Введение к работе
Актуальность проблемы
ХСН является одной из важнейших проблем современной медицины,
оказывающей серьезное влияние на общественное здравоохранение [Фомин И. В.,
2006, Bleumink G. S., 2004, Bui A. L., 2011, Агеев Ф. Т., 2004, Ambrosy A. P., 2014,
Levy D., 2004]. По данным Национального эпидемиологического проспективного
исследования ЭПОХА (Эпидемиологическое Обследование больныХ европейской
чАсти России), распространенность ХСН в России составляет 7%. Распространенность
тяжелой ХСН III–IV ФК – 4 %. Среди пациентов с ХСН I–IVФК средняя годовая
смертность составляет 6% [Фомин И. В., 2016]. Частые повторные госпитализации
являются фактором, определяющим негативный прогноз пациентов, они также играют
ведущую роль в затратах на лечение ХСН. В исследованиях, изучающих факторы,
провоцирующие обострение ХСН, предотвратимые факторы (нарушение водно-
солевого режима, диеты, плохая приверженность к приему медикаментов) стали
причиной госпитализации в 25–82% случаев [Никулина Н. Н., 2008, Tsyuyki R. T.,
2001], что обосновывает необходимость внедрения в рутинную практику ведения
пациентов с ХСН программ обучения и активного амбулаторного контроля. В
настоящее время такие программы рекомендованы ведущими научными
сообществами [Национальные рекомендации ОССН, РКО И РНМОТ по диагностике и
лечению ХСН (четвертый пересмотр), 2013, Improving quality of care through disease
management: principles and recommendations from the American Heart Association's Expert
Panel on Disease Management.2004]. Пациенты с ХСН сталкиваются со значимым
ухудшением всех аспектов качества жизни, связанных как с симптомами заболевания,
так и с нарастающими в ходе его прогрессирования трудностями функционирования в
социуме. Это не может не сказываться на психоэмоциональном состоянии пациентов.
По литературным данным, депрессивная и тревожная симптоматика, определяемая
обычно с использованием различных диагностических шкал (Госпитальная шкала
тревоги и депрессии, шкала Бека), встречается у 14–38% пациентов, страдающих
сердечной недостаточностью [Rutledge T., 2006]. Их распространенность
увеличивается с тяжестью ХСН [Guck T. P., 2003, Katon W., 2007]. Показано, что наличие депрессивной симптоматики у пациентов с ХСН может негативно влиять на качество жизни и способность пациентов к самопомощи и самоконтролю [DiMatteo 2000, Egede L.E., 2007, Katon W, 2007]. В некоторых исследованиях также было показано, что депрессия является независимым фактором негативного прогноза у пациентов с ХСН [Rutledge T., 2006, Sherwood A., 2007, Wu J. R., 2013]. В то же время в небольшом количестве исследований изучавших прогностическую важность депрессий и вводивших в модель факторы, отражающие тяжесть симптомов ХСН или их субъективное восприятие, не показали достоверного влияния депрессивной симптоматики на смертность и госпитализации [Faller H., 2015]. До сих пор не получено убедительных данных об эффективности медикаментозной коррекции депрессивной и тревожной симптоматики у пациентов с ХСН [Fraguas R., 2009, Xionq G.L., 2012].
Можно предположить, что программы обучения и активного амбулаторного
контроля, в ходе которых пациенты получают навыки самоконтроля и самопомощи,
будут полезны для пациентов с ХСН и сопутствующей тревожно-депрессивной
симптоматикой и, возможно, даже будут оказывать дополнительное
психотерапевтическое воздействие на пациентов с ХСН. К сожалению,
эффективность таких программ у пациентов ХСН с сопутствующими нарушениями психоэмоциональной сферы очень мало изучена. А возможность коррекции депрессивной и тревожной симптоматики у пациентов с ХСН с помощью программ обучения и активного амбулаторного контроля по нашим данным до настоящего времени никем не изучалась.
Цель исследования
Изучить распространенность, тяжесть и прогностическую значимость тревожно-депрессивной симптоматики у пациентов с ХСН и оценить возможность влияния на нее с помощью специально разработанной Программы обучения и активного амбулаторного контроля.
Задачи исследования.
1. Оценить распространенность, выраженность и характеристику тревожно-
депрессивной симптоматики у пациентов с тяжелой ХСН III–IV ФК.
2. Определить клинико-демографические характеристики пациентов ХСН,
предрасполагающие к развитию депрессивной и тревожной симптоматики
3. Выявить наличие связи между динамикой клинической симптоматики ХСН
и тревожно-депрессивной симптоматикой.
-
Определить является ли наличие депрессивной и/или тревожной симптоматики независимым прогностическим фактором, определяющим риск госпитализаций и смертности у пациентов с ХСН III–IV ФК.
-
Оценить влияние Программы обучения и активного амбулаторного контроля на тревожно-депрессивную симптоматику у пациентов с ХСН III–IV ФК.
-
Оценить влияние Программы обучения и активного амбулаторного контроля на риск смерти и госпитализаций от и сердечно-сосудистых причин у пациентов с сопутствующей клинически выраженной тревожно-депрессивной симптоматикой по сравнению с пациентами без симптоматики тревоги и депрессии.
7. Оценить выживаемость пациентов, включенных в Программу обучения и
активного амбулаторного контроля, по сравнению с пациентами из группы
обычного ведения при наличии и отсутствии сопутствующей тревожно-
депрессивной симптоматики.
