Введение к работе
Актуальность проблемы. Нарушения мозгового кровообращения являются в настоящее время одной из основных причин смертности и стойкой утраты трудоспособности населения (Покровский А.В., 1979; 1983; Бураковский В.И. и др., 1983; Верещагин Н.В. и др.. 1988; Nunn D.B., 1987). При этом до 85% всех случаев цереброваскулярной болезни обусловлены стенозирующим атеросклерозом экстракраниальных артерий ( Шмидт Е.В. 1970; 1973; Колтовер А.Н. и др.1976).
Раннее ' выявление стенозируюших заболеваний цереброваскулярной системы представляет собой определенные трудности, поскольку атеросклеротическое стенозирование брахиоиефальных артерий (БЦА) длительное время может протекать бессимптомно. Таким образом, пациенты попадают в зону постоянного внимания врача только после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), зачастую с труднообратимым неврологическим дефицитом, что, в конечном итоге, приводит к снижению качества жизни, а в 15-20% случаев - и к потере возможностей самообслуживания (Иерусалимский А.П. и др.. 1985).
Развитие методов однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) открыло широкие возможности для диагностики пше-мических расстройств мозгового кровообращения (Holman B.L. е.а.. ,1992). Методами ОЭКТ. цереброциркулографии с радиоактивными ксеноном (Lassen N.A. е.а. 1966; 1977; 1981: 1983; 1983: 1988: Heiss W'.-D., 1983), или пертехнетатом (Ahonen А. е.а.. 1988) было показано, что стенозирование и обструкция мозговых сосудов приводит к снижению локального кровотока. Однако, мы не встретили сообщении о том. как изменяется мозговое кровообращение в зависимости от степени тяжести стенозируюшего атеросклероза БЦА.
Ангиохирургнческие вмешательства, в первую очередь - каротидная эндартерэктомия (КЭ). зарекомендовали себя в настоящее время как наиболее эффективный подход к лечению стенозируюшеп патологии брахиоиефальных артерии и профилактике острых мозговых катастроф (Покровский А.В., 1979: Покровский А.В. и др., 1983: Бураковский В.И. и др.. 1987; Шішулин В.М., 1991; Thompson .I.E.. 1987: Scliroeder Т.. 1988; Vollmar J.F.. 1989: Clinical alert, 1991). Было показано, что КЭ в группе больных с асимптомным течением цереброваскулярной недостаточности (ЦВН) снижает риск развития инсульта, улучшает качество жизни, но незначительно продлевает ее по сравнению с неоперированнымп пациентами, видимо, в силу наличия генерализованного атеросклероза (Thompson-J.E.. 1987).
Однако, исход хирургического лечения не всегда благополучен. Так. ряд авторов отмечает высокие цифры смертности, рецидива или проявления неврологического дефицита у больных после перенесенных операции (Dyken M.L. е.а., 1984: 1986; Fode N.C. е.а.. 1986), что, вероятно, может быть связано с исходным состоянием мозгового кровообраше-
пня у данных пациентов. В связи с этим, в литературе вновь обсуждаются вопросы, связанные с показаниями к хирургическому лечению, использованию в диагностике неинвазивных методов обследования, а также предупреждения тромбоэмболических и геморрагических осложнений (Покровский А.В., 1983; Бураковский В.И. и др., 1987; 1988; Thompson J.E., 1987; VollmarJ., 1989).
До сих пор остается предметом дискуссий гемодинамический эффект КЭ (Warlow С, 1984; Dyken M.L., 1986). Так, Adams Y.E. и соавт., используя закись азота, не обнаружили изменений мозгового кровотока у пациентов с моно- и билатеральным поражением бифуркации сонных артерий после операции (Adams Y.E. е.а., 1963). Другими авторами было показано, что хирургического лечение в ряде случаев приводит к улучшению перфузии головного мозга (D'Addato М. е.а., 1988; Lord R.S. е.а., 1988; Gratzl О. е.а., 1990; Maurer Р.С. е.а., 1990; Collamussi Р. е.а., 1991).
