Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из наиболее важных и актуальных проблем современной медицины по-прежнему остается ишемическая болезнь сердца (ИБС), являющаяся наиболее частой причиной ранней инвалидизации и смерти лиц трудоспособного возраста (Люсов В.А., 1999, Чазов Е.И., 1990, Шевченко Ю.Л., 2000, Armstrong D.L. et al., 1995). В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости ИБС, которая уже сегодня является серьезной медико-социальной проблемой, поглощающей значительные кадровые и материальные ресурсы государственной экономики и здравоохранения (Грацианский Н.А., 1995, Ивашкин В.Т. с соавт., 1991, Оганов Р.Г., 1994, Раков А.Л., 1998).
Наряду с созданием и широким внедрением в клиническую практику новых эффективных медикаментозных препаратов, применяемых для лечения ИБС, научно-технический прогресс в медицине ознаменовался быстрым развитием нового и весьма перспективного направления в лечении этого заболевания - хирургической реваскуляризации сердечной мышцы. Как в отечественной, так и в зарубежной кардиохирургии наибольшее распространение нашло аортокоронарное шунтирование (Бураковский В.И., Иоселиани Д.Г., Работников B.C., 1995). За последние годы в нашей стране резко возросло число операций шунтирования венечных артерий, и есть все основания полагать, что их число и далее будет увеличиваться (Белов Ю.В.,
1996, Кассирский Г.И., 1995, Соловьев Г.М., 1997). В настоящее время в России
ежегодно выполняется около 3000 операций аутовенозного аортокоронарного
шунтирования (АКШ), из них в военных лечебных учреждениях МО РФ - более
300 (Бокерия Л.А., 1999, Михеев А.А., 1996, 1998).
Хирургическое вмешательство в большинстве случаев приводит к купированию или уменьшению проявлений стенокардии, увеличению толерантности к физической нагрузке, уменьшению количества последующих осложнений, связанных с сердцем, частоты госпитализаций (Акчурин Р.С. с соавт., 1990, Амосов Н.М., Бендет Я.А., 1990, Дебейки М., Готто А., 1998, Шевченко Ю.Л. с соавт., 1994, Baraason S. et al., 2000, Engblom E. et al., 1997 и др.). Однако поскольку АКШ не устраняет основных причин ишемической болезни сердца, ее можно рассматривать лишь как один из этапов в комплексном лечении ИБС (Зайцев В.П., Айвазян Т.А., Погосова Г.В., 1995,
1997, Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988).
В то же время широкое внедрение АКШ в клиническую практику выявило ряд негативных моментов, развивающихся в ближайшем и отдаленном периодах послеоперационного течения заболевания. Это значительная частота хирургических осложнений, коронарная и сердечная недостаточность, нарушения в психоэмоциональной сфере, а вследствие этого низкий процент возврата военнослужащих к служебной деятельности (Ардашев В.Н. с соавт., 1998, Клюжев В.М., 1995, 1999). Все это указывает на необходимость дальнейшей разработки вопросов комплексной послеоперационной реабилитации этой категории больных (Гасилин B.C., Сидоренко В.А., 1986, Клячкин Л.М., 2000, Маликов В.Е. с соавт., 1997, Franklin В.А. et al., 1998, Shrey D.E., Mital A., 2000).
Создаваемая в Вооруженных Сил РФ с конца 80-х годов XX века система медицинской реабилитации военнослужащих, перенесших аортокоронарное шунтирование, позволила повысить итоговую эффективность восстановительного лечения этого контингента пациентов, однако возвращаемость военных специалистов в строй оставалась достаточно низкой (Замотаев Ю.Н. и др., 1998). С созданием в 1989 г. 6 Центрального военного клинического госпиталя МО РФ (6 ЦВКГ), ставшего первым военным многопрофильным реабилитационным центром, потребовался пересмотр основных организационно-методических аспектов реабилитационных мероприятий, направленных на дальнейшее восстановление основных функций организма, вторичную профилактику ИБС и восстановление профессиональной работоспособности.
Совершенствование организации процесса медицинской реабилитации военнослужащих с ИБС обусловило необходимость разработки и внедрения в клиническую практику новых методов восстановительного лечения и комплексных индивидуализированных программ, создания в госпитале специализированных структурных подразделений и конкретизации функциональных связей между лечебно-диагностическими отделениями. До настоящего времени не решены вопросы селективного подхода к организации этапной медицинской реабилитации военнослужащих, имеющих различный уровень функциональных резервов, предупреждения ухудшения их функционального состояния при переводе с одного этапа медицинской эвакуации на другой, разработки рекомендаций по восстановительному лечению на последующих этапах. Особый интерес представляет конкретизация
критериев восстановления функционального состояния организма и профессиональной работоспособности в разные периоды реализации реабилитационных программ.
