Введение к работе
Актуальность проблемы Пароксизмальные суправентрикуляр-ные тахиаритмии (СВТ), среди которых наиболее распространенной формой являются реципрокные атриовентрикулярные (АВ) тахикардии, осложняют течение и ухудшают прогноз основного заболевания, нередко становясь его наиболее существенным, ведущим клиническим проявлением, приводят к резкому ухудшению качества жизни больного, значительному снижению трудоспособности, инва-лидизации, а в некоторых случаях и летальному исходу (Akhtar М. etal., 1993; Bromberg В. etal., 1988; Bartlett Т. G. et al., 1993; Prystowsky E.N. etal., 1994; Josephson M. 1993).
Эффективное и безопасное лечение больных с пароксизмаль-ными СВТ остается сложной и окончательно не решенной проблемой современной кардиологии (Klein G. et al., 1988; Haines D.E. et al., 1992; Бредикис Ю.Ю. и соавт. 1987).
Многолетний клинический опыт применения различных антиаритмических препаратов (ААП) свидетельствует, что каждый из них при длительном приеме у 40-60% больных оказывается неэффективным, у 5-30% возникают клинически значимые побочные реакции, у 6-16% наблюдается аритмогенное действие ААП. не менее 15-20% больных являются рефрактерными к любой антиаритмичецкой лекарственной терапии (Сметнев А.С. и соавт., 1990; Anderson J. et al., 1988; Creamer J.E. et al., 1987; Рычков А.Ю. и соавт., 1993; Бобров В. А. и соавт., 1991; Бокерия Л.А., 1986).
Эти обстоятельства стимулировали активный поиск и разработку альтернативных немедикаментозных методов, позволяющих устранить аритмогенный субстрат и избавить больного от необходимости годами принимать ААП (Fisher J. et al., 1987; Klein H. etal., 1987; Saksena S., 1988).
В течении длительного времени хирургический метод, обеспечивающий излечение посредством удаления или изоляции субстрата аритмии, или прерывания добавочных атриовентрикулярных соединений (ДАВС), был единственным методом радикального лечения больных с пароксизмальными СВТ (Flshell Т. et al., 1987; Gallagher J. etal., 1988; Iwa Т. etal., 1986; Johnson D.С etal., 1987; Putellene B. etal.. 1996).
За последние годы центр тяжести радикального лечения резко сместился в сторону инвазивной кардиологии. Основной причиной, изменившей ситуацию, стало появление менее опасных, не требующих вскрытия грудной клетки и сердца, более дешевых эн-доваскулярных чрескатетерных методов, которые открывают прин-
- г -
ципиально новые возможности в лечении тахиаритмий и все чаще становятся методом выбора (Kirkutls А., 1996; Scheinman М.М. et al.. 1995; Fontaine G. et al.. 1987; Touboul P. et al.. 1991).
Опыт ведущих кардиологических клиник мира демонстрирует колоссальные возможности радикального лечения пациентов, страдающих пароксизмальными СВТ, с помощью радиочастотной катетер-ной абляции (РЧА), эффективность которой при разных формах СВТ колеблется от 86 до 99% случаев полного исцеления (Davis М. et al.. 1988; Epstein L.M. etal., 1995; Nath S. etal., 1994; Kay G.N., 1992; Marlnskls G. etal., 1996; Wu D. etal.. 1993).
Обоснованный выбор метода и конкретных средств лечения СВТ требует точной и своевременной их диагностики, понимания тех сложных электрофизиологических механизмов, определяющих возникновение аритмии. Установление электрофизиологического механизма аритмии имеет особенно большое практическое значение в связи с расширяющимися возможностями эндоваскулярных чреска-тетерных методов их лечения.
Наиболее информативным методом, позволяющим в условиях клиники идентифицирозать нарушение ритма, установить электрофизиологический механизм его возникновения и локализовать аритмогенный субстрат, является эндокардиальное электрофизиологическое исследование (ЭндоЭФИ). Вместе с тем. в связи с ин-вазивным. сложным и трудоемким характером методики, при выполнении которой требуются условия рентгенооперационной, применение дорогостоящей аппаратуры, проведение ЭндоЭФИ доступно лишь крупным специализированным центрам (Бокерия Л.А.,. 1989; Fogo-ros К.N.. 1991).
