Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Суточное мониторирование артериального давления и его место в оценке рисков сердечно-сосудистых осложнений 12
1.2. Флюктуации внутриглазного давления у больных глаукомой 17
1.3. Традиционные и современные методы оценки суточных колебаний офталь-мотонуса 19
1.4. Взаимосвязь циркадных изменений уровней артериального и внутриглазного давления 22
1.5. Влияние колебаний артериального давления на течение первичной открыто-угольной глаукомы 25
1.6. Перфузионное давление и его изменение в зависимости от уровня артериального давления 29
Глава 2. Методология и методы исследования 34
2.1. Методология исследования 34
2.2. Дизайн исследования и характеристика клинического материала 35
2.3. Методы клинических исследований 40
2.3.1. Методы кардиологического обследования 40
2.3.2. Методы офтальмологического обследования 42
2.4. Проводимая системная антигипертензивная терапия 45
2.5. Определение новых производных параметров офтальмотонуса 48
2.6. Методы статистической обработки данных 49
Глава 3. Результаты проведенных исследований 51
3.1. Оценка факторов кардиоваскулярного риска, показателей системной гемодинамики и структурно-функционального состояние миокарда левого желудочка у больных эссенциальной артериальной гипертензией при различных стадиях первичной открытоугольной глаукоме 51
3.2. Суточная динамика изменений уровня внутриглазного давления, оценка его вариабельности и пиковых значений у больных эссенциальной артериальной ги-пертензией при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы .. 67
3.3. Определение перфузионного глазного давления и особенности его суточных колебаний у больных эссенциальной артериальной гипертензией при различных стадиях первичной открытоугольной глаукоме 81
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 84
4.1. Влияние эссенциальной артериальной гипертензии на течение и прогресси-рование первичной открытоугольной глаукомы и колебания офтальмото-нуса 84
4.2. Оценка колебаний офтальмотонуса и перфузионного давления как предикторов прогрессирования глаукомы 88
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования 106
Список литературы 107
- Традиционные и современные методы оценки суточных колебаний офталь-мотонуса
- Оценка факторов кардиоваскулярного риска, показателей системной гемодинамики и структурно-функционального состояние миокарда левого желудочка у больных эссенциальной артериальной гипертензией при различных стадиях первичной открытоугольной глаукоме
- Суточная динамика изменений уровня внутриглазного давления, оценка его вариабельности и пиковых значений у больных эссенциальной артериальной ги-пертензией при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы
- Оценка колебаний офтальмотонуса и перфузионного давления как предикторов прогрессирования глаукомы
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Артериальная гипертензия (АГ) остается одним из самых распространенных
сердечно-сосудистых заболеваний, имеющим тесную взаимосвязь между
повышением АД и поражением сосудистых бассейнов различной локализации
(Mancia G. et al., 2013; Psaltopoulou T. et al., 2017). В настоящее время остается
недостаточно изученным вклад АГ в развитие и дальнейшее прогрессирование
первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), которая является одним из
наиболее распространенных и потенциально инвалидизирующих
офтальмологических заболеваний.
Данные нозологические формы являются полиэтиологичными и имеют множество общих факторов риска (ФР), приводящих к их прогрессированию. Так, к числу системных ФР ПОУГ относят сосудистую дизрeгуляцию, обусловленную артериальной гипотензией и атеросклерозом. Многочисленные популяционные исследования, проведенные в последние десятилетия, показали, что наличие АГ в анамнезе и суточные колебания артериального давления (АД) играют значительную роль в повышении уровня внутриглазного давления (ВГД) (Topouzis F. et al., 2006; Leske M.C. et al., 2008).
Вместе с тем, по-прежнему остаются недостаточно изученными вопросы взаимосвязи изменений суточного профиля АД и состояния глазной перфузии. В связи с этим, в последние годы наибольший интерес прикован к показателю глазного перфузионного давления (ПерфД), напрямую зависящего от уровня системного АД, особенно диастолического АД (ДАД). Большое внимание уделяется колебаниям системного АД, обусловленных приемом антигипертензивных препаратов, которые могут приводить к развитию гипотонии, что, в свою очередь, вызывает снижение ПерфД (Hayreh S.S. et al., 1999). Низкий уровень ПерфД и влияние его суточных флюктуаций отрицательно сказываются на глазной гемодинамике, и, как следствие, способствуют прогрессированию глаукомной оптической нейропатии (ГОН).
Представленные в настоящий момент схемы многократного измерения офтальмотонуса у п ациентов с ПОУГ, в том числе для оценки его циркадных ритмов, основанные на методиках предыдущего поколения, недостаточно эффективны вследствие большого разнообразия популяционных норм ВГД. Таким образом, остаётся актуальным вопрос изучения взаимосвязи циркадных изменений уровня ВГД и системного АД с использованием современных диагностических методов суточного мониторирования ПерфД.