Все вышеизложенное определяет актуальность и необходимость настоящего исследования.
Цель исследования: обосновать организационно-методологические принципы медицинской реабилитации военнослужащих с ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, разработать систему комплексных реабилитационно-восстановительных мероприятий в условиях многопрофильного реабилитационного военного госпиталя и оценить ее клиническую эффективность.
Основные задачи работы
-
Изучить особенности клинико-функционального состояния, синдромно-патогенетической, психологической и медико-социальной характеристик военнослужащих с ИБС, перенесших операцию АКШ, поступающих на поздний госпитальный этап.
-
Оценить клиническую эффективность современных немедикаментозных методов медицинской реабилитации (вторичной профилактики ИБС, коррекции физического и психического статуса пациентов, повышения функциональных резервов основных систем организма и восстановления профессиональной работоспособности) в восстановительном лечении военнослужащих с ИБС после операции АКШ.
-
Разработать и методологически обосновать структуру комплексных дифференцированных реабилитационных программ для военнослужащих, перенесших аортокоронарное шунтирование; и на основании разработанных клинико-физиологических критериев оценить эффективность разработанной системы реабилитационно-восстановительных мероприятий в условиях многопрофильного реабилитационного военного госпиталя.
-
Конкретизировать организационно-методические подходы совершенствования системы этапной медицинской реабилитации военнослужащих с ИБС, перенесших операцию АКШ.
Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые на позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации на большом клиническом материале проведено на основании системного подхода изучение исходных клинико-функциональных, синдромно-патогенетических, психологических и
медико-социальных особенностей больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. Установлено, что увеличение количества экстремальных факторов профессиональной деятельности ведет к утяжелению течения ишемической болезни сердца и, как следствие, увеличению нуждаемости военнослужащих в аортокоронарном шунтировании. Впервые на основе комплексного клинико-функционального и объективного психологического исследования всесторонне изучено влияние психологических факторов на процесс реабилитации военнослужащих после аортокоронарного шунтирования на позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации. Разработаны, апробированы и внедрены в практику новые методы медико-психологической реабилитации, а также дифференцированные программы восстановительного лечения военнослужащих после аортокоронарного шунтирования на позднем госпитальном этапе, основанные на клинико-функциональном и синдромно-патогененическом принципах оценки больных. Детализирована принципиальная схема реализации комплексных реабилитационных программ для военнослужащих, перенесших аортокоронарное шунтирование. Разработаны и научно обоснованы критерии перевода оперированных больных на этапы медицинской реабилитации. Обоснована концепция и конкретизированы организационно-методические принципы построения реабилитационных программ больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования, применительно к позднему госпитальному этапу медицинской реабилитации. Разработана система критериев оценки эффективности этапной реабилитации военнослужащих после аортокоронарного шунтирования и проведена оценка эффективности разработанных программ. Практическая значимость:
Материалы диссертации использованы при разработке и написании «Концепции развития медицинской реабилитации в Вооруженных Силах Российской федерации» (М., 1997), ряда руководящих документов по медицинской реабилитации в ВС РФ (директивы Начальника ГВМУ МО РФ).
На основе полученных данных подготовлены методические рекомендации, обобщающие данные по диагностике, лечению и профилактике психосоматических нарушений у военнослужащих после операции АКШ, утвержденные Начальником ГВМУ МО РФ.
Разработаны и внедрены организационно-методические принципы восстановительного лечения больных ИБС после АКШ в организацию лечебно-диагностического процесса на позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации.
Показана целесообразность и пути оптимизации этапной реабилитации военнослужащих после АКШ и необходимость совершенствования существующего комплекса реабилитационных мероприятий.
Разработаны и апробированы методы психологической коррекции, применимые на всех этапах медицинской реабилитации.
Определены оптимальные методы рационального воздействия на различные патофизиологические изменения в организме оперированных больных с использованием современных медицинских технологий.
Разработаны новые комплексные дифференцированные и патогенетически обоснованные программы и стандарты медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших АКШ.
Предложена и внедрена система, основанная на динамике клинико-функциональных и инструментальных показателей, позволяющая объективно оценить результаты реабилитации.