С разработкой метода чреспищеводного электрофизиологического исследования (ЧпЭФИ) появилась возможность доказать наличие и оценить выраженность патологии проводящей системы сердца, а также оценить электрофизиологический механизм аритмии неинвазивным способом. Однако, клинические возможности ЧпЭФИ до настоящего времени недостаточно изучены: не решены методические вопросы использования чреспищеводной электрической стимуляции (ЧпЭС) желудочков, не изучены его диагностические возможности при различных формах СВТ, не исследованы возможности
использования и диагностическая ценность ЧпЭС и регистрации чреспищеводной электрограммы (ЧпЭГ) в комплексе с ЭндоЭФИ, отсутствуют данные о возможности использования результатов ЧпЭФИ при отборе больных для РЧА и в динамическом контроле за ее эффективностью. Недостаточно исследован электрофизиологический эффект высокочастотного воздействия, особенно при длительном наблюдении, не прослежена динамика электрофизиологических показателей после РЧА. Актуальной и малоизученной проблемой остается разработка и совершенствование методов неинвазивной топической диагностики ДАВС.
Несмотря на более чем 25 летний опыт клинического применения, множество публикаций, посвященных диагностическому ЧпЭФИ, неинвазивная методика электрофизиологических исследований (ЭФИ) до настоящего времени не стандартизирована, что затрудняет возможность сравнения результатов, полученных разными авторами.
Таким образом, актуальность исследования определяется широкой распространенностью пароксизмальных СВТ, необходимостью усовершенствования их неинвазивной и инвазивной электрофизиологической диагностики, недостаточной изученностью вопроса о критериях, определяющих выбор адекватной лечебной тактики, и показаниях к радикальному немедикаментозному лечению.
Цель исследования - разработать систему электрофизиологической диагностики при лечении больных с пароксизмальными ре-ципрокными СВТ и оценить ее эффективность.
Основные задачи исследования
-
Разработать унифицированную методику проведения неин-вазивных диагностических ЭФИ, позволяющую с высокой эффективностью оценивать функциональное состояние проводящей системы сердца и изучать электрофизиологические механизмы пароксизмальных СВТ.
-
На основании сравнительного анализа результатов ЧпЭФИ и ЭндоЭФИ оценить следующие показатели диагностической эффективности разработанного протокола ЧпЭФИ в идентификации пароксизмальных реципрокных АВ тахикардии: чувствительность, специфичность, прогностическую значимость положительного и отрицательного результатов, цену и интегральную диагностическую эффективность методики.
-4.-
-
Определить возможности неинвазивной методики ЧпЭФИ на до-, интра- и послеоперационных этапах лечения больных с па-роксизмальной СВТ с помощью РЧА. Оценить значение метода при отборе больных для РЧА и в процессе контроля за ее эффективностью. Проследить динамику электрофизиологических показателей при лечении больных с помощью РЧА.
-
Изучить особенности клинического течения пароксизмаль-ных реципрокных АВ тахикардии, связанных с функционированием скрытых ДАВС, сочетающихся с пароксизмальной мерцательной аритмией (ПМА), в том числе у пациентов с ускоренным АВ проведением. Выявить возможные маркеры тяжелого клинического течения при данном сочетании аритмий.
-
Разработать методику количественной оценки степени клинической тяжести пароксизмальной СВТ. Определить ее значение при выборе лечебно-диагностической тактики.
-
С помощью методов многомерной статистики выделить диагностически значимые клинические и электрофизиологические критерии для интегральной оценки степени клинической тяжести СВТ, обоснования показаний к немедикаментозным методам лечения.
-
Разработать модификацию метода стресс-эхокардиографии (Стресс-ЭхоКГ) и оценить ее эффективность у больных с парок-сизмальными реципрокными АВ тахикардиями. Изучить возможности этой методики в дифференциальной диагностике коронарогенных и некоронарогенных изменений при ПТ, оценке степени клинической тяжести СВТ и выборе оптимального метода лечения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Неинвазивное ЧпЭФИ и ЭндоЭФИ формируют единую систему электрофизиологического обеспечения при лечении больных с па-роксизмальными СВТ. в которой каждая методика решает специфические задачи на различных этапах обследования и лечения больных. ЧпЭФИ, являясь неинвазивной методикой, при совершенствовании методических подходов занимает приоритетное место в электрофизиологических исследованиях сердца при строгом соблюдении этапности, оптимальной последовательности и приемствен-ности в электрофизиологической диагностике.
-
Разработанная унифицированная методика диагностических ЧпЭФИ является высокоэффективным методом, позволяющим неинва-
зивным способом изучить электрофизиологические свойства проводящей системы сердца, определить электрофизиологические механизмы развития СВТ, оценить степень риска возникновения жизне-опасных аритмий, а также отобрать больных, которым показано радикальное немедикаментозное лечение.
-
Наличие ускоренного АВ проведения у больных с реципрокной АВ тахикардией с участием скрытого ДАВС является маркером тяжелого клинического течения реципрокной тахикардии и фактором риска возникновения сочетанных тахиаритмий в виде пароксизмов реципрокной АВ тахикардии и ПМА. что необходимо учитывать при выборе метода лечения.