Степень разработанности темы исследования
В современной литературе существует две точки зрения о влиянии АД на прогрессирование ПОУГ: одна из них говорит о благоприятном влиянии повышенного АД на течение ПОУГ (Kummel R., 1911; Klein B., 2005; Hennis A., 2006; Orzalesi N., 2007), другая свидетельствует об опасности гипотонии, которая усиливает прогрессирование глаукомной оптической нейропатии (Бунин А.Я. и
Кондэ Л.А., 1983; Еричев В.П., 2013; Hayreh S.S.,1999; Flammer J., Pache M., 2006; Topouzis F., 2006; Graham S.L., 2013).
В последние 10-15 лет акценты исследователей при диагностике и динамическом наблюдении пациентов с ПОУГ начали смещаться в сторону изучения показателя глазного ПерфД. Имеются данные, что его суточные изменения напрямую сказываются на глазной перфузии и вносят значительный вклад в прогрессирование глаукомного процесса (Liu J., 2003; Choi J., 2006; Kida T., 2008; Sung K.R., 2009; Sehi M., 2011). Многоцентровые популяционные исследования свидетельствуют о том, что низкое ПерфД (менее 55 мм рт. ст.) является независимым и од ним из самых важных ФР прогрессирования ПОУГ (Tielsch J.M. et al. 1995, Lesle M.C. et al. 2008).
В связи с тем, что ПерфД - это расчетный показатель, в котором непосредственную роль играет системное АД, в особенности ДАД, важно проводить оценку его суточной вариабельности, особенно у пациентов, получающих системную антигипертензивную терапию. До настоящего времени недостаточно хорошо изучено влияние эссенциальной АГ и суточной вариабельности АД на флюктуации офтальмотонуса и ПерфД, что требует проведения дополнительных исследований.
Цель исследования: изучить клинико-функциональную взаимосвязь между системным артериальным давлением, состоянием офтальмотонуса и глазной перфузией на различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы у больных с эссенциальной артериальной гипертензией.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности показателей суточного мониторирования артериального давления у больных эссенциальной артериальной гипертензией на различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы и сравнить их с результатами пациентов с нормальным уровнем артериального давления.
-
Оценить основные и производные характеристики офтальмотонуса при первичной открытоугольной глаукоме на фоне эссенциальной артериальной гипертензии.
-
Определить взаимосвязь между степенью системной артериальной гипертензии, суточным профилем артериального давления и состоянием офтальмотонуса у больных с первичной открытоугольной глаукомой.
-
Разработать предложения по раннему выявлению прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы и индивидуализации показаний к ее лечению у больных с эссенциальной артериальной гипертензией.
Научная новизна исследования
Впервые изучены показатели суточного мониторирования артериального давления у больных с эссенциальной артериальной гипертензией при различных стадиях глаукомы с последующей оценкой перфузионного давления. Впервые на основании проведения суточного мониторирования уровня внутриглазного
давления определены новые оригинальные производные характеристики офтальмотонуса, такие как скорости его колебаний, количество патологических пиков, продолжительность «плато», позволяющие оценить течение глаукомного процесса и определить дальнейшую тактику лечения при «мнимой» стабилизации заболевания. Впервые установлено неблагоприятное влияние антигипертензивной терапии в виде чрезмерного снижения уровня перфузионного давления, выявляемое при изучении его суточного профиля, что может приводить к ухудшению внутриглазной перфузии у больных эссенциальной артериальной гипертензией в сочетании с первичной открытоугольной глаукомой.
Теоретическая и практическая значимость
Полученные результаты диссертации могут быть использованы в теоретической подготовке врачей кардиологов, терапевтов, офтальмологов. В результате исследования обоснована необходимость комплексного обследования пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы. Определена необходимость проведения консультации кардиологом пациентов, которые проходят лечение в офтальмологическом отделении с развитой и далеко зашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомы в целях снижения возможного неблагоприятного влияния антигипертензивных препаратов на перфузионное давление. Доказано, что б ольным первичной открытоугольной глаукомой, несмотря на достижение целевых значений ВГД, для улучшения контроля над прогрессированием глаукомного процесса необходимо проведение суточного мониторирования офтальмотонуса. Впервые установлено, что пациентам с мнимой стабилизацией глаукомного процесса необходимо определение производных параметров офтальмотонуса, таких как скорости «повышения» и «снижения» ВГД, количество патологических пиков его колебаний, продолжительность «плато» ВГД, которые позволяют определить показания к хирургическому лечению.
