Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1 Введение обзора литературы 11
1.2 Вопрос сопряжения между СОАС и ФП 13
1.3 Патофизиология синдрома обструктивного апноэ сна 16
1.4 Диагностика синдрома обструктивного апноэ сна 18
1.5 Патофизиологические механизмы сопряжения СОАС и ФП 22
1.6 Лечение фибрилляции предсердий у больных СОАС 27
1.7 Катетерная аблация фибрилляции предсердий у пациентов с СОАС 29
1.8 СОАС и риск инсульта 32
1.9 Заключение 33
Глава II. Материал и методы 36
2.1 Структура и план исследования 36
2.2 Специальные методы обследования
2.2.1 Анкетирование пациентов 44
2.2.2 Кардиореспираторное мониторирование 45
2.2.3 Компьютерная пульсоксиметрия 47
2.2.4 Определение электрокардиографических параметров
2.3 Антиаритмическая лекарственная терапия и СИПАП-терапияу пациентов с ФП и СОАС 52
2.4 Методы статистической обработки результатов исследования 56
Глава III. Результаты исследования 57
3.1 Результаты общеклинического обследования больных 57
3.2 Результаты выявления СОАС у больных ФП при использовании для клинического опроса модифицированной анкеты 60
3.3 Результаты кардиореспираторного мониторирования у больных с различными формами ФП 61
3.4 Сопоставление результатов, полученных при использовании модифицированной анкеты для клинического опроса больных, и кардиореспираторного мониторирования при выявлении СОАС 65
3.5 Результаты компьютерной пульсоксиметрии у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий, полученные на фоне текущей аритмии и после восстановления синусового ритма 66
3.6 Сопоставление результатов компьютерной пульсоксиметрии и кардиореспираторного мониторирования у больных с персистирующей формой ФП при выявлении СОАС и оценке степени его тяжести 67
3.7 Результаты сравнительного анализа клинико-инструментальных показателей у больных с различными формами ФП 70
3.8 Результаты формирования групп больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП при анализе влияния СИПАП – терапии на эффективность лекарственных антиаритмических препаратов 73
3.9 Результаты длительного применения лекарственных антиаритмических препаратов у больных СОАС в группах с проведением и без проведения СИПАП-терапии 78
3.10 Результаты анализа неинвазивных электрокардиографических параметров на фоне синусового ритма у больных СОАС и ФП с оценкой влияния на них СИПАП терапии 87
Глава IV. Обсуждение 95
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Патофизиология синдрома обструктивного апноэ сна
- Кардиореспираторное мониторирование
- Результаты кардиореспираторного мониторирования у больных с различными формами ФП
- Результаты формирования групп больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП при анализе влияния СИПАП – терапии на эффективность лекарственных антиаритмических препаратов
Введение к работе
Актуальность исследования. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является важной медико-социальной проблемой из-за высокой распространенности, влияния на качество жизни и известной взаимосвязи с сердечно-сосудистыми заболеваниями. СОАС тесно связан с частотой их развития и неблагоприятными исходами.
У больных СОАС часто диагностируют нарушения ритма и проводимости сердца. Полагают, что именно они могут быть повинны в случаях внезапной ночной смерти, риск которой при этой патологии многократно повышен [Quan S.F. и соавт. 1997].
Одним из наиболее распространенных видов аритмий в мире является фибрилляция предсердий (ФП). Являясь, прежде всего, непосредственной причиной развития многих инсультов, сердечной недостаточности, ФП имеет важное клиническое значение и связана с высокой заболеваемостью и смертностью.
Существует много заболеваний, связанных с повышенным риском развития ФП, в том числе артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), пороки клапанов сердца, ожирение и др. Кроме того, среди различных этиологических факторов развития ФП выделяют СОАС. В ряде работ [Guilleminault C. и соавт. 1983, Mehra R. и соавт. 2006, и соавт. 2010] было показано, что распространенность ФП у пациентов с СОАС, по сравнению с теми, у кого СОАС отсутствует, выше, также СОАС снижает эффективность антиаритмического лечения ФП. Эти данные приведены с поправкой на возраст, пол, индекс массы тела и ИБС.
