Введение к работе
Актуальность темы
Сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом и, в первую очередь, ишемической болезнью сердца (ИБС), остаются наиболее частой причиной смерти лиц трудоспособного возраста во многих странах, в том числе в России (Чазов Е.И., 1990; Евдаков В А. с соавт., 1995; Armstrong D.L. et al., 1995). Более того, в нашей стране не наблюдается тенденции к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в частности от ИБС (Оганов Р.Г., 1994), как это происходит в странах Запада, где интенсивно проводятся мероприятия по профилактике заболеваний, связанных с атеросклерозом. Поэтому борьба с этой массовой патологией является не только медицинской, но и важной общегосударственной задачей (Оганов Р.Г., 1992; Ивашкин В.Т. с соавт., 1991; Раков А.Л., 1998).
Одним из наиболее частых проявлений ИБС и в то же время одной из наиболее частых причин смерти в развитых странах является острый коронарный синдром, включающий в себя инфаркт миокарда (ИМ) с наличием и/или отсутствием патологического зубца Q и все клинические формы нестабильной стенокардии.
В основе патогенеза тяжелых форм ИБС и ИМ, главным образом, лежит прогрессирующее атероматозное сужение венечных артерий, или спазм пораженного сегмента сосудистой стенки, или тромбоз артерии в области атеросклеротической бляшки, что подтверждается данными селективной коронарографии и патологоана-томическими исследованиями (Жданов B.C., 1987; Розенберг В.Д., Непомнящих Л.М., 1987; Голиков А.П. с соавт., 1992; Мартьшов А.И. с соавт., 1998; Kawai С. et al., 1994). Выраженность тромбоза преимущественно зависит от степени дисбаланса между свертывающей и противосвертываюгдей системой крови, а также от степени повреждения сосудистой стенки и атеросклеротической бляшки.
Принимая во внимание то, что согласно данным современных исследований тромбоз склерозироваїшой венечной артерии обнаруживается более чем у 90% больных с трансмуральным ИМ (Horie Т. et al., 1977; De Wood et al., 1984), своевременное применение фибршюлитических средств является единственным патогенетически обосноватшм медикаментозным методом лечения этих пациентов (Чазов Е.И. с соавт., 1976; Rentrop К. et al., 1979). Поэтому тромболитическим средствам в последние годы отводится ведущее место в перечне неотложных терапевтических мероприятий у больных ИМ (Чазов Е.И. с соавт., 1987; Бокарев И.Н.,
4 1992; Сыркин А.Л., 1997; Yuzuf S. et al., 1985; Pell A.C. et al., 1992; Muller D. et.al., 1994).
Благодаря успехам лечебной стратегии в 80-90 гг. во многих странах Запада отмечена тенденция к снижению общей летальности и частоты осложнений, улучшению прогноза при ИБС и ИМ. Относительно влияния тромболизиса на отдаленные исходы у больных ИМ в литературе существуют противоречивые мнения и это связано не только с особенностями выборки больных, но и с частотой использования современных мер вторичной профилактики ИБС, которые оказывают существенное влияние как на выживаемость, так и на качество жизни (Александров А.А. с соавт. 1987, 1995; Brown G. etal., 1990).
Среди больных ИБС особую группу составляют пациенты с ранней посгин-фарктной стенокардией, поражением ствола левой коронарной артерии (СЛКА), постинфарктной аневризмой (ПА) левого желудочка сердца (ЛЖС) и лица с множественными стенозами венечных артерий (Шабалкин Б.В., 1987; Иосилиани Д.Г. с соавт., 1992; Соловьев Г.М. с соавт., 1992; Михеев А.А. с соавт., 1996, 1998; Naim-haim K.S. et al., 1988; GUSTO, 1993; Gersh B.J., 1995). Единственным эффективным методом лечения этих больных, улучшающим качество их жизни и уменьшающим вероятность развития повторного ИМ, является хирургическое вмешательство.
Хирургия ИБС представлена широким спектром операций - от транслюми-нальной баллонной дилатацин (ангиопластики) стенозированных коронарных артерий до прямой реваскуляризации миокарда и сложных пластических реконструктивных операций. В связи с быстрым развитием сердечно-сосудистой и, особенно, коронарной хирургии с каждым годом прогрессивно увеличивается число больных, перенесших оперативные вмешательства.