-
РЧА с электрофизиологическим обеспечением на до-, инт-ра- и послеоперационных этапах является высокоэффективным и безопасным методом радикального лечения больных с пароксиз-мальными СВТ.
-
Разработанная модификация метода Стресс-ЭхоКГ при индуцированных методами ЧпЭС пароксизмах тахикардии позволяет провести дифференциальную диагностику коронарогенных и некоро-нарогенных изменений на фоне пароксизма СВТ. оценить состояние коронарного резерва у больных ИБС и оптимизировать выбор лечебной тактики.
Научная новизна исследования
Впервые предложен новый подход к электрофизиологической диагностике пароксизмальных СВТ. согласно которому ЧпЭФИ и Эн-доЭФИ рассматриваются не в качестве альтернативных, а взаимодополняющих методик единой системы электрофизиологического обеспечения при обследовании и лечении больных с СВТ, особенности использования которых определяются конкретной клинической ситуацией.
Установлена необходимость проведения диагностического ЧпЭФИ как обязательного этапа перед ЭндоЭФИ, который обеспечивает надлежащие условия при его проведении и безопасность.
Разработана унифицированная методика диагностических ЧпЭФИ. включающая помимо ЧпЭС левого предсердия (ЛП) неинвазивную методику топической диагностики скрытых ДАВС и ЧпЭС желудочков, которая позволяет эффективно изучить электрофизиологические свойства проводящей системы сердца у больных с различными аномалиями ее развития, определить электрофизиологические ме-
ханизмы пароксизмальных СВТ и неинвазивным способом установить степень риска возникновения жизнеопасных аритмий.
На основании сравнительного анализа результатов ЧпЭФИ и ЭндоЭФИ определены чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного и отрицательного результатов, цена и интегральная диагностическая эффективность разработанного протокола ЧпЭФИ в идентификации пароксизмальных реципрок-ных АВ тахикардии.
Определено значение метода неинвазивного ЧпЭФИ при отборе больных для РЧА и в процессе динамического контроля за ее эффективностью. Прослежена динамика электрофизиологических показателей при лечении СВТ с помощью РЧА по данным до-, интра- и послеоперационных ЭФИ. Впервые изучены электрофизиологические эффекты РЧА по данным динамических ЧпЭФИ.
Изучены особенности интраоперационного электрофизиологического обеспечения при РЧА у больных с некоторыми формами ре-ципрокных АВ тахикардии.
Выявлены особенности клинического течения пароксизма'льной реципрокной АВ тахикардии с участием скрытого ДАВС, сочетающейся с ПМА. Показано, что фактором, определяющим вероятность такого сочетания, является ускоренная АВ проводимость.
На основании ретроспективной оценки анамнеза заболевания, результатов проспективного наблюдения впервые прослежена эволюция нарушений сердечного ритма в группе больных с пароксиз-мой реципрокной АВ тахикардией с участием скрытого ДАВС, сочетающейся с ПМА.
Выделен маркер тяжелого течения пароксизмальной реципрокной АВ тахикардии с участием скрытого ДАВС - ускоренное АВ проведение.
Изучены клинико-электрофизиологические особенности случаев с множественными аномалиями проводящей системы сердца.
Впервые разработана методика количественной оценки клинической тяжести СВТ с помощью единого интегрального показателя - индекса клинической тяжести (ИКТ) и определена его роль при выборе лечебно-диагностической тактики.
На основании сопоставления величины ИКТ и электрофизиологических показателей разработаны клинико-электрофизиологические критерии выделения легкого, среднетяжелого и тяжелого ва-
риантов течения СВТ.
Разработана модификация метода Стресс-ЭхоКГ. для больных с пароксизмальными реципрокными СВТ. Показано, что результаты Стресс-ЭхоКГ позволяют осуществить дифференциальную диагностику коронарогенных и некоронарогенных изменений на ЭКГ во время пароксизмов тахикардии (ПТ), являются интегральным маркером функционального состояния миокарда и характеризуют состояние коронарного резерва у больных с СВТ на фоне ИБС-.
Практическая ценность работы
Разработана методика проведения неинвазивных диагностических ЧпЭФИ, включающая, помимо ЧпЭС ЛП, неинвазивную методику топической диагностики скрытых ДАВС и ЧпЭС желудочков, которые позволяют повысить ее информативность.
Проведена сравнительная оценка эффективности данной методики и ЭндоЭФИ в идентификации пароксизмальных реципрокных АВ тахикардии. Показано, что использование разработанного протокола позволяет получить объективную информацию о функциональном состоянии проводящей системы сердца, изучить электрофизиологические механизмы СВТ. установить степень опасности спонтанно возникающих и вероятность возникновения жизнеопасных аритмий.
