Введение к работе
Актуальность проблемы.
Пароксизмальные тахиаритмни, осложненные сипкопальпымп состояниями, имеют плохой прогноз, часто рефрактерны к медикаментозной терапии и требуют в связи с этим хирургического лечения (Бокерия Л. А., 1989; Kapoor W. N.. 1992).
Развитие обморочных состояний во время пароксизмов тахиаритмни говорит о возникающих глубоких гемодннамических нарушениях, являющихся в значительной степени отражением имеющейся у таких пациентов выраженной дисфункции миокарда левого желудочка. Поэтому тахиарптмические обмороки достаточно точно отражают повышенный риск внезапной смерти, неблагоприятный прогноз и высокую смертность среди данной группы лиц. Положение усугубляется также тем, что вследствие различных анатомических и электрофпзиологпческпх причин антиаритмическис препараты не только недостаточно эффективны для профилактики приступов тахикардии, но и даже могут повысить смертность вследствие своего кардиодепрессивного действия, тем более — па измененный миокард (Мазур Н. А., 1995). Необходимость длительного (фактически пожизненного) приема аптиарнтмическнх препаратов и часто возникающая при этом непереносимость эффективных антиаритмиков также ограничивают возможности их применения. Все это позволяет говорить о злокачественном характере пароксизмальных тахиаритмни, осложненных синкопальными состояниями.
В то же время и арсенале кардиохирургов имеются усовершенствованные и хороню зарекомендовавшие себя оперативные методики, позволяющие устранить имеющиеся пароксизмальные нарушения ритма у большинства больных, а при необходимости и провести одномоментную коррекцию сопутствующей сердечной патологии (пороки сердца, чаще врожденные; ИБС) (Бокерия Л. А., 1985, 198G, 1988, 1989, 1990; Бредикис Ю. 10., 1985, 1987, 1989;
Cox J., 1985, 1990; Fontaine G., 1985; hva Т., 1985, 1990; Guiraudon G., 1986; Josephson M., 1990).
Показания к их применению постепенно расширяются, однако до сих пор решение о проведении операции во многом скорее шаг отчаяния, нежели закономерное и своевременное решение. Между тем, промедление в вопросе тактики лечения по ряду причин способно ухудшить ожидаемые результаты. Во-первых, увеличение сроков аритмического анамнеза способствует развитию аритмогеп-пои кардномиопатии (Яницкая М. В., 1992). Во-вторых, пациенты на значительный срок оказываются изолированными от нормальної! жизни. В-третьих, все это время у больных с пароксизмаль-нымп тахиаритмиямп, осложненными синкопальными состояниями, имеется повышенный риск внезапной смерти (Бокерия Л. Л., 1989).
Таким образом, проблема хирургической профилактики злокачественных тахиаритмий до конца не решена. Необходимо провести анализ особенностей тахиаритмий, вызывающих спнкопаль-пые состояния, выяснить, улучшается ли прогноз больных, у которых в результате успешной операции не рецидивируют тахиаритмий и/нлп обморочные состояния. Важно определить критерии выбора хирургического метода профилактики синкопальных состояний. Представляется существенным оценить значение синкопальных состояний при различных видах тахиаритмий. попытаться выделить клинические варианты с преимущественно хирургическими подходами к лечению.
Цель исследования.
Сравнительная оценка возможностей и особенностей хирургического лечения больных с различными типами злокачественных пароксизмальных тахиаритмий.
Задачи исследования.
1. Изучить клинические особенности парокензмальных тахиаритмий разных типов, осложненных обмороками. 4
-
Определить антіїарнгмпческую эффективность оперативных методов лечения.
-
Выделить группы больных высокого операционного, и отдаленного риска.
-
Изучить аритмические осложнения хирургического лечения.
-
Оценить эффективность хирургической профилактики сипко-пальпых состояний и внезапной смерти у больных с парокспзмаль-нымн тахиаритмиями.
Є. Рассмотреть влияние результатов хирургического лечения на качество жизни больных.
Научная новизна.
В ходе работы впервые в нашей стране на значительном клиническом материале дан обобщенный анализ хирургических методов лечения различных типов злокачественных пароксизмалышх тахнаритмий на основании оценки непосредственных и отдаленных результатов операции. Показана высокая антпарнтмнческая эффективность оперативного лечения нарушений ритма, рефрактерных к лекарственной профилактике. Выявлены факторы риска операционной и отдаленной летальности. Расширены представления о возможностях хирургической профилактики тахнаритмий и внезапной смерти. Исследовано влияние антиаритмического эффекта хирургического лечения на изменение качества жизни оперированных больных.
Практическая значимость работы.
В результате проведенного исследования показана возможность эффективного применения хирургических методов лечения при большинстве злокачественных пароксизмалышх тахнаритмий. Разработаны практические рекомендации по индивидуализации различных вариантов оперативного лечения аритмий.
Реализация результатов работы.
Основные положения диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургического лечения нарушений ритма сердца Научного центра сердечно-сосудистой
хирургии им. Л. Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в других кардиологических и кардиохирургических центрах страны.
Апробация работы.
Проведена на совместном заседании кафедры внутренних болезнен № 1 I лечебного факультета и кафедры терапии факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, состоявшемся 14 декабря 1995 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 работы, список которых приведен ниже.
Объем и структура диссертации.