Тем не менее, тромболитическая терапия (ТЛТ) при ИМ и хирургическая ре-васкуляризация миокарда при различных формах ИБС являются лишь этапом в комплексной терапии этих больных, так как они не устраняют основных причин заболевания (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988; Ардашев В.Н. с соавт., 1998; Раков А.Л., 1998; Lavie C.J. et al., 1995). Для реализации эффекта указанных методов лечения необходима организация различных аспектов реабилитационных мероприятий, направленных на дальнейшее восстановление основных функций орга-
5 низма, вторичную профилактику ИБС и подготовку больного к возобновлению социально-трудовой деятельности.
Остаются не до конца раскрытыми основные механизмы, на которых должна базироваться оптимизация отдельных этапов процесса реабилитации больных ишемической болезнью сердца. До настоящего времени нет системы реабилитации при различных клинических вариантах ИБС. Это выражается в отсутствии единстве и преемственности методических путей и способов наиболее оптимального решения задачи восстановления здоровья больного ИБС и повышения его качества жизни.
Также остаются не четко или не полностью сформулированными принципиальные методические подходы к организации системы этапной реабилитации различных по профилю больных и выбору адаптированной программы восстановительного лечения.
Все указанное выше определяет актуальность выбранной темы и своевре-мсішость ее разработки.
Цель исследования
Повысить эффективность терапии ишемической болезни сердца путем рациональной организации лечебно-диагностического процесса, формирования и распределения внутригоспитальных потоков больных, оптимального сочетания современных возможностей консервативного, эндоваскулярного и оперативного методов лечения. На базе многофакторного клинико-лабораторного анализа репрезентативных и катамнестических данных разработать научно-обоснованную концепцию лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца в многопрофильном лечебном учреждении.
Задачи
1. На основе интеграции специалистов хирургического, терапевтического и
функционально-диагностического профиля разработать систему специализирован
ной медицинской помощи, лечения и реабилитации больных ИБС в условиях мно
гопрофильного лечебного учреждения.
2. Оценить эффективность реперфузии и различных методов реваскуляри-
зации мышцы сердца у больных инфарктом миокарда и выработать наиболее ра
циональные схемы их использования.
-
Исследовать эффективность хирургических методов лечения и исходы заболевания у больных ИБС с множественными поражениями венечных артерий и/или гемодинамически значимым стенозом ствола левой коронарной артерии, и/или постинфарктной аневризмой левого желудочка сердца для создания системы лечения и реабилитации этой категории больных.
-
Создать программу реабилитационных мероприятий для больных инфарктом миокарда и другими формами ИБС с учетом их клинико-функционального состояния.
-
Изучить эффективность отечественного актопротектора бемитила у больных ИБС после аортокоронарного шунтирования и определить его место в системе медикаментозной реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования.
-
Разработать методические подходы к оценке психофизиологического статуса больных с различными формами ИБС для успешной психофизиологической реабилитации.
Научная новизна
Впервые для условий многопрофильного лечебного учреждения разработана система специализированной помощи, лечения и реабилитации больных с различными формами ИБС. В основу системы положена интеграция специализированных отделений и центров, принимающих активное участие в диагностике, лечении и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в функционально и административно обособленное кардиологическое объединение.
Тромболитическая терапия является эффективным современным методом лечения инфаркта миокарда. Своевременно проводимая тромболитическая терапия при ИМ позволяет снизить летальность больных в течение первого года болезни. Альтернативным методом реперфузионной терапии является раннее проведение коронароангиопластики и реваскуляризующие миокард операции.
Оптимальный комплекс мероприятий по лечению больных с различными формами ИБС достигается сочетанным применением по разработанным показаниям и алгоритмам современных фармакотерапевтических, интервенционных, хирургических и реабилитационных методик.
Клинико-функционалъное состояние больных инфарктом миокарда и другими формами ИБС, определяемое комплексом клинических, инструментальных и
7 лабораторных признаков (основу которой составляют дашше функциональных нагрузочных проб), является исходным положением для распределения больных по степени тяжести и выбора программ нх реабилитации.
Впервые изучена эффективность отечественного актопротектора бемитила у больных ИБС после аортокоронарного шунтирования.
