Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .11
1.1 Эпидемиология резистентной артериальной гипертензии 11
1.2 Классификация, причины и механизмы развития резистентной артериальной гипертензии 13
1.3 Симптоматические формы артериальной гипертензии 16
1.4 Клинические особенности пациентов с резистентной артериальной гипертензией 19
1.5 Поражение органов – мишеней при резистентной артериальной гипертензии 21
1.6 Диагностика резистентной артериальной гипертензии 22
1.7 Общие подходы к лечению резистентной артериальной гипертензии...26
1.7.1 Модификация образа жизни .26
1.7.2 Медикаментозная терапия 27
1.7.3 Ренальная денервация в лечении резистентной артериальной
гипертензии 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы .42
2.1 Общая характеристика обследованных 42
2.2 Дизайн исследования .44
2.3 Методы исследования 48
2.3.1 Общеклиническое обследование .48
2.3.2 Лабораторное обследование 49
2.3.3 Инструментальное обследование 50
2.3.4 Оценка качества жизни пациентов 54
2.4 Процедура ренальной денервации 54
2.5 Методы статистической обработки данных 56
ГЛАВА 3. Результаты .57
3.1 Клинико-лабораторная характеристика исследуемых пациентов .57
3.1.1 Эпидемиологическая характеристика .57
3.1.2 Особенности показателей офисных измерений и суточного мониторирования артериального давления 61
3.1.3 Особенности показателей эхокардиографического исследования .65
3.1.4 Особенности лабораторных показателей крови .66
3.1.5 Распределение пациентов по группам в зависимости от формы артериальной гипертензии 67
3.1.6 Общая характеристика пациентов, включенных в группу ренальной денервации 68
3.2 Результаты влияния ренальной денервации 72
3.2.1 Влияние ренальной денервации на офисные измерения и суточное мониторирование артериального давления 72
3.2.2 Влияние ренальной денервации на структурно-функциональные изменения миокарда 81
3.2.3 Влияние ренальной денервации на функциональную активность почек .81
3.2.4 Влияние ренальной денервации на уровень гликемии и липидный профиль .83
3.2.5 Влияние ренальной денервации на гормональный статус 84
3.2.6 Влияние ренальной денервации на вариабельность сердечного ритма по данным суточного мониторирования электрокардиограммы 85
3.2.7 Влияние ренальной денервации на потребность в медикаментозной
терапии 86
3.2.8 Влияние ренальной денервации на качество жизни пациентов .86
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов обследования 88
Клинический пример 101
Выводы .105
Практические рекомендации .106
Список сокращений .107
Список литературы
- Симптоматические формы артериальной гипертензии
- Методы исследования
- Особенности показателей эхокардиографического исследования
- Влияние ренальной денервации на гормональный статус
Введение к работе
Актуальность проблемы. В России и зарубежных странах одним из самых
распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы считают
артериальную гипертензию (АГ), по данным федерального мониторинга за 2003— 2010 гг. у 39,7% взрослого населения России зарегистрирован повышенный уровень артериального давления (АД), 81,1% больных знают о наличии АГ [Оганов Р.Г. с соавт., 2011].
Особое значение имеет резистентная АГ, диагностируемая при невозможности достижения целевых значений АД на фоне регулярного приема трех и более антигипертензивных препаратов, включая диуретик [Calhoun D.A. с соавт., 2008]. Для подтверждения резистентности к медикаментозной терапии важно исключить псевдорезистентную и симптоматические АГ. Довольно часто после изменения образа жизни и подбора оптимальной антигипертензивной терапии в максимально переносимой дозировке пациенты достигают целевого уровня АД. Таким образом, своевременная диагностика и оптимальное лечение резистентной АГ представляют актуальную проблему современной клинической медицины.
В последние годы появились новые немедикаментозные методы лечения резистентной АГ. Наибольшую распространенность получил метод ренальной денервации (РДН), основанный на двусторонней радиочастотной аблации (РЧА) почечных нервов, расположенных в адвентиции почечных артерий. Результаты первых клинических исследований Symplicity HTN-1 и Symplicity HTN-2 продемонстрировали значительное и долговременное снижение АД, открывая большие перспективы в лечении резистентной АГ [Esler M.D. с соавт., 2010, Krum H. с соавт., 2009]. Однако этот успех не был подтвержден в другом клиническом исследовании — Symplicity HTN-3. Особенностью этого исследования было наличие контрольной группы пациентов, которым проводили фальш-процедуру. Анализ результатов исследования позволил выделить вероятные причины, которые определили негативный исход — преимущественное воздействие на
проксимальные отделы почечных артерий, отсутствие исходной комплаентности пациентов, недостаточный опыт оперирующих хирургов, количество наносимых радиочастотных воздействий и значительная доля афроамериканцев [Kandzari D.E. с соавт., 2015].
Важную задачу представляет собой разработка и оптимизация алгоритма
диагностики и лечения пациентов с резистентной АГ. Учитывая противоречивые
результаты вышеописанных исследований, изучение эффективности РДН в
лечении пациентов с резистентной АГ, определение показаний и
противопоказаний к проведению процедуры представляют особый интерес. Изучение влияния РДН на активность симпатической нервной системы, возможно, поможет выявить предикторы эффективности хирургического лечения. Таким образом, изучение РДН в комплексном лечении резистентной АГ представляется, безусловно, актуальным.