Рассмотрены электрофизиологические дифференциально-диагностические критерии реципрокных АВ тахикардии по данным ЭндоЭФИ и возможность их оценки при ЧпЭФИ.
Проанализирована эффективность провоцирования пароксизмов АВ реципрокных тахикардии с помощью различных методов ЭС по данным ЧпЭФИ и ЭндоЭФИ. Показано, что ЧпЭФИ является эффективным методом провоцирования ПТ. что позволяет его широко использовать в диагностических целях, а также для динамической оценки эффективности различных методов лечения.
Показано, что результаты ЧпЭФИ'необходимо учитывать при отборе больных для немедикаментозных методов лечения, а также в процессе динамического контроля за их эффективностью. Использование в клинической практике выделенных электрофизиологических критериев неблагоприятного течения СВТ позволяет уже в ранние сроки выявить больных с высоким риском жизнеопасных осложнений, определяет необходимость более активной тактики их ведения, в том числе проведения ЭндоЭФИ и хирургической кор-
рекции ритма.
Показана необходимость проведения неинвазивного диагностического ЧпЭФИ как обязательного этапа перед интраоперацион-ным комбинированным ЭФИ. который обеспечивает надлежащие условия при его проведении и безопасность.
Определена диагностическая ценность применения при ЭндоЭФИ ЧпЭС и регистрации ЧпЭГ.
Показано, что наличие сочетанных тахиаритмий в виде па-роксизмальной реципрокной АВ тахикардии, связанной с функционированием скрытого ДАВС, и ПМА указывает на необходимость выявления различных органических сердечно-сосудистых заболеваний.
Разработан способ определения ИКТ СВТ на основе данных, получаемых при однократном обследовании больного, по четким и однозначно интерпретируемым критериям, не требующий использования сложных дорогостоящих инструментальных методов. ч Он позволяет более объективно оценить состояние больного, определить показания к госпитализации, способствует выбору рациональной тактики ведения и может быть использован при динамическом контроле за эффективностью различных методов лечения.
Показано, что Сольным, у которых по данным ЧпЭФИ имеет место ускоренная АВ проводимость, целесообразно проведение ЭндоЭФИ с целью уточнения ее "субстрата" и более детального изучения электрофизиологических показателей проводящей системы сердца.
Разработана методика Стресс-ЭхоКГ при индуцированных методами ЧпЭС ПТ. которая позволяет провести дифференциальную диагностику коронарогенных и некоронарогенных изменений на ЭКГ во время ПТ, верифицировать наличие коронарной недостаточности, уточнить коронарный и контрактильные резервы у больных перед хирургическим лечением.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации доложены на заседаниях Ленинградского областного научного общества терапевтов в 1992 и 1993 годах, заседаниях Санкт-Петербургского научного кардиологического общества им. Г. Ф. Ланга в 1992 и 1995 годах, на Всероссийской научной конференции "Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ишемической болезни сердца и арте-
риальных гипертензий)" (Санкт-Петербург, 1993), на 2-м международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца и 4-ой Всероссийской конференции по электростимуляции и электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1995), на симпозиуме "International symposium arrhythmias - Llthuania-92" (Каунас, сентябрь 1992); на симпозиуме "International symposium arrhytmlas Llthuanla-1994" (Вильнюс, 1994), . на симпозиуме "Электротерапия больных с высоким риском внезапной смерти" (Санкт-Петербург, 1994); на заседании Санкт-Петербургского научного общества сердечно-сосудистых хирургов (1995); на 1-ой Российско-Французской кардиологической конференции под эгидой ассоциации Intercardlo. (Санкт-Петербург. 1994); на конгрессе "III Baltic Congress of Thoracic and Cardiovascular Surgery" (Таллинн, 1995); на 1-м международном симпозиуме "Клиническая эхокардиография" (Санкт-Петербург, 1995). на 3-rd Biennial International Symposium "Aritmija Lie-tua 96", Клайпеда, 1996; на Первой Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (СПб, 1996). на III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва. 1996).
По теме диссертации опубликовано 53 печатных работы.
Реализация результатов исследования
Рекомендации, разработанные на основе проведенного исследования, используются в практической работе в клиниках сердечно-сосудистой хирургии им. П. А. Куприянова, военно-морской и общей терапии, терапии усовершенствования врачей N 1 Военно-медицинской Академии, в клиниках кардиологии и кардиохирургии Санкт - Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования, отделении кардиохирургии Областной клинической больницы, в Ленинградском Областном кардиологическом диспансере.' в клинике хирургических болезней N I Каунасской медицинской академии.
Структура диссертации и ее объем