Роль плазмафереза и плазмосорбции в комплексном лечении больных в остром периоде инфаркта миокарда Абдуллаев, Алигаджи Абдуллаевич

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Инфаркт міокарда все еще занимает од- ' но из первых мест по числу ранней инвалидизации и высокой ле-' тальностн больных. В последнее время отмечается тенденция к стабилизации смертности от этого заболевания на довольно высоком уровне - от 17 до 30%. Из умерших, в стационаре больных 70-80Х приходится на первую неделю, что соответствует острому периоду инфаркта миокарда, в том числе в первые сутки умирает половина из «их. во вторые - еце 15% (М.Я. Руда и А. П.Зыско. 1931; Е.И.Чазов. 1984; А.П.Голиков и A.M.Закин. 1989; А.Л.Сыркин. 1991). Следовательно, выяснение патогенетических механизмов осложнений икФаркта.миокарда в. острен периоде и путей их своевременного и эффективного устранения является актуальной задачей кардиологии.

Возможности одного медикаментозного лечения часто недостаточны для срочноЯ коррекции метаболических, реологических и мик-роциркуляторных расстройств, игравших ваяную роль в патогенезе острого периода инфаркта міокарда. В то ае время имеет место недостаточное использование во врачебной практике немедикаментозных методов лечения из-за скептического отношения к их возможностям ведущих специалистов в различных областях медицины и практических врачей и недостаточным их знакомством с показаниями и противопоказаниями к их.назначению (Е.И.Чазов. 1985).

В последние годы важное значение придается эфферентным методам лечения. ' основанным на выведении из организма вредных, токсичных веществ, с одновременным использованием афферентных мето-доз. предусматривающих введение в организм лекарственных средств', воздействусэдх на основные патогенетические механизмы развития заболевания (В.И.Шумаков и соавт..1986; О.К.Гаврилов. 1989). Одним из'перспективных методов" лечения инфаркта миокарда. оказывают.:-; комплексное ' воздействие на многие функциональные системы организма и патогенетические механизмы заболевания, является сербаисннае нзтодц (Г.К.Лопухин и М.Н.Нолоденков. ,1985).

Ваглая роль ? ограничении зону некроза и предупреждении ос-.і0::іений при ик^ркгі миокарда отводится улучшению реологических '.пс-йств nicvn ? '^ікроциркуляши как в мемическей, так и в ум-. тжтюй ген?, пр-їдотьрчшиа и устранение проявлений ЛБС-спндро- *.-> '?,. .К.Глггч ;;'г. Б.Вглоусол, 1980; В.А. Люсоо и И.П. Савенков. 'jKii. ? fs.r.ij с 4f-v. i'-.-ivepej представляет ССОРіїЄЮЇЯ О ПОЛОГ!-'Го:л-тг:-« р.улг.'.и гбиесср'шш (И.!<.К?рсчг,"Н. 1S36; D.М.Лопухин.

1984 ).' плазмафереза (А.И.Воробьев, 1984; А. А.Писаревский и со-авт. ,1987; В.С. Задионченкр, 1991) и плазкосорбции (В.Н.Орлов.и соавт. ,1989) на вязкость крови и агрегационше свойства эритроцитов и тромбоцитов.

Методы экстракорпорального лечения (гравитационный плазмафе-

pS3, ГеМОСС-рбЦИЯ) С успеХОМ Применены В Лечений' ОСТРОГО ОСПОл-

иенного инфаркта миокарда (И. И. Корочкнн и соавт., 198В: ь.О.Гав-рилов, 1988; С.П.Грачев и соавт., 1988; А.В.Кургузит. 198.8). Однако неизученным остается вопрос о. целесообразности вклочення этих методов в плановое лечение больных в остром периоде шіоарк-та. миокарда, об их-возможностях в предупреждении ослоенєін.-і инфаркта миокарда и спинений летальности при нем'через улучшение реологических свойств крови и предотвращение ДВС-синдро::а, через влияние на такие клинические синдрома как аритмии сердца и сер-" дечная недостаточность, опрсдаллкщіе прогноз заболевания у этих больных, вааю' определить показати и протизопоказаіпш длл дифференцированного планового прллонення в комплексном лзчзкип больных инфарктом ююкардз плазмафереза и іш.з*лосс'рбцтл. оцс-иить ' их эффективность в сравнительном аспекте. -