Научная новизна исследования
В настоящем исследовании впервые изучена динамика тревожно-депрессивной симптоматики у пациентов ХСН III–IV ФК на фоне эффективного лечения, состоящего из оптимальной медикаментозной терапии и специально разработанной программы обучения и активного амбулаторного контроля. Выявлено наличие взаимосвязей динамики тревожно-депрессивной симптоматики и клинического и функционального состояния пациентов с ХСН. Показано, что выраженность тревожно-депрессивной симптоматики снижается параллельно с улучшением функционального состояния пациентов, которое оценивалось по изменению дистанции 6 минутного теста ходьбы (6МТХ) и уменьшению клинической симптоматики, оцениваемой по Шкале оценки клинического состояния (ШОКС). Также определены клинико-демографические характеристики пациентов с ХСН, имеющих предрасположенность к развитию расстройств тревожно-депрессивного спектра. Доказано, что наличие тревожно депрессивной симптоматики не является самостоятельным независимым фактором, влияющим на прогноз больных с ХСН. Доказана эффективность Программы обучения и активного амбулаторного контроля
у пациентов с депрессивной симптоматикой в отношении снижения количества госпитализаций и сердечно-сосудистой смертности, сравнимую с эффективностью такой программы у пациентов без тревожно-депрессивной симптоматики. Также было продемонстрировано положительное влияние Программы на тревожную и депрессивную симптоматику.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты исследования свидетельствуют, что тревожно-депрессивная
симптоматика у пациентов с ХСН в подавляющем числе случаев подвергается
регрессу на фоне улучшения соматического состояния и без специфической
терапии. Наличие тревожно-депрессивной симптоматики не оказывало
независимого влияния на госпитализации и смертность у пациентов с ХСН.
Соответственно, подавляющему большинству пациентов с впервые выявленными
депрессивными и тревожными расстройствами слабой степени выраженности
не требуется консультация психиатров и назначение антидепрессантов. При анализе
динамики депрессивных и тревожных проявлений, а также их связи с динамикой
клинического состояния были предложены следующие критерии, отражающие
наличие у пациента синдрома патологических депрессивных реакций,
не требующих вмешательства психиатра: легкая выраженность депрессивных и тревожных симптомов при скрининге с помощью диагностических шкал, отсутствие в анамнезе данных о депрессивных эпизодах в более раннем возрасте до развития тяжелого соматического заболевания, связь появления депрессивной и тревожной симптоматики с диагностированием или обострением течения ХСН и снижение депрессивной и тревожной симптоматики параллельно с улучшением клинической симптоматики ХСН (феномен соматопсихического параллелизма). Также в результате проведенной работы определена группа пациентов с ХСН, имеющих максимальную предрасположенность к развитию тревожной и депрессивной симптоматики (женщины пожилого возраста). Именно в этой группе пациентов также наблюдается наибольшая эффективность программы обучения и активного амбулаторного контроля. Данные нашего анализа, посвященные эффективности Программы у пациентов с депрессивной симптоматикой, позволяют рекомендовать программы обучения и активного амбулаторного контроля у пациентов с выраженной ХСН в качестве метода, оказывающего положительное влияние не только на клинические исходы ХСН, но также и на психоэмоциональное состояние пациентов.
Положения, выносимые на защиту
1. Клинически выраженная депрессивная симптоматика (10 баллов по шкале
HADS(d)) наблюдается более чем у трети пациентов (37%) с клинически
выраженной ХСН (III–IVФК). У 17 % исследуемых наблюдалось сочетание
клинически выраженной депрессивной и тревожной симптоматики.
-
В подавляющем большинстве случаев депрессивная и тревожная симптоматика у пациентов с ХСН является обратимой и снижается без специфической терапии на фоне улучшения соматического состояния, не оказывая независимого влияния на клинические исходы.
-
Участие пациентов с клинически выраженной ХСН (III–IVФК) в Программе обучения и активного амбулаторного контроля приводит к снижению клинической симптоматики ХСН, при этом опосредованно уменьшается и выраженность тревожно-депрессивной симптоматики. У части больных (женщин) Программа вероятно оказывает и прямой психотерапевтический эффект.
4. Программа обучения и активного амбулаторного контроля показала эффективность у пациентов с наличием депрессивной симптоматики, сравнимую с эффективностью у пациентов без депрессивной симптоматики.
Внедрение
Результаты исследования внедрены и используются в отделениях терапии и
кардиологии Медицинского Научно-Образовательного Центра МГУ имени М. В.
Ломоносова. Результаты исследования были использованы при подготовке раздела
«Сердечная недостаточность с симптомами тревожно-депрессивной
симптоматики» в Национальных рекомендациях ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (пятый пересмотр).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 7 научных работ в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Апробация
Основные положения диссертации представлены в виде докладов и стендовых докладов на:
Совместном заседании сотрудников факультета фундаментальной медицины
и Медицинского Научно-Образовательного Центра МГУ имени М. В. Ломоносова.
Конгрессах Европейской Ассоциации по сердечной недостаточности Европейского Общества Кардиологов в 2014-2016 годах. (Heart failure 2014 and the 1st world congress on acute heart failure, Athens, Greece; Heart failure 2015 and the 2nd world congress on acute heart failure, Valencia, Spain; Heart failure 2016 and the 3rd world congress on acute heart failure, Florence, Italy).
Конгрессе Общества Специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2015» Москва.
Объем и структура работы