Введение к работе
Актуальность проблемы. Гипертоническая болезнь (ГБ) в настоящее время приняла черты большой эпидемии, не взятой еще под достаточный контроль (М. С. Кушаковский, 1982; Ю. В. Постнов, 1987; В. А. Алмазов, 1990; Е. Ferranini, 1991; P. Sleigt, 1992), о чем свидетельствует все возрастающая заболеваемость п смертность от тромбогеморрагических осложнений, составляющих 84% (А. И. Грицю к, 1989).
Реализация многолетних национальных программ по борьбе с артериальной гипертонией (АГ) в России и за рубежом позволила снизить число мозговых инсультов, не повлияв на частоту инфаркта миокарда у молодых лиц с «мягкой» гипертонией и внезапной смерти у пожилых больных, лечен, ных диуретиками (А. Н. Бритов, 1982; В. А. Люсов, 1988; Н. А. Мазур, 1990; С. И. Плавинская, 1990).
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились сведения о некоррипнруемых на фоне активной гипотензивной терапии нарушениях гемостаза (А. Я. Ив-лева с соавт., 1988; В. А. Шабанов с соавт., 1991; J. Jansson et al., 1991; К. Winter et. al., 1992; S. Donders et. al.f 1992).
Вышеизложенное определяет дальнейшие исследования гемостазиологических аспектов ГБ в качестве приоритетных. Это касается изучения фазностн и глубины изменений гемостаза на различных этапах прогресснроваипя. По мнению многих авторов наиболее интегративным показателем, отражающим многообразие нарушений механизмов регуляции АД в процессе ее развития, является гемодинамический профиль болезни (С. А. Берштейн с соавт., 1984; И. К. Шхвацабая, 1985; Б. Фолков, Э. Нил, 1986; Б. Б. Бондаренко с соавт., 1992).
Немногочисленны, фрагментарны и противоречивы сведения об участии в формировании нарушений гемостаза эндо-телпалыюго звена (В. А. Лапотников, 1991; Т. Nagvi et. al., 1991; J. Kloczko et. al., 1992), актуальность изучения которого определяется также общностью начальных этапов тромбоге-неза и атеросклероза.
Практически не изучен вопрос о взаимовлияниях гемостаза и систем метаболического обеспечения ГБ, в том числе кислородного и ненрогормоналыюго (А. Е. Цикулин, 1981;
В. И. Козловский, 1992; U. Bochlen et. al., 1989; К. Landin et. al., 1990), которые относятся к регуляторам агрегатного состояния крови (О. К. Гаврнлзв, 1982; А. Ш. Бышевский, 1986).
Ингибиторы фермента конверсии анпютепзнна заняли прочное место в лечении АГ (Г. Г. Арабидзе с соавт., 1990; Л. Г. Новикова с соавт., 1990; V. Caehofeiro et. al., 1992; Y. Hirooka et. al., 1992). Однако, их влиянию на систему гемостаза посвящены единичные и противоречивые исследования (J. Sehrader et. al., 1983; R. Vandongen, 1988; Ch. Wich-mann et. al., 1990).
Цель работы: изучить состояние гемостаза при артериальной пшертензии, обозначить характер его взаимоотношений с некоторыми системами метаболического обеспечения и определить возможности коррекции выявленных нарушений.
Основные задачи:
-
На основе определения ннтегратпвных показателен центральной гемодинамики, а также с учетом тяжести течения ГБ сформировать группы наблюдения.
-
Изучить состояние эндотелпалыюго, тромбоцитарпого, коагуляционного, аптиксагулянтного и фнбриполитнчеокого звеньев гемостаза в процессе гемодинамической эволюции ГБ и при симптоматических гипертониях, определить возможность обратимости выявленных нарушений.
-
Изучить характер взаимоотношений основных параметров гемостаза на этапах развития ГБ и при симптоматических гипертониях (СГ).
-
Исследовать особенности взаимовлияний основных показателей гемодинамики н гемостаза в процессе эволюции ГБ и при СГ.
-
Изучить состояние кислородного обеспечения, микро-циркуляции и их взаимоотношения с системой гемостаза по мере гемодинамической трансформации ГБ и при СГ.
-
Исследовать динамику кортизола, альдостеропа, тире-оидных гормонов, инсулина, катехоламиїюв, холестерина и их взаимоотношения с показателями гемостаза в процессе развития ГБ.
-
Обозначать модульное обеспечение ГБ на основе доступного для клинической маркировки гемодннамнческого профиля заболевания.
-
Изучить влияние на систему гемостаза при ГБ ингибитора фермента консерспн капотена в качестве возможного корректора выявленных нарушений.
Научная новизна. Впервые проведено синхронно-комплексное исследование гемостаза, гемодинамики, мнкроцирку.
ляцин, кислородного и нсйрогормоналыюго обеспечения в процессе гемодннамнческоп эволюции ГБ.
Полученные результаты позволили обосновать концепцию. согласно которой механизмы, инициирующие нарушения гемостаза при ГБ, обусловлены первичной мембранной дисфункцией эндотелия, возможным маркером которой является фактор Виллебранда. Нарушения гемостаза в значительной мере способствуют становлению и стабилизации АГ существенным влиянием на системы транспорта кислорода, микро-циркуляции и гемодинамическую трансформацию болезни. Определена роль ненрогормональных факторов в механизмах стабилизации АГ, опосредованных разноплановым действием на систему гемостаза.