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОМКЛ - определение цзяессйрЛност:; елхзчспгл о плановое кодккашітешое дєчєшй бальных в остро:: периода инфаркта клохардг. ш;аз:іафзр'сза ;; пдазлэ-. оптерссорй;-.;: дг;:' укспъ-г.ския частота ослоідіекпЛ и енніонля детальности г#:; пел чгрез корреіащз нарушенного реологического и гглостгтлчзолоі'о гс.чеос-таза. *

1. Оценить влияние . шлзлафореза и плазмо-, оптер.осорЗилп ил іупглічеекоа течение острого периода инфаркта жокарда. ' - . . - 2. Исследовать влияние аферентних мзтодос лочекил ііі р-золо-гичосшз свойства кроси,состояние гемостаза с зиБлсиїилтн от Сазы ДВС-синдро;-:а и тяжести течения забодгзаплл і: острой гюрлодо.

1. Определить влияние экстракорпоральный мзтодоз дечгнил на гекодиналичеекпе показатели в зависимости от исходного -типа гемодинамики. ' -

2. Оценить роль плазмафереза и плазма-. эктерссорбцнн в скинений толерантности к нитроглицерину у. больных пл;;ар::тоіі клекар-да.. ;

3. Определить показания и противопоказания для длфієренциро-

- 5 -ванного применения различных эфферентных методов лечения с учетом исходного состояния гемостаза, реологических свойств крови и гемодинамики. ....

6. Выявить роль нарушений реологических свойств крови и ДВбсиндрома в патогенезе одного из частых осложнений инфаркта миокарда - нарушений ритма и проводимости сердца.

- 7. Изучить возмояности ибустрина в предупреждении тромбооб-разования в экстракорпоральном контуре кровообращения.

8. Дать сравнительнуп оценку эффективности применения традиционных и эфферентных методов в лечении больных в остром периоде инфаркта миокарда, эффективности плазмафереза и плазмосорбции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые эфферентные методы лечения (плазма-фэрез и плазмо-, энтеросорбция)включены в плановое лечение больных в остром периоде инфаркта миокарда в сочетании с традиционным медикаментозным лечением. Выявлена их роль в снижении частоты осложнения и процента летальности больных при этом заболевании. . Дана оценка дифференцированному влиянии этих методов на вязкостнотекучие свойства крози. признаки ДВС-синдрома в зависимости от фазы его течения и тягести основного заболевания. Это позволяю выработать показания и противопоказания для их дифференцированного применения у больных в остром периоде инфаркта икскарда. Показано, что эффэкты влияния плазмосорбции и плазмафереза на гемодинамику зависят от ее исходного типа. Выявлена роль этих Методов лечения в сгакенни у больных инфарктом миокарда толерантности к шітроглнцерину. что позволяет уненьшть после операция в 2 раза суточнуя дозу нитросоединениЯ. Таким образом, внесен, вклад в репениэ проблемы дифференцированного применения плагмафэреза и плазмо-энтеросорбции в остром периоде инфаркта іЕС'зрда. С уч'зтсм ЕнявдепноЯ.ншм роли нарушений реологических свойств крови и'ДВС-синдрома в- патогенезе одного из частых ос-лкяений' острого периода инфаркта миокарда - нарушений ритма и проводмотсти сердца, дано новое направление в их профилактике и устранения - коррекция нарушенного реологаческого и гемостати-чесзсого гомеостаза. Разработан способ моделирования аритмий сердца. Внесен вклад в решение этой проблемы в результате соче-танного применения традиционного афферентного и эфферентного методов лечения.' С цельп предупреадения тромбообразования в экстракорпоральном контуре кровообращения предложено применение

