Введение к работе
Актуальность исследования
На одно из первых мест в данной ситуации выходит пневмония, которая приводит не только к внутригоспитальной летальности (острый период заболевания), но и влияет на прогноз как минимум в течение года: в некоторых популяциях летальность в течение года после перенесенной пневмонии может достигать 40% (Henkel D.M., 2008; Kaplan V., 2003; Lee D.S., 2011).
По данным регистра «ОРАКУЛ-РФ» (Арутюнов А.Г., 2015.), а также Павловского регистра, количество пневмоний у пациентов в момент декомпенсации ХСН превышает 40%, что значительно выше, чем в мировых регистрах (Curtis L.H., 2009; DeVore A.D., 2016; Fonarow G.C., 2008). Таким образом, можно говорить о том, что пневмония является отличительной чертой российской популяции пациентов с декомпенсацией ХСН.
Пневмония должна рассматриваться клиницистами как маркер тяжести основного заболевания - ХСН, так как высокая летальность в отдаленном периоде (в течение года и более после перенесенной пневмонии) не связана с резистентностью флоры-возбудителя пневмонии. При высокой коморбидности пневмония ведет к резкому ухудшению течения всех сопутствующих заболеваний и значительно ухудшает прогноз пациентов.
В доступных нам источниках не обнаружено исследований по оценке влияния возбудителя внегоспитальной пневмонии на исход пациентов с декомпенсацией ХСН, а также не проводилось попыток отследить влияние совокупности клинико-лабораторных показателей пациентов с декомпенсацией ХСН на вероятность выявления в посеве мокроты той или иной флоры и, соответственно, влияние фенотипа пациента на прогноз.
Цель исследования: оценить роль внегоспитальной пневмонии в клиническом течении декомпенсации ХСН.
Для достижения поставленной цели предполагалось решить следующие задачи:
1. Оценка частоты выявления различных возбудителей внегоспитальной пневмонии у пациентов с ХСН и их влияния на прогноз.
2. Выделение наиболее значимых клинических фенотипов у пациентов с
декомпенсацией ХСН и пневмонией: частота их встречаемости, влияние на
прогноз, связь с вероятностью выявления того или иного возбудителя в мокроте.
3. Сопоставление результатов посева мокроты и биоптатов главных
бронхов, оценка прогноза у пациентов с совпадением и несовпадением флоры,
выделение клинически значимых фенотипов в двух группах.
4. Построение прогностических моделей вероятности летального исхода у
пациентов с декомпенсацией ХСН и внегоспитальной пневмонией в течение года
в зависимости от статистически значимых клинических, лабораторных и
инструментальных критериев.
5. Оценка достоверности построенных прогностических моделей, сравнение
их эффективности с общепризнанными шкалами оценки риска летального исхода
у пациентов с внегоспитальной пневмонией.
Научная новизна работы
Впервые осуществлен новый подход к прогнозированию исходов течения внегоспитальной пневмонии у пациентов с декомпенсацией ХСН.
В основу прогнозирования положена оценка влияния клинических показателей, большинство из которых можно оценить в первые сутки госпитализации. Впервые оценено влияние дефицита ТМТ на прогноз пациентов с декомпенсацией ХСН и внегоспитальной пневмонией.
Впервые применен принцип оценки прогноза по клиническим фенотипам. Выделение фенотипов также позволяет с высокой степенью вероятности предположить возбудителя внегоспитальной пневмонии у пациентов с декомпенсацией ХСН и начать эмпирическую антибактериальную терапию в максимально короткие сроки. Применение принципа позволяет упростить первоначальную оценку состояния и прогноза пациента при сохранении высокой диагностической ценности.
Впервые применен принцип математического моделирования, основанный на построении прогностических моделей с использованием наиболее
статистически значимых для российской популяции пациентов клинических, лабораторных и инструментальных параметров.
Практическая значимость
-
Использование принципа прогноза у пациентов с декомпенсацией ХСН и пневмонией, основанного на выявлении клинических фенотипов позволяет определить наиболее вероятного возбудителя пневмонии, что приводит к сокращению периода, необходимого для начала этиотропной и патогенетической терапии, а также улучшению прогноза пациентов.
-
В основу этого принципа положено определение клинических фенотипов в соответствии с данными анамнеза, физикального осмотра, некоторых лабораторных показателей и данных, полученных при неинвазивном инструментальном исследовании - показателей, измерение которых доступно в первый день, или в первые часы госпитализации.
-
Прогностические модели вероятности летального исхода в течение года, описанные в исследовании, позволяют более точно, чем PSI и CURB-65 (общепринятые шкалы оценки риска летального исходя для пациентов с внегоспитальной пневмонией), оценить тяжесть пациентов с внегоспитальной пневмонией в момент декомпенсации ХСН.
Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту:
1. Прогноз пациентов с пневмонией на фоне декомпенсации ХСН зависит, в
первую очередь, от количества предшествующих госпитализаций, дефицита ТМТ,
наличия ХОБЛ. Сочетание тяжелых клинических характеристик наиболее часто
встречается у пациентов с микст-инфекцией.
2. При выявлении в посеве мокроты микст-инфекции у пациентов с
внегоспитальной пневмонией и декомпенсацией ХСН прогноз значительно хуже,
чем при высевании Streptococcus Pneumoniae.
3. При не совпадении результатов посева мокроты и биоптатов главных
бронхов вероятность летального исхода в течение настоящей госпитализации и в
течение последующего года выше, чем у пациентов с совпадением флоры. Кроме
того, при совпадении флоры в биоптатах бронхов выявляется микст-инфекция.
4. У пациентов с клиническим фенотипом, характеризующимся сочетанием
ХОБЛ, снижением СКФ и дефицитом ТМТ более 5% с частыми
госпитализациями, значительно выше риск наличия возбудителя внегоспитальной
пневмонии при декомпенсации ХСН в виде микст-инфекции, а также
несовпадения результатов посевов биоптатов бронхов и мокроты.
5. Использование предложенных прогностических моделей летального
исхода у пациентов с декомпенсацией ХСН и пневмонией точнее, чем
использование PSI и CURB-65, а также позволяет выделить наиболее тяжелых
пациентов и принять решение о старте антибактериальной терапии с препаратов
второй линии или комбинации антибактериальных препаратов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования положены в основу написания Всероссийских рекомендаций – «Согласованной позиции экспертов по лечению пневмонии у пациентов с декомпенсацией кровообращения» (Чучалин А. Г., Арутюнов Г. П., Синопальников А. И., Авдеев С. Н., Зырянов С. К., Арутюнов А. Г. и др. Согласованная позиция экспертов по лечению пневмонии у пациентов с декомпенсацией кровообращения. Журнал Сердечная Недостаточность. 2016;17 (3):212–228).
Результаты внедрены в практическую деятельность отделения терапии ГКБ №4 г. Москвы. Результаты используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней общей физиотерапии и лучевой диагностики педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Результаты исследования внедрены в качестве обязательных материалов в школах, проводимых РНМОТ.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены на: конгрессе Сердечная недостаточность 2015 (Москва, 2015), конгрессе Сердечная недостаточность 2016 (Москва, 2016), Х международной (XIX Всероссийской) Пироговской научной конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2015).
Апробация диссертации состоялась 23.12.2016г. на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней, общей физиотерапии и лучевой диагностики педиатрического факультета, кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии лечебного факультета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, членов президиума ОССН, терапевтического отделения ГБУЗ «ГКБ №4 ДЗМ».
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ, из которых 4 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура работы