Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема ишемической болезни сердца по-прежнему актуальна для нашей страны. Прогресс в ее лечении за последние десятилетия, без сомнения, связан с развитием коронарной хирургии (В.И.Бураковскии, 1985, Г.И. Кассирский, 1989, 1995, М.Дебейки, 1998, Л.А.Бокерия, 1999, R.E.Clark, 1996, R.G.Favoloro, 1998, D.L.Hare, SJ.Bunker, 1999). Между тем, анализ текущих результатов восстановительного лечения свидетельствует, что некоторые аспекты послеоперационного реабилитационного процесса требует дальнейшего изучения и развития. Одной из серьезных причин, тормозящих решение данной проблемы, является отсутствие единого подхода к реабилитации кардиохирурги-ческих больных (Б.В.Шабалкин, 1987, Г.М. Соловьев, О.Ю.Шаенко, 1997, Г.В.Погосова, В.П.Зайцев, 2001) . Уже становится очевидным, что в послеоперационном периоде выявляются категории больных с различным потенциалом восстановления. Это требует порой нестандартных подходов к их реабилитации, поэтому дальнейшая разработка принципов лечения остается актуальной проблемой.
Не менее важным вопросом является совершенствование существующих методических и научно-практических рекомендаций, определяющих порядок реабилитации данной категории больных, так как действующие законодательные акты необоснованно часто признают оперированных пациентов инвалидами, что затрудняет их трудовую и социальную адаптацию. Выходом из этого положения может быть дальнейшее развитие общегосударственной системы физической, психологической и социально-трудовой реабилитации данной категории больных (В.М.Клюжев, В.Н.Яковлев, 1993, 1999, A.M. Щегольков, Л.М.Клячкин, 1998, 2001, Ю.Н.Замотаев, 2000, В.А.Косов, 2001).
По нашему мнению, успешная реализация этих вопросов тесно связана с созданием системы комплексной реабилитации с максимально индивидуализированными подходами, учитывающими особенности послеоперационного состояния пациентов. Однако, анализ данного вопроса свидетельствует об отсутствии подобных программ реабилитации для больных перенесших операцию АКШ. По нашему мнению, разработка таких программ невозможна без внедрения современных технологий, обеспечивающих высокий уровень реабилитационного лечения, оценки и прогноза качества восстановления здоровья в будущем.
Одной из важнейших задач в современных условиях является обоснование экономического эффекта в результате внедрения все более конкурентоспособных методов лечения больных ИБС. Совершенно очевидно, что будущее коронарного шунтирования во многом зависит от количественной демонстрации его успехов и приобретаемого качества жизни пациентов. Поэтому проблема восстановительного лечения больных,
4 перенесших операцию АКШ, остается актуальной и важной областью исследования.
Данные положения определяют актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки.
Цель исследования. Обоснование дифференцированной этапной реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоропарпого шунтирования, на основе комплексной оценки их психо-соматического состояния и критериев прогноза заболевания.
Задачи:
-
Исследовать динамику психо-соматического состояния больных в процессе проведения реабилитации, выявить особенности течения послеоперационного периода, обосновать подходы к индивидуализированной тактике лечения.
-
С использованием методов математического моделирования определить критерии прогноза восстановления состояния после хирургического вмешательства и на этой основе разработать алгоритмы лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с осложненным и неослож-ненным течением после операции АКШ.
-
Создать и внедрить в клиническую практику комплексную программу реабилитации больных, перенесших операцию АКШ, позволяющую осуществлять индивидуальное восстановительное лечение.
-
Исследовать эффективность различных моделей реабилитации и оценить клинико-функциональное и психологическое состояние больных в процессе их реализации.
5. Определить экономическую эффективность различных моделей реабилитационного лечения, обосновать пути снижения стоимости затрат за счет их внедрения.
Научная новизна
Результаты комплексного исследования психо-соматического состояния пациентов, перенесших АКШ, позволили значительно углубить понимание особенностей послеоперационного периода и тем самым расширить представление о закономерностях формирования восстановительных процессов у больных с осложненным и неосложненным течением болезни.
На основе методов математического моделирования разработаны для количественной оценки параметров функционального статуса больных, перенесших АКШ, интегральный прогностический индекс и номограммы, позволяющие определять степень восстановления состояния и осуществлять прогноз течения болезни на этапах реабилитации.
Предложены диагностические критерии отбора контингентов больных с различным потенциалом психо-соматического статуса, что позволяет унифицировать объем и темп реабилитационных воздействий в соответствии с состоянием больных.
С учетом выявленных закономерностей изменения клинико-функционалыюго и психологического состояния больных, перенесших АКШ, разработаны двух- и трехэтапные модели реабилитации, позволяющие оптимизировать восстановительное лечение.
Доказано, что внедрение системы реабилитации с использованием различных моделей обеспечивает снижение затрат на лечение и повышает рентабельность АКШ.
Практическая значимость работы
Внедрена в клиническую практику программа реабилитации больных ИБС после операции АКШ, представляющая собой систему, состоящую из двух моделей, обеспечивающих процесс дифференцированного проведения реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде и их реализацию на последующих этапах.
На основе математического моделирования разработаны интегральный прогностический индекс и номограммы, позволяющие определить индивидуальный прогноз восстановления функционального состояния пациента и выработать тактику адекватного восстановительного лечения.
Применение разработанных моделей реабилитации снижает затраты на реабилитационные мероприятия и обеспечивает получение соответствующего экономического эффекта. Для практической оценки рентабельности лечения предложен показатель "цена/прирост ИЛИ", позволяющий сравнить стоимость различных лечебных стратегий с определением их экономических затрат.
Результаты проведенного исследования легли в основу Руководства по реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Основой системы восстановительного лечения больных после операции АКШ является принцип дифференциации контингентов больных с учетом лечебно-восстановительных характеристик и реабилитационных мероприятий, адекватных их функциональному состоянию.
-
Качество жизни больных после хирургического вмешательства определяется прогностически значимыми показателями психосоматического статуса и характером послеоперационных осложнений. Наиболее важными причинами его снижения являются низкая физическая толерантность, высокая степень эмоциональной дисфункции и длительный период осложнений.
-
Разработанный интегральный прогностический индекс позволяет получить комплексное представление о психо-соматическом состоянии больных после операции АКШ и контролировать эффективность реабилитации.
4. Реализация процесса реабилитации должна осуществляться на основе разработанных алгоритмов, определяющих тактику лечебно-восстановительных мероприятий, адекватных состоянию больных.
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены на совместном заседании кафедр медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения), терапии, кардиологии и военно-полевой (военно-морской) терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Материалы диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях Центрального военного клинического санатория "Архангельское", г.Москва, (1998, 1999, 2000, 2001 гг.); Ш-ей и IV-ой Российских научных конференциях с международным участием "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии", г. Москва, (1999, 2001 гг.); П-ом Российском национальном конгрессе кардиологов "Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения", г.Москва, 2001.
Публикации и реализация результатов работы
Практическая значимость настоящей работы подтверждается результатами, полученными в ходе исследования, и внедрением в клиническую практику лечения больных, перенесших операцию АКШ.
По теме диссертации опубликованы 42 печатные работы в центральных медицинских журналах и сборниках научно-практических конференций, в том числе 1 монография и Руководство по реабилитации.
Результаты исследований используются в практической деятельности Центрального военного клинического санатория "Архангельское", 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского, 52 Консультативно-диагностического центра МО РФ, а также в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей МОРФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 301 источник, из них 146 отечественных и 155 зарубежных.