- 6 -ибустрина в сочетании с гепарином и показана его эффективность при разных методах экстракорпорального лечения (плазмаферез. плазмосорбция. изолированная ультрафильтрация).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ обусловлена возможностью внедрения в практику кардиологических отделений корчх методов лечения, оснсзаняых на экстракорпоральной коррекщ'⁷' дологических свойств крови, гемодинамики и изменений в системе гемостаза. Показана способность эфферентных методов лечения в комплексе с традиционными медикаментозными'средствами изменить течение острого периода заболевания через коррекцию нарушенного реологического и гемостатического гомеостаза. Плазмаферез показан при необходимости срочной коррекции лабораторных и клинических признаков ДВС-синдрома. особенно-он эффективен в его пшеркоа-гуляционную фазу с высокой вязкостью крови.. Выявлена необходимость повторной операции на 3-й день после первой при наличии клинических и лабораторных признаков синдрома реологического рикошета для их устранения и целесообразность повторных операций для профилактики этих явлений. Плазмосорбция с энтеросорб-цией обладают более мягким пролонгированным действием, показана при осложненном течении острого периода инфаркта миокарда, при высокой толерантности больных к нитроглицерину для восстановления их чувствительности к нему,' высоких концентрациях ПДФ и фибриногена, при исходно гипокинетическом типе гемодинамики, для профилактики прогрессирования ДВС-синдрома. Предложен ибустрин для предупреждения тромбообразования в ходе операций с использованием экстракорпорального контура кровообращения. Определено, что для коррекции, нарушений реологических свойств крови и гемостаза достаточны малые объемы эксфузии плазмы (400-500 мл за одну операцию) и малые объемы перфузируемой при плазмосорбции плазмы - 30-50% объема циркулирующей плазмы, что не требует замещения удаленной плазмы альбумином или чужеродной плазмой. Применение этих методов лечения позволило снять ангинозные боли у 85%. больных в остром периоде инфаркта миокарда, снизить показатель летальности от 22. до 127 и частоту осложнений (нарушения ритма и проводимости сердца, сердечная недостаточность, рецидивы инфаркта) при этом заболевании на 60%.

- 7 -ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Применение плазмафереза и плазмо-, энтеросорбции в комплексе с медикаментозными средствами у больных в остром периоде инфаркта миокарда мотет изменить у них клиническое течение заболевания, снизить процент летальности и частоты осложнении и тем самым - улучшить их качество жизни и прогноз.

2.Эфферентные методы лечения у больных в остром периоде инфаркта миокарда способствуют улучшению показателей центральной гемодинаыики в зависимости от ее исходного типа, реологических свойств крови и гемостаза, предупреждают п'рогрессирование ДВС-синдрома и устраняют его в соответствии с фазой развития.

4. Плазмо-.энтеросорбция 'снижают толерантность к нитроглицерину у больнач инфарктом миокарда и повышают чувствительность к лекарственным средствам.

5. В возникновении и развитии нарушений ритма и проводимости сердца важное патогенетическое значение принадлежит нарушению рейЬгических свойств крови и ЛВС-синдрому.

6. Ибустрин в сочетании с гепарином способен предупредить тромбообразование в экстракорпоральном контуре кровообращения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Комплексное лечение больных в остром периоде инфаркта миокарда с Применением плазмафереза и плазмо-сорбции внедрено в клиническую практическую работу во 2-ом кардиологическом отделении 15-й клинической больницы г.Косквы. в кардиореанимационном отделении МСЧ Министерства авиационной промышленности Российской Федерации (г.Иуковск Московской области), в кардиологическом и реанимационном отделениях больницы скорой медицинской помоди (г.Махачкала) и в отделении гравитационной хирургии крови Республиканской клинической больницы Дагестана (г.Махачкала).

По теме диссертации разработано одно рационализаторское предложение, принятое МЗ РФ и Дагестанским государственным медицинским институтом, издано учебно-методическое пособие для врачей и студентов "Роль эМэрентных методов в'комплексном лечении большее с сердечно-сосудистой патологией".