Основным методом терапии СОАС является СИПАП-терапия
(вспомогательная вентиляция легких с созданием постоянного положительного давления воздуха в дыхательных путях – русскоязычный перевод английской аббревиатуры «СРАР» - continuous positive airway pressure), позволяющая корректировать дыхательные нарушения во время сна. Ее эффективность доказана в
лечении больных СОАС в сочетании с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью и ночными брадиаритмиями [Tkacova R. и соавт. 1998, Певзнер А.В. и соавт. 2009, Pepperell J.C.T. и соавт. 2002].
Работы по изучению взаимосвязи СОАС и ФП немногочисленны, в них не делался акцент на выявление нарушений дыхания во время сна при различных формах ФП (пароксизмальная, персистирующая, постоянная), не сравнивалась точность клинических (анкеты для опроса больных) и инструментальных (компьютерная пульсоксиметрия, кардиореспираторное мониторирование) методов выявления СОАС у такой категории больных.
Малоизученными остаются механизмы возникновения ФП у больных СОАС и влияние, которая может оказывать на электрофизиологические показатели СИПАП-терапия.
В связи с этим проблемы диагностики, поиска патогенетических механизмов и выбор средств лечения у больных с различными формами ФП в сочетании с СОАС являются актуальными.
Цель исследования: провести оптимизацию диагностических подходов, изучить механизмы сопряжения СОАС и ФП, а также определить возможности их коррекции при помощи СИПАП-терапии.
Задачи исследования:
-
изучить частоту выявления нарушений дыхания во время сна и их выраженность у больных с индексом массы тела более 25 кг/м2, страдающих пароксизмальной, персистирующей и постоянной формами фибрилляции предсердий;
-
провести сопоставление диагностической точности модифицированной анкеты для клинического опроса больного, компьютерной пульсоксиметрии и кардиореспираторного мониторирования при выявлении синдрома обструктивного апноэ во время сна у больных с фибрилляцией предсердий;
-
изучить влияние СИПАП-терапии на эффективность антиаритмического лекарственного лечения фибрилляции предсердий у больных с синдромом обструктивного апноэ во время сна;
-
изучить возможное влияние СИПАП-терапии на электрокардиографические параметры (длительность и дисперсия Р-волны, длительность комплекса QRS, интервалов PQ и QT) у больных с синдромом обструктивного апноэ сна и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий;
-
на основании полученных результатов разработать алгоритм диагностики и лечения больных с фибрилляцией предсердий и синдромом обструктивного апноэ во время сна.
Научная новизна. Впервые в рамках настоящего исследования проведено сопоставление частоты встречаемости и выраженности дыхательных нарушений во время сна среди больных с различными формами ФП (пароксизмальной, персистирующей и постоянной). Показано, что у пациентов с фибрилляцией предсердий СОАС встречается в 87% случаев, преобладают среднетяжелые и тяжелые дыхательные нарушения во время сна. Отмечается тенденция к утяжелению СОАС по мере приобретения мерцательной аритмией затяжного течения. В данной выборке констатировано более тяжелое поражение сердца у больных с постоянной формой ФП при сравнении с пациентами с пароксизмальным характером течения этой аритмии. В совокупности полученные результаты могут отражать прогредиентное течение патофизиологического процесса, приводящего к поражению сердечно-сосудистой системы при СОАС.
Впервые в ходе исследования проведено сравнительное изучение
диагностической точности модифицированной анкеты для клинического опроса
больного, компьютерной пульсоксиметрии и кардиореспираторного
мониторирования при выявлении СОАС у больных с ФП. Показана высокая чувствительность (94%) и точность предсказания положительного результата (91%) модифицированной анкеты при выявлении СОАС. Напротив, применение компьютерной пульсоксиметрической системы для диагностики СОАС у больных с
текущей ФП сопряжено с ошибкой измерений, которая определяется у 71% больных.
Практическая значимость работы. Результатами работы установлено, что больным с различными формами ФП, имеющих индекс массы тела более 25 кг/м2, показано проведение обследования для выявления дыхательных нарушений во время сна, учитывая высокую частоту встречаемости СОАС у такой категории пациентов.
Определено, что в качестве скринингового обследования для выявления СОАС у больных с ФП целесообразно применение модифицированной анкеты, имеющую высокую чувствительность и точность предсказания ночного апноэ. В то время как при использовании компьютерной пульсокисметрии, необходимо помнить о возможности недооценки степени тяжести дыхательных нарушений во время сна, у больных на фоне текущей ФП.
