Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время операции коронарного шунтирования (КШ) по-.учили широкое распространение в качестве эффективного метода лечения 1БС. В последние годы значительно увеличилось количество оперируемых-юльных с критическим стенозом ствола левой коронарной артерии (ЛКА), яжелой, в том числе, нестабильной стенокардией (Акчурин Р.С., 1987, Ша-іалкин Б.В., 1987, Peduza Р, 1987, Kaizer G, 1989, Lundbom J, 1994). Эти группа больных имеют наиболее высокий риск развития осложнений операции, юторый "может . быть связан с состоянием и ведением больных перед КШ. Іроблема выявления новых дооперационных клинических и ангиогра-рических признаков, определяющих ближайший и отдаленный прогноз опе->ации, а также поиск методов воздействия на них, являются актуальными в іастоящее время. В частности, малочисленны данные о влиянии ста-іилизации состояния пациентов с нестабильной стенокардией (НС) пе: )ед оперативным вмешательством на исход КШ (Партягулов С.А., 1981, Caizer G, 1989, Graver F, 1993). Вопрос об оптимальных сроках проведения терапий при НС в 'отечественной литературе*не освещен, а большинство ра-іот зарубежных авторов касаются сроков оперативного вмешательства при >анней постинфарптной стенокардии (Kennedy W, 1988, Kouchoukos N, 989).
Многими исследованиями 70-90 гг. доказано, что использование бета-дреноблокаторов, аспирина, иифузии гепарина у больных с тяжелой стабильной и нестабильной стенокардией позволяет во многих случаях стабили-ировать состояние больных, предотвратить развитие инфаркта миокарда Руда М.Я., 1981, Грацианский Н.А., 1986, Mulcahy R., 1990, Tberoux P., 1992). io мнения о возможности их применения в предоперационном периоде и лиянии этих препаратов на исходы КШ разноречивы.
Недостаточно изучены дооперационные факторы в отношении их влия-ия на отдаленные результаты хирургического лечения ИБС. В большинстве
опубликованных работ не учитывались степень и сроки стабилизации состояния больных до операции, наличие ранней постинфарктной стенокардии, а также, как правило, не исследовалось состояние больных в ранние сроки (через 3 месяца) после оперативного лечения (Мс. Cormick J.R., 1985, Kirklin J., 1989). Решение этих вопросов позволит,оптимизировать подготовку пациентов к КШ и ведение их в послеоперационном периоде, и тем самым улучшить результаты хирургического лечения ИБС.
Цель исследования
Оценить результаты коронарного шунтирования больных ИБС в зависимости от исходных "данных ангиографии, клиники и предоперационной терапии.
Задачи исследования
1. Проанализировать зависимость дооперационного клинического состояния от локализации поражения коронарных артерий у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла.
1. Проанализировать результаты КШ, в ближайшем послеоперационном .периоде в зависимости., от исходных клинических и ангиографических дан.-ных.
-
Проанализировать результаты оперативного лечения ИБС через 3 месяца и один год после КШ в зависимости от исходных клинических и ангиографических данных.
-
Оценить влияние применения бета - адреноблокаторов, аспирина и гепарина в предоперацонном периоде на результаты КШ.
Научная новизна
На базе большого материала продемонстрировано, что риск КШ определяется в основном состоянием больного в предоперационном периоде. Выявлено, что из исследованных ангиографических факторов лишь поражение дистального русла ухудшает результаты операции. Выявлен ряд новых клинических признаков" (наличие ранней постинфарктной стенокардии, недостаточности кровообращения, отсутствие стабилизации состояния больных с НС как минимум за трое суток до операции), влияющих на ближайший и отдаленный
гно^ КШ. Впервые научно обоснована целесообразность стабилизации гояния больных НС медикаментозными средствами как минимум в течение ток до оперативного лечения* Обоснованы безопасность применения 1-адреноблокаторов в предоперационном периоде и повышение риска мас-ной кровопотери в ближайшем послеоперационном периоде при тера- . ; аспирином до операции.
Практическая ценность
На основании полученных результатов продемонстрировано, что ста-изация состояния больных НС как минимум в течение 3 суток до опера-t и компенсация недостаточности кровообращения (НК) медикамен-нымн средствами снижают риск осложнений во время и после оперативного ипательства. Терапия бета-адреноблокаторами в предоперационном пе->де не увеличивает риск осложнений в ближайшем послеоперационном пе->де, способствуя при этом стабилизации состояния больных к моменту рации. Показана необходимость отмены аспирина в течение 5-7 суток до дативного вмешательства, что позволяет уменьшить кровопотерю в (жайшем послеоперационном периоде, а следовательно - улучшить период ібилитации."' Обоснована меньшая опасность развития этого осложнения і применении гепарина в предоперационном периоде. Определена группа ишых с повышенным риском возобновления стенокардии и выявления НК >ез 3 месяца и і год" после операции, требующая наибольшего вни-пая в послеоперационном периоде.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конфе-щии Института кардиологии им. А-ЛМясникова 27 декабря 1995 г. Диссер-[ия рекомендована к защите.
Внедрение в практику
Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную пегику отдела сердечно.- сосудистой хирургии КНЦ РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
4 Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических реко
мендаций, списка отечественной (45 источников) и зарубежной (155 источни
ков) литературы. Работа изложена на страницах машинописного
текста, иллюстрирована 18 таблицами и 15 рисунками.