Все разработанные методы лечения включены в учебную программу циклов усовершенствования врачей' на кафедре терапии Факультета последипломной подготовки врачей Дагестанского медицинского института, а также используются в учебном процессе на кафедре

--8-.

госпитальной терапии N і лечебного факультета с курсом ультраз
вуковой диагностики Российского' государственного медицинского
университета. ' . .

АПРОБАЦИИ РАБОТЫ. ' Основные положения диссертации доложены и . обсуждены на международном симпозиуме "Ибустрин в кардиологии" (Москва, 1992),' на межотделенческой конференции клиники госпитальной терапии N 1 лечебного факультета РГМУ и сотрудников 15-й клинической больницы г.Москвы (10.06.93), '_: на Всероссийской конференции "Ишемическая болезнь сердца. Проблемы .классификации, патогенеза, диагностики, ' лечения, профилактики и реабилитации"' (Екатеринбург, 1994). на совместной конференции сотрудников ка- ' Федры терапии ФУВ дагестанского медицинского института и больницы скорой медицинской помощи (Махачкала, 1994), на заседании Дагестанского научного общества терапевтов (Махачкала, .1995) и на. совместном заседании сотрудников кафедры внутренних болезней N 1 1-го лечебного Факультета ЬЫАим. И.М.Сеченова и кафедры госпитальной терапии NIC курсом ультразвуковой диагностики лечебного факультета РГМУ (Москва. 01.02.95 г.). '

ПУБІЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 14 работ., В том
числе: одно авторское свидетельство на изобретение, статей в
центральной печати - 3. статей в сборниках институтов' - 2, тези
сов в международных сборниках трудов конференций и симпозиумов -
5, в отечественных - 3. Одна работа принята в центральную пе
чать. . _''-"

СТРУКТУРА И ОБЪВ! ДИССЕРТАЦИИ.- Работа состоит из Евёдения. 8 глав, .включающих обзор литературы, описание' катериалов и из-тодов, результатов собственных исследованиД а кх обсувдсшш, вы--водов. практических рекомендация и списка літератури. Катер;ізл нзлокен на г^страницах машинописи, иллюстрирован 32 табллцаїиі' и 45 рисунками. Список литературы содзраїт 534 источника, в тоя числе3<№ отечественных и 204 иностранных.

Характеристика больных и методы исследования

Клиническая часть работы состоит из 3 разделов. кагдыЯ из которых имеет сво» основную и контрольную группы и,свои особен-

.--9-. ности использованных методов исследования в соответствии с выполняемыми задачами.

Для определения характера гемореологических нарушений при одном из самых частых осложнений, острого периода инфаркта миокарда - нарушениях ритма сердца исследовал:! 30 больных крупноочаговым инфарктом миокарда с пароксизмальными нарушениями ритма сердца (основная группа) в возрасте от 42 до 70 лет (19 мужчин и 11 яенщин). В том числе у 22 больных имел место первичный инфаркт миокарда, у 8 - повторный. 17 больных страдали гипертонической болезнью, сахарный диабет диагностирован у 2.

Приступы мерцания предсердий с тахисистолией желудочков были у 12 больных, аелудочковой тахикардии - у 7, фибрилляция ае-* лудочкой имела место у 11 больных. Аритмии сердца регистрировали на электрокардиоскопе и записывали на электрокардиографе в 12 общепринятых отведениях. '."'.

Исследование крови у больных проводили троекратно в динамике с одновременной регистрацией ЭКГ - во время приступа, сразу и через 18-24 ч после снятия тахикардии. У больных с фибрилляцией желудочков кровь исследовали через- 3-5 мин после электрической дефибрилляции и через 12-24 ч поело разряда. У 5 больных с рецидивами приступов тахиаритмиЯ кровь исследовали . в динамике во время кавдого приступа и через 18 - 24 ч. после его купирования.

У 22 больных крупноочаговым инфарктом миокарда (контрольная группа) без пароксизмальных нарушений ритма, составивших близкую группу к основной по полу, возрасту и характеру поражения миокарда, кровь на исследование брали во время приступа, сразу и через 24 ч после его снятия. У 8 больных приступы аритмий сердца купировали, новокаинамидсм. у 4 - лидокаином. у 3 - дигоксином и у 1 -изоптином. У'З больных по ургентним показаниям сразу применили электрическую кардиоверсив.