Методология и методы исследования
Использованная в работе методология базируется на современных
отечественных и зарубежных подходах к обследованию и лечению больных с
эссенциальной артериальной гипертензией и больных с первичной
открытоугольной глаукомой. Исследование проводилось в 2013 – 2017 гг. на базе кардиологического и офтальмологического отделений ФКУ «Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка» МО РФ. Оно включало в себя анализ доступной литературы, постановку цели и задач работы, разработку дизайна исследования, сбор, обработку и обобщение результатов, формулировку выводов и практических рекомендаций.
Изучены факторы сердечно-сосудистого риска и признаки поражения органов-мишеней у больных АГ, оценено проводимое медикаментозное лечение у данных больных (группы препаратов, применение моно- и комбинированной антигипертензивной терапии).
Объект исследования: больные эссенциальной артериальной гипертензией на различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы и пациенты у которых первичная открытоугольная глаукома протекала при отсутствии АГ с нормальным уровнем артериального давления. Предмет исследования: состояние системы кровообращения, включающей показатели внутрисердечной гемодинамики, ритма и проводимости сердца (электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХО-КГ), изучение показателей суточного профиля АД, манометрических и динамических параметров АД (САД, ДАД, ПАД, ВарСАД и др.) - суточное мониторирование артериального давления (СМАД), а также рутинное офтальмологическое обследование для верификации стадий глаукомы, определения прогрессирования болезни, включая проведение измерений уровня внутриглазного давления в течение суток с использованием тонометра iCare TA01i (Tiolat, Финляндия).
Диссертационное исследование одобрено локальным биомедицинским этическим комитетом ФГБНУ «НИИ глазных болезней».
Положения, выносимые на защиту
-
Повышенная вариабельность системного артериального давления с частыми эпизодами гипотонии оказывает негативное влияние на состояние глазной перфузии и офтальмотонуса у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомы.
-
При оценке стабилизации глаукомного процесса у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией наиболее информативными показателями являются скорость колебаний уровня внутриглазного давления, количество патологических пиков его колебаний и продолжительность «плато», определяемые на основании суточного мониторирования офтальмотонуса.
-
Проведение суточного мониторирования глазного перфузионного давления позволяет комплексно оценивать динамику глаукомного процесса на фоне эссенциальной артериальной гипертензии и выявлять лиц, которым показано изменение тактики лечения первичной открытоугольной глаукомы.
Личное участие автора в исследовании
Автор провел анализ отечественной и зарубежной литературы, обосновал степень разработанности темы, определила цель, задачи и дизайн исследования. Все указанные современные диагностические исследования были выполнены автором самостоятельно, в том числе проведение суточного мониторирования артериального давления и уровня офтальмотонуса. Автор лично выполнила все этапы научного исследования. На основании статистического анализа данных и описания полученных результатов сформулированы выводы, практические рекомендации, подготовлены материалы к публикациям.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки, формированием основной группы и группы контроля, использованием современных методов исследований по стандартным
методикам, применением адекватных методов статистической обработки полученных данных.
Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены и используются:
в работе ФКУ «Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка» МО РФ (г. Москва);
в учебном процессе на кафедрах офтальмологии им. А.П. Нестерова лечебного факультета ФГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им . Н.И. Пирогова» МЗ РФ (г. Москва), Государственного медицинского университета (г. Курск), Государственного медицинского университета (г. Омск);
в научной и преподавательской работе кафедры терапии неотложных состояний филиала Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (г. Москва);
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XII Международном конгрессе «Глаукома» (Москва, 5 декабря 2014 г.), X Съезде офтальмологов России (Москва, 17-19 июня 2015 г.), XV Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2016), заседаниях научного общества «Научный авангард» (Москва, 4 декабря 2015 г., 24 июня 2016 г.), IV Съезде терапевтов Республики Татарстан (Казань, 21-22 сентября 2017 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 24-27 октября 2017 г .), XII Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 22-24 ноября 2017 г).
Объём и содержание работы
Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, методология и методы исследования, результаты проведённых исследований, обсуждение результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 57 отечественных и 97 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 14 рисунками.
Традиционные и современные методы оценки суточных колебаний офталь-мотонуса
Правильное определение уровня ВГД позволяет оценивать эффективность проводимого местного гипотензивного лечения, а также определять прогрессиро-вание глаукомного процесса.
Большое количество фундаментальных работ было опубликовано около 50 лет назад Вишневским Н.А (1964) [10]. Однако до сих пор остается дискутабель-ным вопрос - в какое время, как часто в течение суток и как длительно необходимо проводить измерения уровня ВГД у больных с ПОУГ.
Как правило, суточная тонометрия уровня ВГД проводится дважды в сутки. Однако она недостаточно эффективна, так как имеются слишком большие интервалы между двумя соседними измерениями уровня ВГД. В связи с этим, были предприняты попытки его изучения в течение суток.