Доказано, что больные ИБС после аортокоронарного шунтирования (АКШ) в большинстве случаев не способны самостоятельно изменить неадекватный новым функциональным возможностям организма тип психической адаптации и поведенческий стереотип, что создает повышенный риск возникновения повторных рецидивов сосудистых катастроф.
Практическая значимость
В целях снижения летальности от острого ИМ на стационарном этапе реабилитации и обеспечения успешного хирургического пособия больным с различными формами ишемической болезни сердца разработана система оказания специализированной кардиологической помощи в условиях многопрофильного лечебного учреждения.
Выявлено, что тромболитическая терапия при ИМ дает выигрыш лишь во времени. При развитии у этих больных постинфаркгной стенокардии показаны хирургические методы реваскуляризации миокарда, позволяющие повысить выживаемость и улучшить качество жизни. При гемодинамически значимом поражении СЛКА и хронических постинфарктных аневризмах со сниженной инотропной функцией миокарда единственным патогенетически обоснованным методом лечения являются хирургическая реваскуляризация миокарда и различные методы резекции постинфарктной аневризмы ЛЖС.
Повышению эффективности ТЛТ у больных ИМ и хирургических вмешательств по поводу осложненных форм ИБС способствует клинико-функциональный подход реабилитации, позволяющий индивидуализировать программу реабилитации.
Использование на стационарном этапе в комплексном восстановительном лечении кардиопротектора бемитила у больных после АКШ позволяет перевести их на следующий этап реабилитации в новом качественном состоянии, с более высоким уровнем функциональной готовности.
Компьютерные технологии контроля, прогнозирования и управления психофизиологическим состоянием человека являются перспективньши методами при обеспечении психофизиологической подготовки больных ИБС к проведению операции АКШ и послеоперационной реабилитации.
Положения диссертации, выносимые на защиту
Функциональная и административная структура для специализированной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях многопрофильного лечебного учреждения, названная нами "внутригоспитальное кардиологическое объединение", в котором объединены усилия врачей - специалистов различного профиля, позволяет повысить эффективность лечения больных ИБС.
В комплексной терапии больных ИМ наибольшей эффективностью обладает ранняя реперфузионная терапия в сочетании с ранними эндоваскулярными и хирургическими реваскуляризующими операциями. Изолированная реперфузионная терапия с использованием только тромболитических средств позволяет в 5 раз уменьшить число неблагополучных исходов в раннем госпитальном периоде, однако в отдаленном периоде ее положительное влияние прослеживается лишь в течение первого года после перенесенного инфаркта.
Наиболее эффективными методами лечения больных с ранней постинфарктной стенокардией, гемодинамически значимым поражением СЛКА и хронической постинфарктной аневризмой ЛЖС со сниженной инотропной функцией миокарда являются оперативные вмешательства по разработанным методикам.
Реабилитационные мероприятия больным ИМ и после хирургических рева-скуляризаций миокарда должны проводиться с учетом их клинико-функционального состояния, что дает возможность индивидуализировать программу восстановительного лечения.
При применении бемитила в комплексном восстановительном лечении повышается сократительная способность миокарда и индекс хронотропного резерва, что позволяет повысить уровень пороговой физической нагрузки при более экономной работе сердца.
Операция АКШ снижает общую напряженность психофизиологического состояния больных ИБС, однако не устраняет исходную личностную характеристику,
9 связанную с ригидностью аффективных реакций, что сохраняет риск развития сосудистых катастроф и требует активных психокорригирующих вмешательств.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и одобрены на совместном заседании научно-методического совета ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко, кафедр терапии и кардиологии Государствешгого института усовершенствования врачей (ГИУВ) МО РФ. Материалы диссертации доложены на заседаниях Московского научного общества терапевтов (1998, 1999 гг.), ежегодных научно-практических конференциях ГВКГ им. академика Н.Н.Бурденко (1995-1998 гг.).
Публикации и реализация результатов работы
По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках научно-практических конференций, в том числе 3 методические рекомендации и 2 монографии.
Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность ГВКГ им. Н.Н. академика Бурденко, 6 ЦВКГ, ЦВКС "Архангельское" и используются в учебном процессе и научной работе на кафедрах терапии, кардиологии, медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ.
Объем и структура диссертации