Показано, что СИПАП-терапия позволяет повысить эффективность лекарственного антиаритмического лечения ФП у больных со среднетяжелой и тяжелой степенью СОАС.
Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в клиническую практику НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. Внедрение осуществлялось в форме разработки алгоритма обследования и лечения больных с ФП и СОАС.
Апробация работы состоялась 07 сентября 2016 г. на межотделенческой конференции НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России (протокол №3). Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных научных работ, из них 3 в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Материалы диссертации представлены: Российский национальный
конгресс кардиологов 2014 г., Казань, Россия; 16-й Конгресс Российского общества
холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ)
2015 г., Казань, Россия; 16th Congress of the International Society for Holter and
Noninvasive Electrocardiology (ISHNE) 2015 г., Лион, Франция; 4-я Всероссийская
конференция с международным участием «Противоречия современной
кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» 2015 г., Самара, Россия; 2-я Российская научно-практическая конференция «Клиническая сомнология» 2016 г., Москва, Россия.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материала и методов, результатов исследования и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 192 работы отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 12 таблиц, 25 рисунков, и 4 схемы.
База проведения исследования. Отдел клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца и лаборатория апноэ сна отдела гипертонии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Министерства здравоохранения РФ.
Патофизиология синдрома обструктивного апноэ сна
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), являющийся распространенным расстройством дыхания, характеризуется периодическим прекращением воздушного потока из-за спадания дыхательных путей на уровне глотки [1]. Определение СОАС было сформулировано С. Guillеminault в 1973 г.: «Синдром обструктивного апноэ во сне - состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна, достаточно продолжительным, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливости. Для установки диагноза СОАС эпизоды апноэ должны длиться не менее 10 с и возникать не реже 5 раз в час» [2].
Распространенность СОАС в общей популяции взрослого населения составляет 5-7%. При этом тяжелыми формами заболевания страдают 1-2% из указанной группы лиц [3-5]. Данные показатели превышают распространенность бронхиальной астмы [6]. С возрастом частота СОАС возрастает. Так у лиц старше 60 лет распространенность ночного апноэ составляет около 30% у мужчин и около 20% у женщин [7]. И даже может достигать 60% [8]. В популяции детского населения распространенность храпа составляет порядка 10-14% [9], а апноэ сна – 1-3% [10].
Распространенность синдрома обструктивного апноэ сна, согласно одиннадцати эпидемиологическим исследованиям, опубликованным в период между 1993 и 2013 гг., составила в среднем 22% (9-37%) среди мужчин и 17% (4-50%) среди женщин [11]. СОАС тесно связан с частотой развития и неблагоприятными исходами различных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертензия [12, 13], ишемическая болезнь сердца [14, 15], сердечная недостаточность [16, 17], инсульт [18].
Еще одно состояние, которое является также широко распространенным, – это фибрилляция предсердий. «Фибрилляция предсердий (ФП) – это несогласованное возбуждение отдельных волокон предсердий с частотой 350-600 в мин. вследствие процесса microreentry, который сопровождается выпадением механической систолы предсердий и приводит к неправильному и, как правило, частому ритму желудочков» [19].
Среди этиологических факторов развития ФП выделяют преходящие причины, которые не приводят к развитию ее устойчивых форм (гипокалиемия, анемия, ТЭЛА, открытые операции на сердце), и действующие длительно: артериальная гипертензия (АГ), ИБС, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, амилоидоз, гемохроматоз, мио- и перикардиты, в том числе хронические, инфекционный эндокардит, гипертиреоз, различные миокардиодистрофии, хроническое легочное сердце, «спортивное сердце», синдром обструктивного апноэ сна и ожирение [19]. Распространенность ФП составляет 1-2% в общей популяции [20]. По разным оценкам около 4,5 миллиона человек в Европейском Союзе и 2,3 млн. чел. в Северной Америке страдают пароксизмальной или постоянной ФП [21, 22]. ФП является наиболее распространенной аритмией, что составляет примерно одну треть от госпитализаций, причиной которых послужили расстройства ритма сердца [20]. Частота ФП увеличивается с возрастом: от 0,5% среди лиц в возрасте 40-50 лет до 5-15% среди людей старше 60-80 лет [21, 23-27]. Распространенность ФП также увеличивается при наличии застойной сердечной недостаточности и пороков клапанов сердца [28], и чаще встречается у мужчин, чем у женщин [20]. На изолированную ФП, т.е. без ассоциированных сердечно-легочных заболеваний, приходится 12-30 % от общего числа случаев ФП [29].