Многократное измерение офтальмотонуса позволяет оценивать следующие показатели: среднее значение в течение суток, минимальные и максимальные значения в течение суток (пики), объем суточных и ортостатических колебаний [66, 70, 96]. Оценка данных показателей, как правило, позволяет не только оценить эффективность проводимой терапии, но и прогнозировать прогрессирование ГОН [39, 71]. Однако существует немало данных, которые свидетельствуют о том, что прогрессирование глаукомного процесса происходит и при так называемом «контролируемом» уровне ВГД. Это может быть связано с разной индивидуальной чувствительностью пациента к повышенному уровню ВГД или с иными характеристиками, которые препятствуют стабилизации ПОУГ [39, 129].
В настоящее время продолжаются поиски оптимальной схемы и методик, которые позволяли бы определять изменения суточного профиля ВГД с или без увеличения кратности измерения в течение суток. Существуют многочисленные схемы с короткими интервалами до ежеминутного, длительностью от двух дней до недели [61, 100]
По данным Г.А. Киселева (1974) вероятность выявления повышенного уровня ВГД возрастает с длительностью проведения тонометрии: при проведении тонометрии в течение 3-х суток число глаз с выявленным повышенным уровнем ВГД составило 30%, в то время как при исследовании в течение 10 суток – 82% [29].
В настоящее время для амбулаторных учреждений и стационаров разработаны специальные схемы, основанные на циркадной ритмике офтальмотонуса, которые показали свою эффективность и хорошую переносимость пациентом [40, 65].В тоже время применение данного метода недостаточно эффективно, так как между соседними интервалами сохраняются слишком большие измерения, что не позволяет в полной мере провести оценку суточных флюктуаций. Около 10 лет назад были разработаны и начали применяться в клинической практике новые тонометры, которые позволяют проводить мониторирование уровня ВГД вне зависимости от толщины роговицы и без применения местных анестетиков.
Длительное время актуальным оставался поиск малоинвазивных методик, которые позволяли бы проводить круглосуточное мониторирование офтальмотонуса. В начале 2000-х появилось устройство Triggerfish (Sensimed, Швейцария), которое позволяет непрерывно и круглосуточно измерять уровень ВГД, в том числе ночью во время сна пациента, не влияя на качество его сна [116, 153]. Устройство позволяет оценивать колебания уровня ВГД в режиме реального времени приблизительно каждые 5 минут в течение 24 часов, обеспечивая в общей сложности 288 измерений за сутки. Зарегистрированные профили визуализируются графически на компьютере с помощью специальной программы. Впервые Leonardi M. et al. (2004, 2009) применили данную систему в эксперименте. Исследования проводилось на изолированных свиных глазах, показав хорошее функционирование, что и предопределило возможность ее использования в клинической практике [116, 154].
Mansouri K.et al. (2011) и De Smedt S. et al. (2011) подтвердили хорошую переносимость ношения линзы в течение 24-х часового периода, как у здоровой группы пациентов, так и больных глаукомой. У некоторых пациентов была отмечена гиперемия конъюнктивы [116, 136]. В 3-х случаях из 25 исследуемых глаз была выявлена поверхностная роговичная эрозия. Ношение линзы было комфортным в течение суток и только 1 из 15 пациентов не смог закончить исследование по причине плохой переносимости [136].
Mansouri K. и Shaarawy T. (2011) показали, что результаты, полученные посредством 24-часового контроля уровня ВГД, могут повлиять на лечение больных глаукомой [116]. В исследование были включены 15 больных с прогрессирующей глаукомой, несмотря на целевые значения уровня офтальмотонуса. По полученным данным у 69% пациентов самые высокие уровни ВГД были зарегистрированы во время ночного сна. Эти результаты позволили скорректировать терапию у 73% пациентов, и определить показания к оперативному вмешательству.
Имеются данные о применение прибора в том числе и после оперативных вмешательств по поводу глаукомы. Tojo N. et al. (2013) изучил эффект проведенной трабекулопластики на колебания уровня ВГД у пациентов с глаукомой нормального давления (ГНД) с использованием датчика Sensimed Triggerfish. Порядок колебаний уровня ВГД до и после трабекулопластики в течение 24 часов значительно не изменился, однако значительно уменьшились ночные показатели и ночная вариабельность уровня ВГД [81].
К сожалению, у данного прибора есть некоторые недостатки, которое ограничивают его массовое применение в клинической практике. Одно из них, это дороговизна линзы для исследования, так как возможно только одноразовое ее применение. Другим серьезным недостатком данного прибора является то, что результаты измерения оценивают в мВт, которые переводят расчетным методом в мм рт. ст.