Впервые представлена последовательность развития и глубина нарушений в эндотелиалыном, громбоцитарном, коа>-гуляшгонном, фибринолитнческом и антикоагулянтном звеньях гемостаза, а также особенности ДВС-синдрома в процессе гемодинамической эволюции ГБ.
Определена степень участия в формировании тромбофи-лического состояния при ГБ нарушений в реципрокпых взаимоотношениях параметров гемостаза.
В сравнительном аспекте представлены данные о состоянии гемостаза при симптоматических гипертониях, которые свидетельствуют в пользу тромбофилического превосходства при ГБ.
Впервые представлена характеристика взаимоотношений между параметрами центральной гемодинамики и гемостаза в процессе развития ГБ и при СГ. Обозначена степень ком. пенсаториых и противоположных влияний.
Впервые изучены особенности взаимовлияний показателей кислородного обеспечения, мшероциркуляции при ГБ и СГ с параметрами гемостаза, определяющих участие последнего в формировании гипоксических и мнкрециркуляторных нарушений. Подтверждена компенсаторная роль АГ в условиях тканевого дефицита кислорода.
Впервые представлены данные о существенном положительном влиянии капотсна па систему гемостаза при ГБ с преимущественной оптимизацией его эндотелиалыгого звена и ХПа-калликреин-зависпмого фнбрииолиза, что определяет дополнительный механизм гипотензивного действия препарата.
Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований непосредственно относятся к практической медицине. Изучение состояния гемостаза и его толерантности
у больных ГБ прогнозируют степень тромбог-гнного риска на этапах прогрессирования заболевания.
Уровень фактора Внллебранда (ФВ), исследованный в процессе веноэкклюзионного теста, позволяет дифференцировать ГБ и вторичные АГ «невоспалительной» природы.
Метаболические модули, составленные па основе гемоди-намического профиля ГБ, могут быть использованы в клинической практике для выбора адекватного лечения и профилактики в каждом 'конкретном случае.
Данные о позитивном влиянии капотена на состояние гемостаза при ГБ определяют дополнительные критерии для его назначения.
Проведенные исследования свидетельствуют об отсутствии полной нормализации гемостаза на фоне адекватной гипотензивной терапии, что должно быть учтено в разработке программ лечения и профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных ГБ.
Положения, выносимые на защиту
-
ГБ характеризуется глубокими нарушениями во всех звеньях гемостаза, прогрессирующих по мере гемодинамиче-ской эволюции, что определяет высокую степень тромбэген-ного риска.
-
Механизмы, инициирующие нарушения гемостаза при ГБ, обусловлены первичной мембранной дисфункцией эндотелия, возможным маркером которой является ФВ.
-
Тромбофилический потенциал при ГБ реализуется нарушением реципрокных взаимоотношений между параметрами гемостаза, среди которых доминируют взаимовлияния тромбогенной направленности.
-
Нарушения гемостаза при ГБ сказывают существенное влияние на гемодшіамичсскую трансформацию болезни и стабилизацию АГ.
-
В механизмах стабилизации АГ значительная роль принадлежит изменениям гемостаза с их существенным участием в формировании мнкроциркуляторных и гипоксичеекпх нарушений.
-
Один из механизмов, определяющих участие нейрогор-мональных факторов в стабилизации АГ, опосредован их влиянием на систему гемостаза.
-
Клинико-метаболические модули, обозначенные на основе гемодинамического профиля ГБ, могут быть использованы в клинической практике.
-
Капотен оказывает положительное влияние на систему гемостаза при ГБ с преимущественной оптимизацией эндо-
телиалыюго звена и хагсман-зависнмбго фибринолнза, что определяет дополнительный механизм его гипотензивного действия.
9. Контролируемая АГ не сопровождается полной нормализацией гемсстатического потенциала при ГБ, что представляет высокий риск развития коронарных и цереброваску-лярных нарушений.
Внедрение в практику. Данные исследований использованы в методических рекомендациях «Диагностика и терапия неотложных состояний в клинике внутренних болезней», изданных на республиканском уровне (1982). Результаты работы внедрены в практику отделений кардиологического ,и сердечно-сосудистой хирургии Пермской областной клинической больницы, областного кардиологического диспансера, городского кардиоцентра. Материалы диссертации используются в преподавании госпитальной терапии. Сделано 5 рационализаторских предложений. Работа включена в Российскую научную программу 0.69.01 «Кардиология» (1991 —1995).
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Пермского научного общества кардиологов и терапевтов (1990, 1991, 1992, 1993), Всесоюзной конференции «Современные способы лучевой диагностики в кардиологии» (Томск, 1990), I Конгрессе кардиологов Центральной Азии (Бишкек, 1993), научно-практической конференции Кировского НИИ гематологии и переливания крови (1993), Всероссийской научной конференции «Кардиология: успехи, проблемы и задачи» (С.-Петербург, 1993).
По теме диссертации опубликовано 37 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 345 машинописных страниц и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 609 наименований работ, в том числе 345 оте-честаеиных и 264 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 25 рисунками.