В развитых странах, в связи с тенденцией к увеличению общей продолжительности жизни ожидается дальнейшее увеличение числа больных с ФП. Так предполагается, что распространенность ФП, резко возрастет (в 2,5 раза) к 2050 году по мере старения населения [20-22].
Средняя распространенность фибрилляции предсердий в общей популяции России составляет 3,2 на 1 000 человек. Показатель распространенности фибрилляции предсердий увеличился с 0,9 на 1 000 человек (1980 г.) до 5,7 (2004 г.). Стандартизованный по возрасту показатель распространенности у мужчин увеличился в два раза - с 2,2 (1995 г.) до 4,9 на 1 000 человек (2004 г.), аналогичный показатель у женщин увеличился соответственно с 3,9 до 4,7 на 1 000 человек [30].
Вопрос о наличии сопряжения между СОАС и ФП поднимался неоднократно. Хотя наличие взаимоотношений между расстройствами дыхания во сне и нарушениями ритма сердца было показано несколько десятилетий назад [31], только недавно было признано, что СОАС коррелирует с ФП (см. таблицу 1) [32-42].
Кардиореспираторное мониторирование
Больным с пароксизмальной и персистирующей формой ФП, имеющих среднетяжелую и тяжелую степени СОАС, проводилось определение ряда электрокардиографических параметров (см. таблицу 3, которая была представлена выше).
Определение данных показателей проводилось путем анализа записи суточной ЭКГ вне пароксизмов ФП или после восстановления синусового ритма (в случаях с персистирующим течением ФП), выполненной с помощью 12-канальных приборов, с использованием программного обеспечения Astrocard Holtersystem Elite (ЗАО «Медитек», Россия).
Интервалы ЭКГ (ЧСС (длительность R-R интервалов), PQ, QRS, QT) измерялись вручную во II стандартном отведении. Дополнительно была измерена длительность усредненного фильтрованного QRS с использованием программы анализа поздних потенциалов желудочков путем усреднения в режиме QRS-синхронизации 500 комплексов QRS и использования фильтрации 40-100 Гц. Затем, на полученной таким образом кривой ЭКГ, редактирование границ проводилось вручную.
Подсчет длительности усредненной фильтрованной Р-волны проводился с использованием программы анализа поздних потенциалов предсердий путем усреднения в режиме Р-синхронизации 500 комплексов QRS и использования фильтрации 40-100 Гц. Затем, на полученной таким образом кривой ЭКГ, редактирование границ проводилось вручную.
При подсчете дисперсии Р-волны длительность Р-волн измерялась вручную по всем 12 отведениям ЭКГ при скорости 50 мм/с и вольтаже 20 мм/мВ с помощью штангенциркуля. Начало и конец зубца Р определялись как стык между изоэлектрической линией и началом (и концом) кривой Р-волны соответственно. Самое длительное время предсердной проводимости, измеренное на любом из 12 отведений, было определено как Р-макс., и самое короткое время предсердной проводимости было определено как Р-мин. Разница между Р-макс. и Р-мин. составила значение дисперсии Р-волны.
Определение всех вышеперечисленных показателей проводилось на фоне синусового ритма (у больных персистирующей формой ФП – после проведения кардиоверсии и восстановления синусового ритма), после завершения подбора ААТ до начала СИПАП-терапии и после длительного (более 3-х мес.) применения СИПАП-терапии.
Временной интервал для анализа ЭКГ выбирался у каждого пациента индивидуально, и соответствовал времени сна через 2 часа после засыпания. При этом удалось свести к минимуму разницу, связанную с изменением данных параметров в зависимости от ЧСС и временем, проходившим от приема антиаритмических препаратов.