Актуальным являются разработки компактного и портативного, относительно доступного и недорогого тонометра, который позволял бы точно определять уровни ВГД в течение суток. Тонометр ICare фирмы Tiolat (Финляндия) отвечает данным требованиям. С его помощью уровень ВГД определяется при помощи двигaющейся части датчика на роговице без использования местных анестетиков, так как продолжительность измерения 0,1 сек, а корнеальный рефлекс возникает, как правило, через 0,2 сек [147]. Использовать данный прибор следует в тех случаях, когда проведение тонометрии по Гольдману не представляется возможным -у детей и при многократном исследовании [80, 147]. В тоже время применение этого прибора возможно самостоятельно пациентами, что было подтверждено рядом исследований [50, 80].
Оценка факторов кардиоваскулярного риска, показателей системной гемодинамики и структурно-функционального состояние миокарда левого желудочка у больных эссенциальной артериальной гипертензией при различных стадиях первичной открытоугольной глаукоме
При сборе анамнеза у пациентов как основной, так и контрольной групп проводилось изучение факторов кардиоваскулярного риска: у лиц с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям (семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний ( 55 лет у мужчин, 65 лет у женщин), курение, оценка ИМТ с определением степени ожирения или избыточной массы тела, дислипидемии и нарушения углеводного обмена (высокая гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2 типа). В таблице 6 представлено наличие у пациентов наследственности по АГ.
Как видно из представленной таблицы пациенты, страдающие АГ имели отягощенный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в отличие от больных контрольной группы.
Одним из важных факторов риска является употребление никотина. Изучалось не только курение на момент включение в исследование, но и оценка курильщиков, которые на момент исследования никотин не употребляли.
Как можно отметить в представленной таблице большинство пациентов нашей работе на момент включения их в исследования не курили.
В нашем исследовании мы выполнили оценку таких факторов риска АГ, как наличие избыточной массы тела, ожирения, гипергликемии и гиперхолестерине-мии. При выявлении у пациента сахарного диабета во время госпитализации или его наличия в анамнезе такие пациенты исключались из дальнейшего исследования; В таблице 8 представлено распределение пациентов в связи с наличием избыточной массы тела и ожирения. Также в эту таблицу мы включили уровень глюкозы крови натощак и общий холестерин.
Достоверных отличий в уровне глюкозы крови и общего холестерина у пациентов в нашем исследовании выявлено не было.
При анализе данных ЭХО-КГ у пациентов проведена оценка следующих показателей: конечный диастолический размер (КДР), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), массы миокарда (ММЛЖ), и индекса массы (ИММЛЖ). В таблице 9 и 10 представлены полученные результаты у больных с разными стадиями ПОУГ.
При сопоставлении ЭХО-КГ данных пациентов основной группы выявлены достоверные различия для размеров МЖП, ЗСЛЖ и массы миокарда. У пациентов основной группы гипертрофия левого желудочка носила незначительный характер, что вероятно обусловлено адекватным проводимым лечение.
Для оценки параметров ЭХО-КГ у больных с различными стадиями ПОУГ выполнено разделение пациентов на две подгруппы 1) с начальной стадией ПОУГ 2) с развитой и далеко зашедшими стадиями ПОУГ. Полученные результаты представлены в таблице 10.
Суточное мониторирование АД было проведено 80 пациентам обеих групп. Анализ полученных данных проведен по группам с последующей оценкой показателей в дневные и ночные часы, суточных индексов САД и ДАД, типов профилей, вариабельности и скоростей подъема в утренние часы.
В таблице 1 1 представлены полученные параметры СМАД у пациентов обеих групп.
Как видно из таблицы, параметры СМАД у пациентов основной группы отличались от пациентов контрольной группы. Достоверные отличия были выявлены для следующих показателей: средние САД в дневное и ночное время, среднее пульсовое АД, величина утреннего подъема САД (р 0,05).
Среднее значение САД в дневное время у пациентов основной группы составило 140,04 ±13,23 (130; 149) мм рт.ст. в сравнении с 122,3 ±8,78 (117; 128) мм рт.ст. у больных без АГ в анамнезе.
Существенное значение для оценки параметров СМАД имеет показатель вариабельности АД, в норме который не превышает 10 мм рт.ст. В тоже время у пациентов первой группы отмечалась повышенная вариабельность САД днем и ночью, равная 50,8 ± 15,45 мм рт. ст. 13,8 ±5,79 мм рт.ст. соответственно, в сравнении с пациентами второй группы (р 0,05).
Одним из наиболее прогностически значимых показателей является величина утреннего подъема АД так был выше у пациентов с АГ в анамнезе и составил 50,95 ±18,12 (40; 63).
Сравнительная оценка показателей суточного мониторирования АД позволила выявить несколько отличительных показателей у больных основной и контрольных групп. Данные показатели представлены на рисунке 6.