Личный вклад автора в выполнение данной работы. Основные идеи работы, ее тема цель и задачи разрабатывались автором на основании многолетних исследований в 1995-2001 гг., наблюдений и личного опыта. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору, наряду с личным участием в их проведении, принадлежало определение их целей и задач, обобщение и анализ полученных результатов. Основные положения, выносимые на защиту:
-
Особенности психосоматического состояния военнослужащих после операции аортокоронарного шунтирования, поступающих в многопрофильный реабилитационный военный госпиталь указывают на необходимость оптимизации системы этапной реабилитации, совершенствования существующих и разработки новых организационно-методических подходов к медицинской реабилитации этой категории больных в условиях позднего госпитального этапа.
-
Наличие разнообразных синдромов в послеоперационном периоде требует пересмотра существующих в настоящее время схем и программ реабилитации больных ИБС, перенесших операцию АКШ, с учетом
целенаправленного воздействия на преобладающий синдром и организм больного в целом применительно к этапу медицинской реабилитации.
-
Определяющими в формировании структуры комплексных реабилитационных программ для военнослужащих с ИБС после АКШ являются клинико-функциональный и синдромно-патогенетический принципы, дополняемые оценкой тяжести болезни и состояния больного, характером осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний. Построение дифференцированных реабилитационных программ должно основываться на клинико-функциональных характеристиках организма больного и индивидуализироваться с учетом синдромно-патогенетических особенностей послеоперационного периода.
-
При комплексном изучении психосоматического статуса военнослужащих после АКШ целесообразно выделять синдромокомплексы послеоперационного периода для индивидуализации программ реабилитации с учетом целенаправленного воздействия на преобладающий синдром и организм больного в целом применительно к этапу медицинской реабилитации
-
Применение в реабилитации военнослужащих после аортокоронарного шунтирования программ, построенных по синдромально-патогенетическому и клинико-функциональному принципам, учитывающих степень адаптации больного и включающих современные медицинские и информационные технологии (биоакустическая психокоррекция, внутривенная гелий-неоновая лазеротерапия, лечебный плазмаферез, полирецепторное воздействие, автоматизированная программа индивидуализации реабилитационных программ и др.) значительно повышает эффективность восстановительного лечения.
-
В этапной медицинской реабилитации необходимо дифференцированное выделение 4-х этапов (стационар - реабилитационный центр - санаторий - поликлиника) для военнослужащих после АКШ, основанное на системном подходе к оценке клинико-функциональных, синдромно-патогенетических и психофизиологических характеристик конкретного больного, определении основных направлений, вида и объема восстановительных мероприятий на разных этапах медицинского обеспечения с учетом реабилитационного потенциала больного и прогнозируемого эффекта.
Практическая реализация работы
Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику 6 Центрального военного клинического госпиталя, Главного военного клинического госпиталя им.Н.Н.Бурденко, 2 Центрального военного клинического госпиталя им.П.В.Мандрыка, Центрального военного клинического санатория «Архангельское», 9 и 52 Консультативно-диагностических центров МО РФ, используются в учебном процессе и научной работе на кафедре медицинской реабилитации и физических методов лечения Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Изданы методические рекомендации "Школа для больных, перенесших кардиохирургические операции, и их родственников" и "Метод полирецепторного лечебно-оздоровительного воздействия в медицинской реабилитации военнослужащих".
Разработанные методики и практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.
Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации» (Москва, 1998), кафедральных совещаниях кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ (1998, 1999 гг.); научно-практической конференции "Актуальные проблемы военной и экстремальной медицины" (Москва, 1998), научно-практической конференции «Реабилитация больных ишемической болезнью сердца на санаторном этапе: направления и проблемы» (Москва, 1999); научно-практической конференции «Достижения и перспективы медицинской реабилитации» (Сочи, 1999); III Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 1999); ежегодных научно-практических конференциях 6 Центрального военного клинического госпиталя (Москва, 1998, 1999, 2000, 2001 гг.) и Центрального военного клинического санатория «Архангельское» (1999); IV международной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины (диагностика, оздоровление, реабилитация-2001)» (Сочи, 2001);
Публикации. По материалам диссертации опубликована 41 научная работа, в том числе - 2 методических руководства. Внедрено по теме диссертации 1 рационализаторское предложение.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 317 страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 52 таблицами. Список литературы включает 447 источников, из них 242 отечественных и 205 зарубежных.