Все больные ФП, по показаниям, согласно отечественным рекомендациям по диагностике и лечению фибрилляции предсердий 2012 г. [159], получали лечение пероральными антикоагулянтами. Все больные, имевшие артериальную гипертонию, на момент включения в исследование получали эффективную гипотензивную терапию с достижением целевых уровней АД. В таблице 4 представлены группы принимаемых гипотензивных препаратов. Таблица 4 Гипотензивные лекарственные средства, применявшиеся у больных ФП со среднетяжелой и тяжелой степенью СОАС, включенных в исследование по оценке влияния СИПАП-терапии на результаты антиаритмического лечения
Без гипотензивной терапии, n (%) 2 (11) 4 (22) 0,66 Всем больным была подобрана лекарственная антиаритмическая терапия (ААТ) (таблица 5). Выбор антиаритмических препаратов был основан на отечественных рекомендациях по диагностике и лечению фибрилляции предсердий от 2012 г. [159]. При отсутствии признаков органического поражения миокарда с целью предупреждения рецидивов ФП назначали антиаритмические препараты I класса (по классификации E.Vaughan-Williams), при наличии ИБС, гипертрофии миокарда левого желудочка, сердечной недостаточности - препараты III класса. Р - адреноблокаторы (антиаритмические лекарственные средства II класса) применяли как в виде монотерапии, так и в качестве дополнения к препаратам I класса. ААТ всегда начинали на фоне синусового ритма, для чего при персистирующей форме ФП сначала выполняли электрическую кардиоверсию.
Первоначальная оценка эффективности и переносимости ААТ осуществлялась клинически и при проведении суточного ХМ ЭКГ в среднем на 4-5 сутки приема лекарственных препаратов. В случаях, если при коротком курсовом применении препаратов ААТ была признана эффективной и хорошо переносимой, она была рекомендована пациентам длительно в амбулаторных условиях. При сохранении эффекта в условиях длительного использования антиаритмических лекарственных средств режим терапии не менялся на протяжении 12-ти месячного периода наблюдения.
В случаях утраты антиаритмического эффекта вопрос о продолжении прежней терапии или замене антиаритмического лекарственного средства в каждом конкретном случае решался индивидуально, исходя из частоты рецидивирования ФП и тяжести клинического течения приступов. При принятии решения о замене ААТ назначался другой антиаритмический препарат и/или назначалась комбинация лекарственных средств.
Результаты кардиореспираторного мониторирования у больных с различными формами ФП
Группа больных, в которой наряду с антиаритмической лекарственной терапией проводилась СИПАП - терапия (ААТ+СИПАП), и группа пациентов, в которой проводилась только антиаритмическая терапия (ААТ без СИПАП), статистически значимо не различались по таким показателям как возраст, пол, форма ФП и длительность её анамнеза. Также не было достоверных различий по сопутствующим заболеваниям сердечно-сосудистой, эндокринной и легочной систем. Индекс массы тела был больше в группе «ААТ+СИПАП» в сравнении с группой «ААТ без СИПАП», эти различия имели тенденцию к достоверности.
Нарушениями проводимости сердца в виде блокады предсердно-желудочкового проведения страдали 3 (17%) больных из группы «ААТ+СИПАП». 1 пациент (6%) из этой же группы имел паузы синусового происхождения. 1 пациент (6%) из группы «ААТ без СИПАП» имел нарушение проводимости сердца в виде «синусовых пауз», достоверных различий по этим показателям между группами также не было.
В группе «ААТ+СИПАП» 2 пациента имели нарушение предсердно-желудочкового проведения на фоне ФП, 1 – АВ-блокаду 2 ст. при синусовом ритме и у 1-го пациента регистрировалась «синусовая» пауза. У данных пациентов наблюдалось полное отсутствие пауз в работе сердца на фоне СИПАП-терапии, в т.ч. и после назначения антиаритмической терапии, что позволило избежать имплантации искусственного водителя ритма сердца. Среди пациентов из группы «ААТ без СИПАП» 1 пациенту по поводу имеющихся нарушений проводимости сердца был имплантирован электрокардиостимулятор с последующим подбором антиаритмической терапии. Из всех основных параметров, регистрируемых при ЭХОКГ, отмечалась достоверная разница между группами по размеру и объему ЛП. Больные в группе СИПАП-терапии имели больший размер и объем ЛП, чем в группе без СИПАП-терапии. По остальным показателям ЭХОКГ достоверных различий между группами не было.
Все пациенты в обеих группах имели среднетяжелую и тяжелую степени СОАС. Медиана ИАГ в группе «СИПАП+ААТ» составила 50,8 соб/час, в группе «ААТ без СИПАП» – 37,4 соб/час (таблица 11). Эти различия имели тенденцию к достоверности. Всего 2 (11%) пациентов в группе «ААТ+СИПАП» и 4 (22%) пациентов в группе «ААТ без СИПАП» имели среднюю степень тяжести СОАС (р=0,66). Таким образом, большинство больных и в той и в другой группе имели тяжелую степень дыхательных нарушений во время сна. Медианное значение минимальной сатурации в группе «ААТ+СИПАП» составило 72,4%, а в группе «ААТ без СИПАП» 72,2%. Статистически значимых различий между группами по этому показателю не выявлено.