Различными группами исследователей было установлено, что наряду с ангиохирургической коррекцией патологии брахиоцефальных артерий, к достоверному улучшению клинического статуса и неврологического прогноза как у лиц с острыми нарушениями мозгового кровообращения, так и при хронической цереброваскулярной недостаточности приводят различные методики гемодилюционной реотерапии (Hartmann А., 1987: 1989; Asjnoli А. е.а., 1989), а также использование плазмафереза (ПФ)( Шипулин В.М., 1991; Козлов Б.Н., 1992). Однако, объективные данные о влиянии этих хорошо зарекомендовавших себя методик на регионарный мозговой кровоток и состояние церебральної! микроциркуляции практически отсутствуют.
Практически не изучено клиническое значение такого показателя, как кровенаполнение головного мозга. Лишь в единичных работах (Mountz J. е.а., 1990) показана связь этого показателя с неврологическим дефицитом и прогнозом течения заболевания у пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью.
Есть основания считать, что перфузионную ОЭКТ можно использовать для прогнозирования исхода при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения, но на этот счет имеются лишь единичные публикации (Heiss W.-D. е.а., 1977; Defer G. е.а., 1987; Giubilei F. е.а., 1990; Moumz J. е.а., 1990). При этом, в указанных работах не приводится четких цифровых критериев прогноза, а имеются только качественные или полуколичественные характеристики (Fayad Р.В. е.а., 1991).
В отдельных сообщениях последних лет была высказана мысль о принципиальной возможности использования величин кровотока, кровенаполнения головного мозга и их соотношений для оценки жизнеспособности ткани мозга (Fiackowiak R. е.а,, 1983), Однако, эти исследования выполнены с помощью метода позитронной эмиссионной томографії!! (ПЭТ), который не нашел пока широкого применения в клинической практике (Fayad Р.В., 1991).
В связи с этим, представляется актуальным проведение такого ра-дионуклидного исследования мозгового кровообращения у пациентов с
патологией брахиоцефальных сосудов в динамике их лечения, которое бы позволило комплексно сопоставить данные исследования церебральной гемодинамики, кровенаполнения и перфузии головного мозга со степенью тяжести поражения мозговых, сосудов, эффективностью лечения, а также выработать рекомендации по трактовке сцинтиграфических данных, используемых для прогноза клинического улучшения у этих больных после оперативного лечения.
Цель работы. С помощью радиомуклидных методов исследования оценить состояние мозгового кровообращения у больных с атеросклерозом брахиоцефальных артерий в зависимости от степени стеноза и эффективности ангиохирургического и реотерапевтического лечения.
Основные задачи работы.
-
Оценить показатели динамической энцефалоангиосцинтиграфнп v пациентов с различной степенью тяжести стенозирующего атеросклероза БЦА.
-
Изучить изменение показателей динамической энцефалоангиос-цинтиграфии при хирургическом и реотерапевтическом вмешательствах у пациентов с атеросклерозом сонных артерий.
-
Исследовать состояние кровенаполнения головного мозга в зависимости от степени атеросклеротического поражения каротидных артерий.
-
Оценить изменение показателей мозгового кровенаполнения в результате оперативного лечения и плазмафереза у больных с церебро-васкулярной недостаточностью.
-
Оценить изменение церебральной перфузии и показателей мозговой ишемии в результате оперативного лечения и плазмафереза у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения (Х'КМК).
-
Выделить радионуклидные критерии, позволяющие пропюшро-вать вероятность клинического улучшения при хирургическом лечении стенозирующего атеросклероза каротидных артерий.
Научная новизна.
Впервые проведена комплексная сцинтнграфическая оценка цереб-роваскулярной недостаточности в зависимости от степени тяжести стенозирующего поражения сонных артерий. При этом показано, что прогрес -сирование стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных сосудов сопровождается последовательным удлинением среднего времени циркуляции индикатора по регионам средней мозговой артерии и полушарий.
