Введение к работе
Актуальность проблемы. Своевременная диагностика ишелшчгског! болезни сердца (ИБС) остается одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии, посхольку позволяет максимально эффективно использовать весь арсенал разработанных на сегодня иедикаментозньїх и хнрургачесхих способов лечения этого заболевания.
В связи с этим, сцинтиграфнческая оценка состояния миокарднального кровотока становится объектом все более интенсивного внимания. Общеизвестно, что самыми популярными способами оценки коронарной микроциркуляцни являются методы раднонуклндной ипднхацни в силу своей атравматичнестн и высокой информативности (Hoiman B.L., 1976, Chervu L.R., 1979). Более 10 лет приоритетную позицию в данном направлении занимает пгрфузионная сцикштрафия миокарда с таллием-201 (20ІТ1) (Lebowitz Е. е.а., 1975, Ritchie J.L. са., 1978, Mahmarian JJ., Verani MS., 1991), обладающая высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении ИБС (Farris J.V. е.а., 1982, Mahapatra G.N., 1990, Beller GJ ., І99І). Данный метод, особенно в сочетании с нагрузочными тестами (Ranhosky A., {Cempthome-Rawson 3., 1990, Le Helloko А., 1991, Takao Y. e.a.. 1991), позволяет не только определить наличие спровоцированной или стабильной ишемии (Pohost G.M. е.а., 1930), идентифицировать жизнеспособность миокарда (Bonow R.O., Dilsizian V., 1991, Perrone-Filardi P. ся., 1991), но и сцепить эффективность различных способов лечения ИБС и се осложнений (Gibson R.S.e.a., 1933, Hecht ES. e.a., 1990, Morgan CD. ел., 1991).
He менее актуальной задачей при оценке состояния миокардналыюй перфузии является расширение возможностей использования результатов ецннтиграфин с таллием для определения показаний к оперативной реконструкции коронарного русла и составления прогноза з плане восстановления коронарного кровотока.
Одним из важнейших условий успешного решения указанных задач является возможность динамического наблюдения за состоянием коронарной микроциркуляцни. Однако, использование таллия-201 в этих целях имеет определенные ограничения по причине высокой себестоимости его производства и высокой лучевой нэ'рузхи на организм обследуемого при использовании диагностической дозы 20,Т1 (Т>лтаез А.В.няр., 19S9).
Внедрение в практику клинической хардаологни перфузнонной ецннтнграфии мисхардд с таллием-і99 (,МТ1) открыло реальные возможности для преодоления этих сложностей. Указанный изотоп не уступает по качеству получаемых с его помощью диагностических изображений, аналогичный исследованиям с 201Т1, но, имея на порядох Basse короткий период физического полураспада, позволяет многократно исследовать коронарный кровоток в динамике лечения ИБС и проспективно оценивать эффективность хирургической реваскуляризации сердечной мышцы (Лнішанов Ю.Б. к др., 1990, Усов В.Ю. и др., 1992).
Настоящая работа является фрагментом научных исследований, проводимых в течение ряда лет в лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН по разработке и клиническому применению иозих методов ецннтиграфической оценки нарушений микроцирхуляции.
Цель работы. Разработать сцинтиграфические кріггерии для оценки и прогноза эффективности хирургической реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца.
Основные задачи работы
1. Исследовать диагностическую значимость показателей
перфузнонной ецкнтиграфин миокарда с ,9'Т1 у больных ИБС,
нуждающихся в оперативной реваскуляризации миокарда.
2. Выделить качественные и количественные сцинтиграфические
критерии, указывающие на повышенный риск ранних и поздних
(отдаленных) коронарных и гемодинамнчесхих осложнений у пациентов,
перенесших операцию по реваскуляризации миокарда.
3. Используя псрфузиоикую ецннтнграфию сердца, провести
сравнительную оцєііку эффективности восстановления хоронарного
кровотока после горто-коронарного шунтирования у больных
хронической ИБС и пациентов, прооперированных в подострой стадии
инфаркта миохарда.
4. С помощью проспективного ецнитиграфического исследования
проанаяішфовагь результаты непрямой реваскуляризации миокарда у
больных ишемической болезнью сердца тяжелых функциональных
классов.
5. Изучить возможность использования сцинтиграфии мксхардд с 99т-гс.Тсхмикардом для диагностики ИБС и оценки результатов реваскулярнзации сердечной мышцы.
«
Научная новизна н практическая значимость работы
В работе впервые при помощи перфугиоиноіі сцшгшграфїї:: миокарда с 199Т1 проведено сравнительно? исследование эффекгшноста различных способов хирургического восстановления венечного кровообращения. Разработаны сцннтиграфнчес^не критерии для оценки результатов прямой и непрямой резаскуляризацин миокарда у больных хронической ИБС и острым инфарктом миокарда (ОИМ).
Показано, что наличие значительных по размеру областей гипоперфузни может служить косвенным признаком многосссудастсй формы коронарного атеросклероза, а величина стабильных дефектов аккумуляции t59TI а миокарде больных ИБС связана со степеньто тяжел: функционального класса стенокардии.
Новыми являются результаты, полученные в процессе динамического наблюдения за состоянием корсларной перфузии у больных, прооперированных методом АКШ з подостром периоде инфаркта миокарда. Проведен сравшггельнын анализ эффективности пря?лой реваскулярнзацнн у больных ОИМ и хронической И5С и показано, что исчезновение или уменьшение областей стойкой ишемии после оперативного лечения больных ОИМ имеет место в большем проценте случаев по сравнению с группой больных хронической ИБС.
