Введение к работе
Актуальность проблемы. Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет одну из серьезных проблем современной гастроэнтерологии, актуальность которой в значительной степени предопределена высокой распространенностью заболевания среди населения, преимущественно, в молодом трудоспособном возрасте [Thompson W.G.; 2000, Буторова Л.И., 2003]. Огромный интерес к данной патологии связан с большими экономическими затратами на диагностику и лечение этой категории пациентов [Fass R., 2001, Talley N.J., 2002]. Причина необоснованных материальных затрат кроется в многоликой природе СРК, обусловливающей большой объем дорогостоящих диагностических манипуляций и длительной, часто не эффективной терапии [Camilleri М., 2001, Черно-горова М.В, Белоусова Е.А., Златкина А.Р., 2002]. Данная патология является достаточно частой причиной временной нетрудоспособности, что свидетельствует о социальной значимости её профилактики и лечения [Ивашкин В.Т и соавт., 2004].
Установлено, что более 50% пациентов с СРК направляемых на госпитализацию в гастроэнтерологический стационар, страдают психическими расстройствами тревожного и депрессивного характера [Rodin G., 2000, Creed F.H., 2002, Lea R.,2004]. Эта категория больных («patient») представляет огромную проблему для практикующих врачей [Levy R.S., 2000, Шептулин А.А., 2003].
Итоги научных исследований последних лет ознаменованы определенными успехами в развитии знаний об основных патофизиологических механизмах СРК. Однако, несмотря на достигнутые успехи, многие стороны этой проблемы изучены недостаточно. В более детальном осмыслении нуждаются патогенетические механизмы развития гиперчувствительности кишечных рецепторов к действию нервных и гуморальных факторов, по всей видимости, являющиеся необходимым условием формирования различных двигательных кишечных расстройств при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием запоров (СРКЗ) и синдроме раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРКД) в популяции лиц с нервно-вегетативной дисфункцией [Whitehead W.E., 1998, Симаненков В.И и соавт., 2000, Steens J., 2002, Distrutti Е., 2003]. Полагают, что в генезе висце-
Efe5. 4 ральной гиперчувствительности и нарушенной моторики при СРК ведущую роль может играть ЦНС, а также вовлечение в этот процесс серотонинергических механизмов [Ивашкин В.Т и соавт., 2004]. Специфичность и информативность существующих методов оценки нарушений моторно-сенсорной функций кишечника при СРК также требуют уточнения [Mertz Н., 2002, Longstreth G.F., 2002]. Установлено, что у больных с СРК показатели качества жизни ниже, чем у пациентов с тяжелой органической патологией (сахарный диабет, ИБС, язвенный колит, болезнь Крона и др.) [Полуэктова Е.А., 2004]. Совершенно очевидно, что дальнейшее изучение патофизиологии расстройств энтероцеребральных взаимодействий при СРК будет иметь значительный теоретический и практический интерес. Понимание ведущих механизмов развития СРК позволит существенно дополнить методы диагностики данной патологии и создаст перспективу для разработки адекватных лечебных программ с целью оптимизации его лечения. Цель исследования. Совершенствование диагностики и оптимизация фармакотерапии синдрома раздраженного кишечника на основе изучения психосоматических расстройств и характера сенсорно-моторной дисфункции толстой кишки. Основные задачи исследования: охарактеризовать клинические параметры различных вариантов СРК; с помощью аноректальной манометрии (AM) дать сравнительную характеристику сенсорной и моторной дисфункции толстой кишки у больных СРК с различными клиническими вариантами в зависимости от пола, возраста, длительности и тяжести течения заболевания; на основе клинического обследования и проведения специальных тестов дать характеристику психоневротических расстройств при различной тяжести течения СРК; оптимизировать терапию СРК на основе исследования эффективности отдельных препаратов и их комбинаций, длительности медикаментозного воздействия в зависимости от характера психосоматических расстройств, нарушений висцерального восприятия и моторной дисфункции; - оценить возможность использования показателей качества жизни больных СРК, как критериев оценки тяжести заболевания и эффективности проводимого лечения. Научная новизна работы. На достаточном клиническом материале проведено комплексное изучение сенсорной и моторной функций кишечника методом аноректальной манометрии и оценка психоэмоционального статуса пациентов с СРК. Показано, что основным клиническим симптомом, независимо от формы заболевания является абдоминалгия, а характер нарушения