В группе «ААТ+СИПАП» 3 (17%) больных получали аллапинин, 4 (22%) – соталол, 3 (17%) - принимали комбинацию вышеуказанных препаратов, 1 (5,5%) – пропафенон, 1 (5,5%) – флекаинид, 3 (16,5%) пациентов получали бета-блокаторы и 3 (16,5%) – комбинацию аллапинина и бета-блокаторов (см. таблицу 5).
В группе «ААТ без СИПАП» 2 (11%) больных получали аллапинин, 3 (17%) – соталол, 3 (17%) - принимали комбинацию вышеуказанных препаратов, 3 (17%) – пропафенон, 2 (11%) пациентов получали бета-блокаторы и 5 (28%) – комбинацию аллапинина и бета-блокаторов (см. таблицу 5).
Статистически значимых различий по классам принимаемых антиаритмических препаратов между группами не было, среднесуточные дозы вышеуказанных препаратов указаны в таблице 12.
Таблица 12 Среднесуточные дозы антиаритмических препаратов у больных ФП со среднетяжелой и тяжелой степенью СОАС в группах с проведением и без проведения СИПАП-терапии Лекарственные средства Группа ААТ + СИПАП (n=18) Группа ААТ без СИПАП (n=18) У всех больных обеих групп на фоне проводимой ААТ в условиях стационара пароксизмов ФП не наблюдалось, также не было отмечено значимых побочных действий лекарственных средств. Пациенты обеих групп были выписаны с рекомендациями продолжения приема лекарственных антиаритмических препаратов в подобранных дозах (см. табл. 12), а также другой медикаментозной терапии основного и сопутствующих заболеваний.
Пациентам группы «СИПАП+ААТ» в стационаре была инициирована СИПАП-терапия, подобраны границы лечебного давления воздуха, тип маски. В условиях госпитализации переносимость СИПАП-терапии была удовлетворительной, при выписке пациентам было рекомендовано продолжить СИПАП-терапию с подобранным режимом вентиляции.
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений, при наличии показаний, пациенты получали терапию пероральными антикоагулянтами. Все пациенты, имеющие артериальную гипертензию, получали гипотензивную терапию, с достижением целевых цифр артериального давления (см. таблицу 4).
Результаты длительного применения лекарственных антиаритмических препаратов у больных СОАС в группах с проведением и без проведения СИПАП-терапии Все 36 пациентов из обеих групп вышли на этап длительного наблюдения (см. табл. 11). Медиана времени наблюдения составила 12 месяцев с колебаниями (25-75) от 6 и до 15 месяцев. Все пациенты принимали рекомендованную антиаритмическую терапию. Режим антиаритмической терапии не менялся в течение всего периода наблюдения. Все пациенты группы «ААТ+СИПАП» использовали СИПАП-аппарат не менее 4 часов за ночь, более 70% ночей за весь период наблюдения. Побочных эффектов, непереносимости СИПАП-терапии при длительном использовании не было отмечено ни у одного из 18 пациентов. Среднее значение ИАГ на фоне СИПАП-терапии составило 2,6±1,6 соб/час, среднее количество часов использования аппарата за одну ночь – 5,9±1,3 часа, а процент ночей использования СИПАП-аппарата за весь период наблюдения составил 84±17%.
В группе «ААТ+СИПАП» у большинства пациентов (67%) пароксизмов ФП не наблюдалось в течение всего периода наблюдения.
В группе пациентов, получавших лечение только лекарственными антиаритмическими препаратами (без использования СИПАП-терапии), только 6 (33%) больных, не имели пароксизмов ФП за весь период наблюдения (р=0,09) (рисунок 12).
Результаты формирования групп больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП при анализе влияния СИПАП – терапии на эффективность лекарственных антиаритмических препаратов
Обратимся к электрофизиологическим основам развития ФП (см. рис. 24). Как указывалось выше, можно выделить несколько потенциальных факторов, имеющих место при СОАС, и способствующих развитию ФП. Они включают как острые эффекты эпизодов апноэ (выраженные колебания внутригрудного давления, повторяющуюся гипоксемию и геперкапнию, дисбаланс симпатической и парасимпатической нервной систем), так и хронические изменения (стойкая активация симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, воспаление, оксидативный стресс), которые в свою очередь способствуют электрическому и механическому ремоделированию предсердий [167-170].