Вязкость крови исследовали ротационным вискозиметрсм со свободно плавахсм циліндром (В. Н. Захарченко и соавт., 1965,1971). агрегацию тромбоцитов. - фотометрическим методом Born (1962) с графической записьв.по o'B'rlen (1962), агрегацию эритроцитов -фотометрическим методом по O'Brien (1970) с использованием в качестве агреганта органического красителя голубого алциана фирмы Кегск (США), гематокрит определяли на спиральной центрифуге.

-ю-.

Для'определения роли плазмафереза в комплексном лечении больных в остром периоде инфаркта миокарда исследовали 14 8 больных крупноочаговым инфарктом миокарда., в том числе 75 больных, которым в первые 2 дня с момента начала-заболевания были проведены операции гравитационного плазмафереза, составили..основную группу,' 50 больным повторные плазмаферезы проводили через 2-3 дня после первой операции; Всего выполнено 125 операций. Одновременно им проводили и медикаментозное лечение, исключавшее дозированное внутривенное введение нитроглицерина я день госпитализации, гепарин в подкожных инъекциях в, дозе 20000 ЕД/сут с четырехкратным приемом, нитросорбид, 0,04-0,03 г/сут, аспирин 0,25 г/сут, антагонисты кальция и по показаниям-другие средства.

Контрольную группу составили 73 больных крупноочаговым инфарктом миокарда, которым проводили то же оамое медикаментозное лечение, включавшеє у части из них еще тромболизис.

В основной группе было 46 мужчин и 29 женщин со средним возрастом 62+1.4 лет в контрольной группе мужчин было 42, женщин' -^: 31 со средним возрастом 63+1,6 лет(табл.І).'

Диагноз основного заболевания был установлен на основании жалоб больного, анамнеза, клинических .симптомов болезни, типичных ЭКГ-изменений и повышения'активности сывороточных ферментов (аспарагиновая и аланиновая аминотрансферазы, креатинфосфокина-за, лактатдегидрогеназа).''

На фоне гипертонической болезни инфаркт миокарда возник у 37 и сахарного диабета - у 7 больных основной группы. Эти заболевания имели место у 35 и 5 больных соответственно в контрольной группе. Первичный инфаркт миокарда зарегистрирован у 54 и повторный - у 21 больного в основной и у 50 и 23 больных соответственно в контрольной группе.

При поступлении в блок интенсивной терапии до начала лечения в основной группе различные нарушения ритма и проводимости зарегистрированы у 44% больных, признаки сердечной недостаточности -у 26,6%, в контрольной группе - у 39.7 и 24,7 соответственно.

Все исследования проводили в основной группе в первые 2 суток заболевания до и после плазмафереза. затем на 3-й (до второй операции) и 7-й дни лечения. В контрольной группе кровь на исследование брали в 1,3-й и 7-й дни лечения..

Общий .коягуляшонный потенциал крови оценивали с помощью

- 11 -троьбоэластографии на гемокоагулографе ГКГИ4-02 по общепринятой методике. Вязкость крови исследовали при скоростях сдвига 20 с-1 и 200 с-1 на аппарате АКП-2. гематокрит - на спиральной центрифуге ЦУМ-8 при скорости 5000 об/мин. агрегацию тромбоцитов - фотометрическим методом Born (1962) в модификации В. А.Люсова и соавторов (1978).

Содержание. Фибриногена в плазме крови определяли по методу. - Rarapllng. (1976), фибронектина. продуктов деградации Фибриногена и Фибрина - с использованием отечественных иммуноферментных наборов, антитромбина Ш - по методу Roka (1970) с помощью наборов фирмы "Boerhlnger" (Германия).

У 30 больных показатели центральной гемодинамики определяли ; методом тетраполярной реографии на аппарате РПГ-203.