кишечного транзита определяет клинический вариант СРК. Установлена вариабельность изучаемых показателей AM при различных вариантах СРК. Впервые показано, что критерием сенсорной дисфункции у больных с СРК с вариантом запора (СРКЗ) является снижение пороговых значений ректального восприятия первого ощущения и боли, развитие латентного периода при формировании чувства позыва на дефекацию с нарастанием интраректального давления при проведении баллонно-дилатационного теста. Дана характеристика моторно-сенсорной дисфункции у больных с СРК с вариантом диареи (СРКД) - снижение податливости прямой кишки и выраженное повышение ректального восприятия позыва на акт дефекации в ответ на растяжение механическим стимулом. Показана зависимость моторной и сенсорной дисфункции толстой кишки от возраста - увеличение податливости прямой кишки в ответ на растяжение при СРКЗ и снижение уровня висцерального восприятия у пациентов старших возрастных групп при обеих клинических формах заболевания. Определена прямо пропорциональная зависимость показателей интенсивности ректальной болевой чувствительности от степени тяжести течения СРК. Выявлена неадекватная эмоциональная окраска болевых ощущений при проведении баллонно-дилатационного теста в группе больных СРК с высоким уровнем психоневротических расстройств (тяжелым течением). Охарактеризованы личностные особенности и психопатологические симптомы у больных с СРК с различной тяжестью течения заболевания. Установлена зависимость показателей качества жизни пациентов от тяжести течения СРК. Практическая значимость работы. Показана возможность совершенствования диагностики и оптимизации терапии СРК посредством проведения комплекс- ' ной оценки характера психосоматических расстройств, дисфункции сенсорной и моторной деятельности толстой кишки и дифференцированного лечения. Результаты исследования имеют существенное значение для практического здравоохранения и могут быть использованы в качестве вспомогательных методов диагностики СРК, а также для создания индивидуальных программ лечения данной категории больных. Внедрение результатов исследования. Метод аноректальной манометрии для диагностики СРК внедрен в практику работы гастроэнтерологического отделения краевого клинического центра организации специализированных видов помощи, гастроэнтерологического и колопроктологического отделений 2-ой городской клинической больницы г. Ставрополя. Материалы диссертации используются в лекциях и на семинарах по гастроэнтерологии с врачами-курсантами и врачами-интернами на кафедре терапии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии. Основные положения, выносимые на защиту: моторно-сенсорная дисфункция толстой кишки у больных СРК характеризуется вариабельностью клинических проявлений, зависит от возраста пациентов и тяжести течения заболевания; существуют различия в спектре психоневротических нарушений у больных с различной тяжестью заболевания; легкое течение характеризуется превалированием изолированных невротических состояний в общей структуре расстройств, среднетяжелое - комплексом вегетативных расстройств, тяжелое - нарастанием уровня тревожности и невротической депрессией; фармакотерапия при различных клинических проявлениях СРК должна быть индивидуализирована; выбор базисного препарата или комбинации лекарственных средств и продолжительности терапии определяется характером психосоматических нарушений, особенностями сенсорной и моторной дисфункции толстой кишки. показатели качество жизни пациентов с СРК являются одними из. .критериев тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии. Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 19 печатных работах в центральных печатных изданиях, доложены и обсуждены 7 на 7-10-ой Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2001-2004); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 2001); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002); на 4-ом Российском научном форуме «Санкт - Петербург - Гастро-2002»; на первом съезде ко-лопроктологов России с международным участием (Самара, 2003). Апробация работы проведена на заседании кафедр терапии последипломного образования врачей и пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии. Структура и объем работы. Диссертация изложена на 196 страницах печатного текста, включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главы с описанием собственных данных, обсуждение, выводы и указатель литературы из отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована рисунками, диаграммами и таблицами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 01200104180.