Суточная динамика изменений уровня внутриглазного давления, оценка его вариабельности и пиковых значений у больных эссенциальной артериальной ги-пертензией при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы
До постановки монитора СМАД и начала мониторирования ВГД с помощью тонометра iCare всем пациентам проводилось пневмотонометрическое исследование офтальмотонуса. В таблице 16 представлены средние показатели уровня ВГД у пациентов обеих групп до начала проведения мониторинга. Установленные межгрупповые результаты были статистически недостоверны (р 0,05).
На следующем этапе нашей работы проводилось сопоставление значений ВГД в мм рт. ст. со временем его изменения в течение всего периода суток с целью определения производных величин офтальмотонуса, которые помогли бы охарактеризовать компенсацию уровня ВГД. Нами было предложено определять:
1) среднюю скорость изменения уровня ВГД в течение суток;
2) скорость «повышения» и «снижения» уровня офтальмотонуса для данного промежутка времени;
3) продолжительность периода «плато», когда уровень ВГД минимальный (интервал колебаний 1 мм рт.ст., что подразумевает исключение погрешности при контрольном измерении офтальмотонуса, выполненной методом пневмотоно-метрии или тонометром Маклакова);
4) количество абсолютных пиков колебаний между 12 мм рт.ст.
Анализ производных величин был произведен у пациентов основной и контрольной групп, так же с учетом стадий ПОУГ (анализ данных в подгруппе). Полученные расчетные параметры представлено в таблице 17.
Максимальный уровень ВГД («пик») у пациентов основной группы был 1 9 ,07 мм рт.ст. и приходился на период 06 -00 часов утра у пациентов с начальной стадией ПОУГ, в то время как у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями «пик» пришелся на 07-00 (16,71 мм рт.ст). Минимальный уровень офтальмотонуса был зарегистрирован днем (около 17 часов), и составил 16,86 мм рт.ст. у пациентов с начальной ПОУГ, а у подгруппы больных со 2 и 3 стадиями пришелся на период 19-00 часов и составил 14,47 мм рт.ст. Статистически достоверные данные выявлены для максимального и минимального уровней ВГД у пациентов с разными стадиями ПОУГ на фоне течения АГ (р 0,05). Уровни же среднесуточных колебаний в группе достоверно не отличались (р 0,05). Это связано с тем, что средние показатели уровня ВГД до постановки монитора так же достоверно не отличались.
У пациентов контрольной группы максимальный уровень ВГД («пик») приходился на 06-00 часов утра (18,58 мм рт. ст) у подгруппы с начальной стадией ПОУГ, а у больных со 2 и 3 стадиями в 04-00 утра (18,8 мм рт.ст.). Минимальное значение офтальмотонуса регистрировалось в вечернее время: в 21-00 у пациентов с 1-й стадией ПОУГ (16,16 мм рт.ст.), а у больных с развитой и далеко зашедшей стадиями в 20-00 (16,84 мм рт.ст.).
Статистически достоверных отличий между максимальным и минимальным уровнем ВГД в этой группе получено не было (р 0,05), однако уровень среднесуточных колебаний достоверно отличался в подгруппах и составил 2,42 мм рт.ст. для пациентов с начальной стадией ПОУГ и 1,96 мм рт.ст. у развитой и далеко зашедшей стадий (р 0,05).
В последующем проведено сравнение параметров офтальмотонуса у пациентов с ПОУГ в зависимости от наличия АГ в анамнезе.
Характеристики пиковых значений офтальмотонуса и уровень среднесуточных колебаний у пациентов с 1-й стадией ПОУГ при межгрупповом сравнении не отличались достоверно (р 0,05). Пациентам с продвинутыми стадиями ПОУГ на фоне течения АГ были характерны меньшие значения среднесуточных уровней ВГД (максимальные и минимальные значения) и больший уровень среднесуточных колебаний, в отличие от группы пациентов при отсутствии системной гипертензии (р 0,05), в то время как при однократной тонометрии достоверных отличий в указанных группах получено не было. Полученные данные свидетельствуют с одной стороны о благоприятном влиянии более высоких цифр АД на показатели офталь-мотонуса, с другой стороны АГ создает условия для появления большего числа пиковых колебаний.
Многократное измерение уровня ВГД в течении суток позволило определить новые производные величины офтальмотонуса.
После получения минимального и максимального значения уровня офталь-мотонуса с временным показателем их изменения, мы определили среднюю скорость изменения уровня ВГД для данного промежутка времени. Способ определения данного параметра описан ранее в главе 2 материалы и методы исследования. Изменение скорости офтальмотонуса коррелируется с изменением его максимальных, пиковых величин, а также продолжительностью периода плато в точке минимального уровня ВГД. Полученные результаты представлены в таблице 18.