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных крупноочаговым инфарктом миокарда с традиционным и комплексным.лечением (аб'с. число)

Примечание: 1 - основная группа с применением плазмафереза

( п - 75). 2 - контрольная группа с традиционным лечением (а « 73).

3. - основная группа с применением плазмосорОции (п - 51),

4. - контрольная группа с традиционным лечением (п * 52):

По классификации В.П.Балуда и соавт. (1992) № видалили 3 . подгруппы больных основной группы в зависимости от йсйЭдных параметров лабораторных данных, характеризующих синдром диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания крови: с гиперкоагуляци-ей - 38. с гипокоагуляцией'- 13 и с нормальными'исходными пока-, зателями - 24 больных.

Все полученные в ходе исследования данные обработали методом вариационной статистики с использованием критерій t Стаздєн- .. та.

Непрерывно-поточный гравитационный плазкаферез проводила на аппарате ПФ-05 ("Биофизприбор".' Львов)'. С больший проводили беседу, в которой разъясняли основную цель операции я убевдали их в безопасности предстоящего лечения. "Операции проводила п опера- ' ционной с соблюдением правил асептики'и антисептики; кояиторвро-. вали .клиническое- состояние больного, артериальное дозлоше и ЭКГ. Проводили катетеризации локтевых вей или под кестког анестезией - подклачнчных (для .забора кровп и возврата срптроцятбв с закецаищж; растворо:,!), В каждый из катєтероз вводил по 5000 ЕД гепарина. Введение солевого раствора іші располагала (реоулк-родекс) начинали одновременно с эксфузией крови.

Мы удаляли за одну операция 400-800 мл плазму,, что составляет 20-30% объема циркулирувцей плазш. Те;:п перфузии 'крови поддерживали в пределах 20-30 мл/нш. Заг.єцгніе удаленной плазмы проводили в изоволекическом ренине: сукма скоростей рехиіузлі эритроцитов и введения замецавдих растворов равна скорости'экс-фузии крови.' В качестве замещаадего раствора *& вводила 400 шз реополкглшша и остальной общий объем до соотнесения удаленная плазна/замещаюэдй раствор -1:1 доводили за счет введения физиологического раствора натрия хлорида. .

Соблюдали следухщи регим работы: скорость забора крови -25-30 мл/мин. скорость подачи гепарина с ибустряном - 5-10 мл/мин, скорость отбора эритроцитов яз ротора центрифуги - 12-15 мл/мин. скорость подачи замечавшего раствора - 15-18 ил/мш.

- 13 -скорость вращения ротора - 2000-3000 об/мин.

Гепарин вводили внутривенно из расчета 300 ЕД/кг массн тела. 10000ЕД в 400 ил физиологического раствора натрия хлорида применяли для промывания экстракорпорального контура кровообращения и его заполнения. У 45 больных для предупреждения тронбообразова-ння дополнительно с гепарином вводили 200 мг дезагреганта тромбоцитов - ибустрина (индобуфен, Фармиталия "Карло Зрба"). Результаты его применения оценивали по динамике агрегацій! тромбоцитов до и после лечения в сравнении с группой больных с применение!! одного гепарина без ибустрина (30 больных).

Для определения роли плазмо- и энтеросорбции в комплексном лечении больных в острен периоде инфаркта миокарда исследовали 103 больных крупноочаговым инфарктом миокарда, в' том числе 51 больней, которому в первые сутки с момента начала заболевания были проведены операции плазносорбции. составили основную группу (табл.1)'. В последующе 7 дней они принимали древесный энтеро-сорбент ОУ-А в дозе 20 г/сут с трехкратным-приемом за 1 ч до или после приема.пищи и медикаментов в комплексе с традиционным медикаментозним лечением. Контрольную группу составилі! 52 больных крупноочаговкм инфарктом миокарда. Kotoptw проводили го те самое традиционное медикаментозное лечение, вклвчавцее у части из них ецз трокболизис. .

В основной группе были 31 мужчина и 20 кенщин со средним возрастом 63,8+1;2 года, притом больиз половины из них составила возрастная группа 61-70 лет. В контрольной группе мужчин было 23. гекзш - 19 со средним возрастом 64,2±1,7 лет.