В работе вперзые обоснованы сцинтиграфпческие критерии, указывающие на повышенный риск ргншіх к отдаленных сердечнососудистых осложнений у пациентов, перенесших операцию по реваскулярнзации миокарда. Показано, что обширные (более 33%) исходные размеры стабильных дефектов перфузии сердечной мышцы, наличие феномена обратного перераспределения 199-таллия, сохранение преходящих дефектов перфузии в раннем послеоперационном периоде и значительная аккумуляция нухяида в легких служат неблагоприятными признаками проявлена хоронарной и сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.
Аргументирована зависимость индекса "мискгрй 'лёгкое" от наличия и выраженности застойных явлений ао малому кругу кровообращения. Отаечено, что повышение коронарной фрзмдш поглощения 199-таллия
свыше 3.0% может косвенно указывать на наличие гипертрофии миокарда левого желудочка.
Впервые при помощи перфузионной ецннтиграфии с таллием-199 исследован коронарный кровоток у пациентов, перенесших операцию эпектростиыуляционной динамической кардномиопластики. Показано, что эта операция способствует улучшению мнокардиальной перфузии, в качестве одного из механизмов которого, следует рассматривать истинную ревасхулярнзацню миокарда в результате прорастания михрососудов из мышечных волохон mJatissimus dorsj. Отмечено, что кардаомиопластнка приводит также к регрессу застойных явлений в малом круге кровообращения и обратному развитию компенсаторной гипертрофии миокарда.
Показано, что исследование перфузии сердечной мышцы с использованием нового отечественного рпднофармпрепарата 99гаТс-Техшвсарда (коммерческое название - 99тТс-тсхнетрил) обладает высокой чуветаительностьїо в диагностике миохардиальной ишемии, но имеет ограничения при оценке истинных размеров и характера нарушений коронарной мшфоциркупяции.
Внедрение.
Данное исследование является фрагментом научных тем "Оптимизация предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации при хирургическом лечении осложненного атеросклероза коронарных артерий" и "Сравнительные исследования комплекса новых отечественных радиофармпрспаратов для ецшгтиграфических исследований ишемических поражений жизненно важных органов".
Оригинальные методики и разработки, сделанные в ходе выполнения диссертации, успешно используются в клинико-диагностическом процессе клиник НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.
Полученные результаты включены в отчет "Клинические испытания радиофармпрепарата для перфузионной ецннтиграфии миокарда - "rojc. Техмикарда", представленного в Фармкомитет РФ. В настоящее время препарат активно используется в повседневной диагностичі кой работе клиник института.
Основные положения.выносимые на защиту
J. Сцйнтиграфичеекнми признаками успешной ревассуляризаиии миокарда при аорто-коронарном шунтировании являются: исчезновение
яли значительное уменьшение преходящих, полуетабнльных, а з ряд; случаев и стойких дефектов перфузии в раннем послеоперационной периоде.
-
«Аорто-коронарное шунтирование, выполненное з пояоетрем периоде инфаркта миокарда, достоверно чаще пркзоднт к уменьшению рапмеров стабильной пшопгрфузнн, по сравнению с прямой реваскуляриззцией сердечной мышцы у больных хронической ЙБС.
-
Перфузнонная сцннтиграфия с 1?*Т! поззелягт оценить влияние непрямой реваскулярнзации на состояние перфузии миокарда, степень его гипертрофии и гемодинамику малого круга у больных хронической ИБС тяжёлых функциональных классов.
4. Сцннтиграфия миокарда с '*яТс-техмихардом язляетст
высокочувствительным радлонуклидным МЕТОДОМ ВЫ.ТБЛеН.'Л
ишемнческого поражения сердечной мышцы, но ке позволяет здекззтио
оценить размеры и характер дефектов перфузии з ялнашкг
хирургического леченип ИБС.
Объём и структура диссертация
Работа состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц л !3 рисунков. Список литературы включает 16 работ отечественных и 164 зарубежных авторов.
Осію»Ш^оложн!!Я_^іс^іШЩШ^ Первом съезд*
кардиологов Казахстана (Алма-Ата, 1991), Всесоюзном симпозиуме "Радпонуклидные исследования в кардиологии" (Nfocicaa, 1991), nqssoif научной конференции молодых ученых НИИ кардиологии Тсмскогс научного центра РАМН (Томск, 1992}, 2-м Международном сныпозиуи:р "Легочные артериальные пшертензии" (Бишкек, 1992), 21-й ежегодно!! сессии Британского Обшесгза Ядерной Медицины (Лондон, 1993), зто[ й конференции молодых ученых НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМП (Томск, 1993), Всероссийской научной конференции "Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные золросі ішішнчєсїсоеі болезни «одна it артериальных гипсртензиЗ)" (С.-Петербург, 1993), тучка «жесин обиіего собрания СО и отдела гяаническои медицин; РАМН Ассамблеи ккрдлалегед СНГ "Вте-ривдал преф^зегкд п
восстановительная терапия в кардиологии" (Томск, 1993), региональной конфергнцни "Реабидитащга больных ишшической болезнью сердца, «ергбральной ишемией її артериальными гипертониями (Белохуриха, 5993), 22-й ежегодной сеесми Британского Общества Ядерной Медицины (Лондон, 1994).
Публикации
По теме диссертации опубликозано 37 работ, из них 4 - б центральных журналах, 7 - в штсриалах международных и 14 - стран СН Г и всероссийских конференций.