Получены оригинальные данные о том. что как при би-, так и при монолатеральном стенозе внутренней сонной артерии (ВСА) происходит двустороннее изменение показателей динамической энцефалоангиосщш-тиграфии. При этом выполнение операции с одной стороны приводит к заметному билатеральному улучшению мозговой гемодинамики.
С помощью метода ОЭКТ получены новые объективные доказательства положительного влияния хирургического и реотерапевтическо-го лечения на состояние церебрального кровенаполнения и перфузии, а также на показатели мозговой ишемии у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий.
Впервые показано, что благоприятным прогностическим признаком улучшения неврологического состояния после оперативного лечения стенозирующего атеросклероза БЦА является сочетание минимальных величин объема неперфузируемой ткани и размеров зон гипоперфузии, невысокое (менее 0,15) их соотношение, а также величина индекса асимметрии мозгового кровенаполнения более 1.
Научно-практическая значимость работы.
Результаты работы существенно дополняют и расширяют существующие представления о влиянии степени стенозирования каро-тидных артерий на тяжесть цереброваскулярной недостаточности.
В диссертации изучена диагностическая значимость метода динамической энцефалоангиосшштиграфии головного мозга и показано, что данный метод является высокоинформативным тестом оценки эффекта оперативного лечения стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий.
Разработаны методические подходы к использованию ОЭКТ с меченными "мТс-эрнтроцитами для оценки эффекта хирургического и рео-терапевтпческого лечения, а также для прогнозирования улучшения неврологического состояния у обследуемых больных после каротндной эн-дартерэктомии.
Получены объективные доказательства того, что каротидная эн-дартерэктомия и плазмаферез оказывают положительное влияние на состояние мозгового кровообращения.
Разработаны прогностические критерии вероятности клинического улучшения у пациентов со стенозируюши.м атеросклерозом БЦА после оперативного лечения.
Внедрение,
Динамическая энцефалоангиосцинтиграфия и ОЭКТ головного мозга с меченными ^"Тс-эритроцитами. Ч9мТс-гексаметилпротшена-миноксимом (99мТс-ГМПАО) и 99мТс-микросферами внедрены в диагностический процесс клиник НИИ кардиологии ТНЦ РАМН для ранней диагностики цереброваскулярной недостаточности, выявления скрытых очагов гипоперфузии, выбора тактики лечения, прогнозирования его исхода, а также оценки эффекта плазмафереза и каротидной эндартерэкто-мии.
Основные положения, выносимые на защиту.
Одностороннее поражение каротидных артерий вызывает изменение показателей динамической энцефалоангиосцинтиграфии с обеих сторон.
Выполнение КЭ хотя бы с одной стороны положительно сказывается на состоянии церебральной гемодинамики как в ипси-, так и кон-тралатеральном полушарии.
Методы ОЭКТ-оценки состояния пефузии и кровенаполнения головного мозга позволяют объективно оценить эффект хирургического и реотерапевтического лечения пациентов со стенозирующим атеросклерозом БЦА.
- Использование дооперационных показателей объема гипо-
перфузии и объема неперфузируемой ткани, их соотношения, а также ин
декса асимметрии мозгового кровенаполнения позволяет прогнозировать
улучшение неврологического статуса у пациентов, оперированных по по
воду стеноза каротидных артерий.
Объем и структура диссертации.
Работа состоит из введения, обзора литературы. 4-х глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 23 ". рисунка. Список литературы включает 35 работ отечественных и 367 зарубежных авторов.
Основные положения диссертации доложены на: Первой научной конференции молодых ученых НИИ кардиологии Томского научного центра РАКШ (Томск, 1992), 21-м и 22-м ежегодных заседаниях Британского общества ядерной медицины (Лондон. 1993; 1994), научной конференции с международным участием "Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий" (Томск, 1993), научной сессии общего собрания СО и отдела клинической медицины РАМН. Ассамблеи кардиологов СНГ "Вторичная профилактика и восстановительная терапия в кардиологии" (Томск. 1993), региональной конференции "Реабилитация больных ише.мической болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертониями" (Белокуриха, 1993), 20-м Конгрессе Европейского общества нейрорадиологов (Нанси, 1994).
Публикации.