На фоне гипертонической болезни инфаркт возник у 29 и сахарного . диабета - у 4 больных основной группы, эта заболевания имели место у 27 и 5 больных соответственно в контрольной группе. Первичный инфаркт миокарда зарегистрирован у 24 и повторный .- у-17 больных соответственно в контрольной группе.

При поступлении в блок интенсивной терапии до начала лечения в ochoehcsI группе различные нарушения ритма и проводимости зарегистрированы у 13 больных, признаки сердечной недостаточности - у 5. 3 контрольной группе эти осложнения имели место у 11 и 6 больных соответственно.

Все исследования проводили в основной группе б перп.'о сутки заболевания до и после плазмосорбции. затем на 5.10-Я дни лече-

- 14 -ния. В контрольной группе кровь на исследование брали в 1,5,10-й дни лечения.

Определение факторов протроыбинового индекса в крови проводили по методу Лемана (1974). Содержание продуктов деградации фибриногена (ГЩФ) - Д-димеры в плазме крови определяли с помощью иммуноферментной тест-системы фирмы "Agen" (Австралия), содержание протеина С - с помощью набора реагентов ' "ellsa-protelnC" (Германия).

Показатели центральной гемодинамики исследовали до и после операций плазмосорбции у 35 больных. У 14 из них исходно имел место эукннетнческий. у 10 - гиперкинетический и у 11 - гипокинетический тип гемодинамики.

Для более дифференцированной оценки изменений чувствительности больных к нитросоединениям основную группу мы разделили на 2 подгруппы. В подгруппу "А" вошел 21 больной с низкой толерантностью к нитроглицерину, за что мы условно брали изменения гемо-динамических параметров после пробы с нитроглицерином, превышающие 30% их исходных значений до приема нитроглицерина. В подгруппу "Б" вошли 14 больных с высокой исходной толерантностью к нитроглицерину - их гемодинамические параметры после пробы с нитроглицерином изменились менее, чем на 30 исходных величин.

При проведении пробы .на чувствительность к нитроглицерину гемодинамическкй эффект его оценивали методом тетраполярной ре-ографии сравнением величин исходных гемоданамических параметров с таковыми через 5 мин после его приема. В качестве эталонного препарата для этого использовали "Нитроминт" (Будапешт) в аэрозольной упаковке с однократной дозой распыления на' слизистую рта, равной 0,4 мг нитроглицерина. Гемодинамические параметры до распыления аэрозоля сравнивали с таковыми через 5 мин после него, что выполняли троекратно:, до, сразу после плазмосорбции и на 5-й день комплексного лечения с использованием энтеросорбента.

Плазмосорбцию мы проводили на фракционаторе крови ПФ-05 с использованием гемосорбента СКН-1К (Киевский завод медпрепаратові В течение 15 мин до операции стерильный гемосорбент промывали физиологическим раствором натрия хлорида, содержащим 5000 - ЕД гепарина и 100 мг ибустрина. За 15 мин до операции в оба локтевых 'венозных катетера зводили по 5000 ЕД гепарина, остальное количество гепарина из расчета 300 ЕД на 1 кг массы тела подава-

-15-. ли нчсосом в течение всей операции вместе с ибустрином в экстракорпоральный контур кровообращения. Магистраль для отвода отсе-парированной плазмы соединяли с входным отверстием колонки с сорбентом, а магистраль, используемая при плазмаферезе для подачи реологически активных препаратов,- к выходному отверста» колонки, что создает замкнутый контур для тока плазмы. Скорость забора крови от больного составила 20-20 мл/мин. подачи гепарина с ибустрином - 5-Ю мл/мин. перфузии плазмы через сорбент -10-20 мл/мин. Объем перфузированной плазмы в течение 1-1,5 ч операции составлял 800- 1200 мл - 30-50% объема циркулирующей плазмы. Во время операций мониторировали АД. ЭКГ в 12 отведениях и на электрокардиоскопе, физикальнье данные.