Введение к работе
Актуальность проблемы. К настоящему времени проведено большое количество исследований, посвященных прогнозированию течения инфаркта миокарда (ИМ). Однако в большинстве из них в основном учитываются особенности уже возникшего заболевания, в том числе осложнений, а прогноз касается главным образом летального исхода.
Показано, что более 50% больных острым ИМ погибают еще до оказания первой помощи (Prior D.B. et al., 1983). У больных выживших и госпитализированных в первые часы заболевания отмечается значительная вариабельность его течения. Так, у 50 - 70% больных отмечено неосложненное течение, у 15 - 30% наблюдались различные осложнения, а в 15 - 20% случаев заболевание окончилось летально на стационарном этапе (Руда М.Я., Зыско А.П., 1981; Мазур Н.А., 1S35; ВеНег СА.Д986). По разному протекает и постинфарктный период. Эти различия во многом определяются величиной некроза миокарда (Виноградов А.В. с соавт., 1988; Bessman S. et al.,1991; Grand P.,Pedersen A., 1992}.
Вместе с тем, концепция факторов риска ИБС позволяет считать, что истоки этого заболевания, включая ИМ, закладываются на протяжении всей жизни индивидуума. В этой связи представляется вероятной существенная роль в течении этого заболевания многих преморбндных и морбндных факторов, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, пснхопатологическігх проявлений и некоторых других особенностей.
Вместе с тем, в литературе роль приобретенных и наследственных факторов риска обсуждается главным образом в аспекте возникновения заболевания и в гораздо меньшей степени - в отношении их влияния на течение и прогноз лрн ИМ,
При сцанке эффективности реабилитации больных ИМ обычно принимаются но внимание показатели физического состояния больного.
частота осложнений, летальность. При этом не учитывается, что для больного, перенесшего ИМ, не меньшее значение имеет ощущение своего благополучия не только в физическом, но и в психическом и социальном смысле. Недостаточно изученным остается влияние особенностей течения ИМ, проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий на качество жизни и психологический статус больных.
Целью работы явилась оценка роли приобретенных и наследственных факторов в течении и прогнозе инфаркта миокарда.
Достижение поставленной цели предполагало решение следующих задач;
1. Изучить зависимость течении ИМ и постинфарктного периода от
выраженности анатомических изменений миокарда.
-
Оценить Івлияние преморбидных и морбидных факторов на течение и прогноз при ИМ.
-
і сработать многофакторные прогностические модели острого, восстановительного и постгоспитального .периодов ИМ.
-
Классифицировать тяжесть состояния больных ИМ в виде доступного интегрального показателя, отражающего в динамике тяжесть течения стационарного и ностгоспитального периода заболевания.
5. Уточнить значение ранней велоэргометрии. показателей
внутрисердечнои гемодинамики, диастолическои функции левого
желудочка и кровотока в нижней полой и воротной венах в прогнозе ИМ.
-
Выявить особенности психологического состояния и роль качества жизни в течении ИМ и постинфарктного периода.
-
Провести сравнительную прогностическую оценку традиционной и ускоренной физической реабилитации и редуцированного стационарного лечения ИМ.
8. Определить роль особенностей догоспитального, стационарного, санаторного и постгоспиталышго лечения и реабилитации в прогнозе больных ИМ.
Научная новизна. В работе впервые использован новый подход к оценке течения и прогноза ИМ с учетом. преморбидных и морбндных факторов. Разработаны многофакторные прогностические модели острого, восстановительного и постгоспиталыгого периода ИМ. Предложен новый интегральный показатель тяжести течения ИМ, количественно отражающий динамику клинических проявлений заболевания.
Показано прогностическое значение показателей систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка, кровотока в нижней полой и воротной пенах.
Получены новые данные, отражающие взаимосвязь между уровнем физического и психического состояния больных ИМ.
Выделены психологические факторы риска неблагоприятного течения ИМ и развития осложнений, Установлено, что суммарный показатель качества жизни п постинфарктном периоде находится в зависимости от состояния физической работоспособности,
Показано, что ускоренные темпы физической реабилитации не оказывают неблагоприятного влияния на течение заболевания, психологический статус и качество жизни в постинфарктном периоде. У больных, прошедших санаторный этап реабилитации, реже выявляются неругяення психологического статуса и низкие показатели качества їхизни в позднем постго* читальном периоде.
Практически» значимость. Проведеиое исследование показало
влияние приобретенных, в том числе социально-экономических и
наследственных факторов риска на течение и прогноз ИМ. Результаты
исследования обосновывают целесообразность использования
«!-тог"^акторных прошогтических моде.''ей с учетом неблагоприятных щму ,-т г;орбндных факторов в проведении лечебно-реабилитационных мероприятий при >том іаболенчшіи.
Использование ранней велоэргометрни у больных с неусложненным течением ИМ позволяет выработать дифференцированный подход к их лечению. При удовлетворительном уровне толерантности к физической нагрузке может быть сокращен срок стационарного лечения с последующим проведением стационарной реабилитации. Лизкая толерантность к физической нагрузке в сочетании с клинико-инсгрументальными признаками коронарной и миокардиалыюй недостаточности является основанием для выделения этих больных в группу повышенного риска и проведения более активных лечебно-профилактических мероприятий.
Полученные результаты открывают перспективы использования в клинической практике наряду с общепринятыми клиники-инструментальными критериями, данных психологического исследования и показателей качества жизни. Своевременное выявление невротических нарушений у больных ИМ позволит оптимизировать лечебно-ирофила^ические и реабилитационные мероприятия.
Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы кардиологических, терапевтических отделении и отделений ультразвуковой диагностики ГКБ N 33, 40, межрайонного диагностического центра на базе поликлиники N 64 г, Москвы, Тульского диагностического центра.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на IV Всесоюзном съезде кардиологом ( Москва, 1УВ6 г.). Всесоюзной научно-практической конференции (Оренбург, 1ЭУ8 г.\, і съезде ассоциации специалистов УЗИ диагностики в медицине (Москва, I'JtH г.}, Всероссийской научно-практической конференции но психическим расстройствам в каридологии (Москва. 1991 г.). XII Всемирном и XVI Европейском конгрессе по кардиологии (Берлин, }Ш)4 г.) и совместном совещании кафедр внутренних болезней N I, 5, кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультет.! ММС.'И, каф*<дрм интенсивной терапии в клинике им утренних болезней ФППО Московской
медицинской академии им. Сеченова, отдела психологической и социально-трудовой реабилитации Российского научного центра реабилитации и физиотерапии МЗ и МП РФ 6 июня 1995 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 работ. Получено авторское свидетельство на изобретение N 1584905 от 15.04.90 г.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в четырех главах, обсуждение полученных результат"), выводи, практические рекомендации и списох литературы. Библиография включает 130 отечественных if 339 зарубежных источников. Диссертация іїллтострироваиа 63 таблицами и 8 рисунками.