы с клинически значимой лабиринтной асимметрией представлена в таблице 3.3.2.
Простая проба Ромберга была нарушена у 29,66% пациентов 1-й группы (n=35), у 28,85% - 2-й группы (n=15) и ни у одного здорового добровольца. Усложненную пробу Ромберга не смогли выполнить 64,41% больных 1-й группы (n=76), 78,85% больных 2-й группы (n=41) и 28,12% лиц контрольной группы (n=18). При подкреплении проб Ромберга поворотом головы на 90 в
1-й группе направление падения изменилось у 31 из 35 пациентов (88,57%) в простой позе и у 69 из 76 пациентов (90,79%) - в усложненной позе; во 2-й группе изменение направления отклонения произошло у 1 из 15 больных (6,67%) в простой позе и у 3 из 41 больного (7,32%) - в сенсибилизированной позе Ромберга. Ходьба по прямой с закрытыми глазами выявила нарушения в 36,44% случаев (n=43) в 1-й группе, в 67,31% случаев (n=35) - во 2-й группе и ни в одном случае в контрольной.
Как следует из таблицы 3.3.2, среди пациентов 1-й группы с клинически значимой асимметрией по лабиринту нарушения при выполнении простой пробы Ромберга наблюдали у 44,93% пациентов (n=31): у 14,49% пациентов (n=10) это было отклонение в сторону угнетенного лабиринта, у 1,45% (n=1) - в сторону более активного лабиринта, а у 28,99% (n=20) - покачивания в разные стороны. Усложненная проба Ромберга среди этих пациентов была нарушена в 85,51% случаев (n=59): отклонение в сторону угнетения наблюдали в 52,17% случаев (n=36), в противоположную сторону – в 11,59% случаев (n=8), а в остальных 21,74% случаев (n=15) выявили покачивания, отклонение или падение в обе стороны. Важно отметить, что все случаи, когда отклонение туловища больного было направлено в сторону, противоположную угнетенному лабиринту, составили пациенты с болезнью Меньера в межприступном период, когда активны процессы центральной вестибулярной компенсации.
Во 2-й группе в основном выявляли покачивания, отклонения или падения в разные стороны, назад или вперед. Отклонение тела в одну сторону, как правило, наблюдали у пациентов с очаговым поражением мозжечка после перенесенного ОНМК. Во время ходьбы по прямой так же обычно выявляли шаткость, осторожную походку, широко расставленные ноги и только в редких случаях – смещение траектории движения в какую-либо сторону.
Отдельно нужно отметить пациентов 1-й группы с двусторонней вестибулопатией – при выполнении вышеперечисленных проб чаще всего наблюдали падение, покачивание в стороны или отклонение вперед, назад, причем, как правило, это проявлялось или значительно усиливалось после того, как пациент закрывал глаза. У больных ДППГ практически во всех случаях эти статокинетические тесты нарушены не были.
Таким образом, нарушения при выполнении простой и усложненной проб Ромберга, а так же ходьбы по прямой с закрытыми глазами, могут наблюдаться практически у всех пациентов с вестибулярными нарушениями, за исключением ДППГ. Однако у пациентов с клинически значимой лабиринтной асимметрией и при очаговом поражении мозжечка чаще имеются отклонения туловища в определенную сторону (в сторону угнетенного лабиринта или в сторону очага поражения мозжечка), а в остальных случаях встречаются различные покачивания и отклонения вне зависимости от стороны поражения. Кроме того, при усилении проб Ромберга поворотом головы на 90 при периферическом поражении вестибулярного анализатора направление отклонения, как правило, меняется, а при центральной патологии - остается прежним.
При расчете показателей диагностической значимости истинно положительным результатом для статокинетических проб считали отклонение или падение пациента в сторону угнетения среди пациентов 1-й группы с клинически значимой лабиринтной асимметрией. Истинно отрицательным результатом считали устойчивость в позах Ромберга в течение 30 секунд или отсутствие смещения при ходьбе по прямой лицами контрольной группы. Кроме того, отдельно были рассчитаны показатели этих проб, исключив пациентов с болезнью Меньера.