Одним из наиболее важных остроразвивающихся эффектов СОАС на предсердный аритмогенез является выраженное колебание внутригрудного давления, возникающее при эпизоде апноэ и после его временного разрешения. При тяжелой степени СОАС в момент эпизода апноэ отрицательное внутритрахеальное давление может снижаться до (-) 80 – (-) 100 mbar [171, 172]. В условиях эксперимента было показано, что снижение внутритрахеального давления до (-) 80 mbar приводит к падению давления в правом предсердии приблизительно до (-) 16 mbar и внутригрудного давления приблизительно до (-) 65 mbar [113]. Результатом этих изменений являются увеличение градиента трансмурального давления в предсердиях и их растяжение, что вызывает в них острые электрофизиологические эффекты – укорочение рефрактерных периодов и замедление скорости проведения импульса [173, 174]. Причем, подобных изменений электрофизиологических свойств предсердий не наблюдалось в случаях, если моделировалось апноэ центрального генеза - трахеальная окклюзия без создания отрицательного давления [113], что позволяет утверждать, что именно колебания внутригрудного давления при эпизоде апноэ, а не гипоксемия или гиперкапния является наиболее значимым фактором, предрасполагающим к ФП.
Аналогичные результаты, свидетельствующие об изменении электрофизиологических свойств предсердий, были получены T. Gaisl и соавторами [175] при изучении длительности Р-волны и дисперсии Р-волны у здоровых добровольцев и больных с ФП. Значимое удлинение Р-волны и увеличение дисперсии Р-волн на стандартной ЭКГ, рассматриваемые как субстрат для возникновения ФП, наблюдались только при выполнении маневра Мюллера (попытка вдоха при закрытом носе и рте), но не при простой 2-х минутной задержке дыхания.
Дисбаланс симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы является еще одним механизмом, влияющим на предсердный аритмогенез. Действительно, проведение однокомпонентной и комбинированной фармакологической блокады атропином, и бета адреноблокаторами, а также двусторонняя ваготомия позволяли частично устранить электрофизиологические изменения, вызванные эпизодом апноэ в условиях эксперимента [113, 114, 120, 121, 176].
Следует отметить, что антиаритмические препараты (амиодарон и соталол), обладающие выраженным бета-адреноблокирующим действием, были не способны значимо повлиять на укорочение эффективных рефрактерных периодов, вызванных апноэ [120].
Эти данные согласуются с результатами нашей работы, показавшей, что рецидивы ФП в течение 1 года наблюдения имели место у 67% больных СОАС, находившихся только на антиаритмической терапии, в том числе включавшей бета-адреноблокаторы и соталол.
Подобные результаты, свидетельствующие о снижении эффективности антиаритмического лекарственного лечения ФП у больных СОАС, были доложены К. Monahan [134] и Kanagala [117] с соавторами. Таким образом, СОАС вызывает электрическое ремоделирование предсердий - основного субстрата ФП. Одним из основных электрофизиологических факторов возникновения и поддержания ФП является негомогенность скорости проведения электрических импульсов по предсердиям. Ее ЭКГ-отображением является дисперсия Р-волны и длительность Р-волны. Длительность дисперсии Р-волны может выступать как прогностический фактор развития ФП [177, 178].
Мы изучили основные электрофизиологические параметры ЭКГ у больных с пароксизмальной ФП и СОАС, с оценкой влияния на них СИПАП-терапии. По данным нашей работы отмечено сокращение дисперсии Р-волны и длительности усредненной фильтрованной Р-волны у большинства пациентов на фоне СИПАП-терапии (см. рис. 17, 19). Наши данные коррелируют с зарубежными работами, в которых также показано как увеличение дисперсии Р-волны у больных СОАС [106], так и ее сокращение под воздействием СИПАП-терапии [179, 180].
Таким образом, нарушение предсердной проводимости, является одним из механизмов развития ФП при СОАС, а СИПАП-терапия в свою очередь позволяет устранить данное нарушение. Кроме того, мы изучили влияние СИПАП-терапии на длительность интервала PQ, комплекса QRS и интервала QT.