Оценка колебаний офтальмотонуса и перфузионного давления как предикторов прогрессирования глаукомы
Клинический пример 2.
Пациент К., 60 лет, находился на лечении в офтальмологическом стационаре ЦВКГ им. П.В Мандрыка с диагнозом: первичная открытоугольная III А нестаби-лизированная глаукома левого глаза. Первичная открытоугольная I А стабилизированная глаукома правого глаза. Псевдоэксфолиативный синдром обоих глаз.
Краткий анамнез: глаукома диагностирована в 2013 году. Получает медикаментозный режим: в левый глаз фиксированную комбинацию дорзоламид 2% и ти-молол 0,5% по 1 капле 2 раза в день, в оба глаза латанопрост 0,005% по 1 капле на ночь. Амбулаторно при ежемесячном контроле уровня ВГД выявлена его вариабельность до 3-5 мм рт.ст. на левом глазу в течении последних 6 месяцев. Пациент предъявляет жалобы на периодическое затуманивание зрения.
При офтальмологическом обследовании: острота зрения Visus OD=1,0, OS=0,8 не коррегируется. Биомикроскопия на щелевой лампе: придаточный аппарат глаза без изменений. Конъюнктива век и переходных складок розовая, блестящая. Размеры роговицы обычные, чувствительность не снижена, форма не изменена. Сосудов в роговице нет. Передняя камера средней глубины. Зрачок округлой, правильной формы, до 3,5 мм в диаметре. Радужка дистрофичная, распыление пигмента по ее поверхности. Деструкция пигментной каймы, отложения псевдоэксфолиаций по зрачковому краю и на передней капсуле хрусталика. Факосклероз. На глазном дне выявлены признаки ГОН с отношением Э/Д=0,5 справа и Э/Д=0,9 слева, сдвиг центрального сосудистого пучка в носовую сторону диска, умеренная ангиоретинопатия по смешанному типу. При проведении компьютерной периметрии Humphrey (пороговый центральный тест 24-2 и фовеолярная светочувствительность) MD=-2,85 dB, PSD=1,53 dB на правом глазу, MD=-17,96 dB, PSD=10,09 dB на левом глазу. Динамика показателей MD на левом глазу составила до 1,14 dB за год. Выполнена тонометрия по Маклакову: 17 мм рт.ст для правого и 20 мм рт.ст для левого глаза. Ретинотомография OD/OS: ЭД 0,49/0,77, средняя площадь НРП 1,4/0,84, объем НРП 0,36/0,12, слой нервных волокон сетчатки 0,26/0,18. По данным показателей ретинотомографии отрицательной динамики по сравнению с предыдущими исследованиями не выявлено.
Для определения тактики дальнейшего лечения, с целью предупреждения возможного ухудшения зрительных функций, пациенту было выполнено круглосуточное мониторирование с использованием тонометра ICare TA01i (Tiolat, Финляндия) на правом глазу. Для расчета скорости подъема и спуска уровня ВГД выбирали показатели уровня ВГД за 2 часа до и 2 часа после максимальных значений ВГД. Скорость повышения и снижения уровня ВГД была вычислена по формуле и составляла:
=(21,21-20,78) /120=0,00358 мм рт.ст./мин =(21,21-20,86) /120=0,002917 мм рт.ст./мин.
Как оказалось, скорость подъема уровня ВГД больше скорости его снижения. На основании полученных данных сделан вывод об отсутствии стабилизации гла-укомного процесса. Пациенту была выполнена непроникающая синустрабекулоэк-томия с аллодренированием на левом глазу.
При динамическом осмотре пациента через 3 месяца на левом глазу: компьютерная периметрия Humphrey (пороговый центральный тест 24-2 и фовеолярная светочувствительность) MD=-17,56 dB, PSD=10,11 dB. Тонометрия по Маклакову: 17 мм рт.ст. Ретинотомография OS: ЭД 0,75, средняя площадь НРП 0,88, объем НРП 0,12, слой нервных волокон сетчатки 0,17.
Пациенту повторно было проведено 24-часовое мониторирование офтальмо-тонуса с использованием ICare TA01i (Tiolat, Финляндия) на правом глазу. Аналогично описанному выше способу было проведено 24-тонометрия и расчет показателей. Скорость подъема и снижения уровня ВГД была вычислена по формуле и составляла:
=(17,03-16,35) /120=0,00567 мм рт.ст./мин =(17,03-16,10) /120=0,00775 мм рт.ст./мин.
Скорость подъема уровня ВГД после операции оказалась меньше скорости снижения уровня ВГД.
На основании полученных данных сделан вывод о стабилизации глаукомного процесса. Пациенту рекомендовано динамическое наблюдение.
Клинический пример 3.
Пациентка Г., 64 года, находилась на лечении в офтальмологическом стационаре ЦВКГ им. П.В.Мандрыка с диагнозом: первичная открытоугольная III А не-стабилизированная глаукома правого глаза. Первичная открытоугольная I А стабилизированная глаукома левого глаза. Осложненная начальная катаракта, псевдо-эксфолиативный синдром обоих глаз. Краткий анамнез: глаукома диагностирована в 2012 году. Пациентка находится на диспансерном учете у офтальмолога. Получает гипотензивную инсталляционную терапию в правый глаз - фиксированную комбинацию дорзоламид 2% и тимолол 0,5% по 1капле 2 раза в день, в оба глаза - капли латанопрост 0,005% по 1 капле 1 раз в день на ночь. В ЦВКГ им. П.В. Мандрыка наблюдается в течение года. Предъявляет жалобы на быструю утомляемость при зрительной нагрузке, частую смену очков для чтения.
При офтальмологическом обследовании: острота зрения Visus OD=0,7 не корригируется, OS=0,6sph+1,75D=1,0. Биомикроскопия на щелевой лампе: правый глаз - придаточный аппарат глаза без изменений. Конъюнктива век и переходных складок розовая, блестящая. Размеры роговицы обычные, чувствительность не снижена, форма не изменена. Сосудов в роговице нет. Передняя камера средней глубины. Зрачок округлой, правильной формы, до 3,5 мм в диаметре. Радужка атро-фичная, на ее поверхности скопления рассыпанного пигмента, особенно ближе к корню. Полная деструкция пигментной каймы, отложения псевдоэксфолиаций по зрачковому краю и на передней капсуле хрусталика. В хрусталике начальные помутнения в кортикальных слоях. На глазном дне отмечены признаки ГОН с отношением Э/Д=0,7, размер диска средний, сдвиг центрального сосудистого пучка в носовую сторону диска, секторальное побледнение нейроретинального пояска в нижне темпоральном отделе ДЗН, перипапиллярная атрофия, ангиоретинопатия по смешанному типу. Левый глаз - придаточный аппарат глаза без изменений. Конъюнктива век и переходных складок розовая, блестящая. Размеры роговицы обычные, чувствительность не снижена, форма не изменена. Сосудов в роговице нет. Передняя камера средней глубины. Зрачок округлой, правильной формы, до 3,5 мм в диаметре. Дистрофия радужки, распыленного пигмента на ее поверхности значительно меньше, чем на парном глазу. Частичная деструкция пигментной каймы зрачкового края радужки, единичные отложения псевдоэксфолиаций по зрачковому краю. В хрусталике начальные помутнения в кортикальных слоях. На глазном дне ДЗН среднего размера, бледно-розовый с четкими границами, экскавация 0,4, сдвиг центрального сосудистого пучка в носовую сторону диска, ангиоретинопатия по смешанному типу. Данные компьютерной периметрии Humphrey (пороговый центральный тест 30-2 и фовеолярная светочувствительность: MD=-20,22 dB, PSD=10,51 dB на правом глазу, MD=-2,37 dB, PSD=1,65 dB на левом глазу. Тонометрия по Маклакову: 21 мм рт. ст для правого и 18 мм рт. ст для левого глаза. Ретинотомография OD/OS: ЭД 0,66/0,33, средняя площадь НРП 0,84/1,15, объем НРП 0,21/0,43, слой нервных волокон сетчатки 0,22/0,33. По данным компьютерной периметрии динамика показателей MD на правом глазу составила 0,7 dB за год. Однако длительность наблюдения пациентки в клинике (1 год) и данные статической периметрии не позволяют однозначно рекомендовать хирургическое антигла-укомное лечение в данном случае. Для выбора стратегии лечения (хирургического или консервативного) пациентке было выполнено суточное мониторирование уровня ВГД на правом глазу с помощью тонометра ICare TAOli (Tiolat, Финляндия). Аналогично описанному выше способу была проведена 24-часовая тонометрия и расчет показателей. Для расчета скорости подъема и снижения уровня ВГД выбирали показатели уровня ВГД за 2 часа до и 2 часа после максимальных значений ВГД. Скорость повышения и снижения уровня ВГД была вычислена по формуле и составляла:
V=(26,39-25,26) /120=0,0094 мм рт.ст./мин V=(26,39-25,72) /120=0,0056 мм рт.ст./мин.
У данной пациентки скорость подъема уровня ВГД больше скорости его снижения.
Основываясь на представленных ранее наблюдениях о том, что у пациентов с нестабилизированным течением глаукомы скорость повышения уровня ВГД выше скорости его снижения, было принято решение о хирургическом лечении правого глаза. Пациентке была выполнена непроникающая синустрабекулоэкто-мия с аллодренированием на правом глазу.