Цель исследования: оптимизация алгоритма ведения пациентов с резистентной АГ с использованием возможности РДН.
Задачи исследования:
-
Выявить частоту псевдорезистентных и вторичных форм АГ у больных с резистентной АГ
-
Уточнить показания и противопоказания для проведения РДН у больных с резистентной АГ.
-
Изучить клиническую эффективность РДН по динамике АД у больных с резистентной АГ.
-
Изучить динамику активности ренина плазмы, концентрации альдостерона плазмы, показателей обмена катехоламинов и их метаболитов после проведения РДН у больных с резистентной АГ.
-
Продемонстрировать влияние РДН на качество жизни (КЖ) у больных с резистентной АГ при помощи опросника EQ-5D.
-
Оценить состояние различных отделов вегетативной нервной системы по
данным вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных с резистентной АГ на
фоне РДН.
Научная новизна:
Оптимизирован алгоритм ведения пациентов с резистентной АГ, в том числе уточнены показания к проведению РДН у больных резистентной АГ.
Охарактеризована частота псевдорезистентной и симптоматической АГ у пациентов с АГ, формально отвечающей критериям резистентной.
Изучена динамика уровня АД в течение 12 месяцев после проведения РДН.
Установлено изменение активности ренина плазмы и концентрации альдостерона плазмы под влиянием РДН: показано достоверное снижение данных показателей после данного вмешательства.
Продемонстрировано улучшение КЖ пациентов через 12 месяцев после РДН по результатам применения опросника EQ-5D.
Практическая значимость исследования. Разработан и обоснован алгоритм ведения пациентов с резистентной АГ, с учетом необходимости своевременного выявления у них псевдорезистентных и симптоматических форм АГ. При неэффективности многокомпонентной схемы антигипертензивной терапии рекомендовано выполнение РДН пациентам с резистентной АГ. Показана целесообразность проведения суточного мониторирования АД (СМАД) и эхокардиографии (ЭхоКГ), позволяющие оценить эффективность РДН и определить вероятность поражения органов-мишеней. Установлена необходимость динамической оценки функции активностью почек для подтверждения безопасности РДН.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов с АГ, формально отвечающей критериям резистентной, отмечена высокая распространенность псевдорезистентной и симптоматических АГ.
-
Тщательное определение показаний и противопоказаний к проведению РДН, в том числе оценка комплаентности пациента лечению, позволяет ожидать более высокую эффективность процедуры.
-
У больных с резистентной АГ проведение РДН приводит к стойкому снижению офисных значений АД, сохраняющемуся в течение 12 месяцев после вмешательства, а также к формированию тенденции к снижению среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей АД.
-
РДН обусловливает достоверное снижение плазменной активности ренина и сывороточной концентрации альдостерона.
-
РДН обусловливает улучшение качества жизни пациентов с резистентной АГ.
-
РДН не приводит к существенному изменению показателей, характеризующих фильтрационную функцию почек, у больных резистентной АГ.
Апробация диссертации состоялась 31 января 2017 г. на научно-методическом заседании кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, статистической обработке, анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты
исследования используются в лечебной практике кардиологического и терапевтического отделений Клиники факультетской терапии им. В.Н. Виноградова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах
Симптоматические формы артериальной гипертензии
В настоящее время эта классификация остается актуальной, несмотря на то, что впервые она была предложена около 30 лет назад.
В Европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ также были описаны причины псевдорезистентной и истинно резистентной АГ [144]. Среди самых распространенных причин ложной резистентной АГ выделяют реакцию больного на процедуру измерения АД, использование манжет слишком малого размера, недостаточную приверженность пациента к лечению, а также наличие псевдогипертонии. Псевдогипертония, чаще встречаемая у пациентов пожилого возраста, обусловлена выраженной артериальной жесткостью, препятствующей адекватной компрессии плечевой артерии [77,229]. В некоторых исследованиях было продемонстрировано, что в большинстве случаев изолированная систолическая АГ сочетается с кальцинозом грудного отдела аорты [77].
Многие лекарственные препараты могут повышать АД или уменьшать эффективность антигипертензивных средств [183]. Прежде всего, следует обращать внимание на часто применяемые нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые способствуют задержке натрия, что может привести к гиперволемии с последующим увеличением объема циркулирующей крови [37,55]. Например, в одном исследовании на протяжении 8 лет наблюдали за медицинскими сестрами, которые принимали ацетаминофен. Риск развития АГ при приеме НПВС возрастал у молодых пациентов (34—53 года) на 1,99, в возрастной группе 51—77 лет на 1,93 [87]. Другие исследования показали, что НПВС могут снижать эффективность диуретиков, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), -адреноблокаторов и блокаторов ангиотензиновых (АТ1) рецепторов (БАР) [57,179]. Другие группы препаратов, которые могут вызывать повышение АД — это оральные контрацептивы [100,198], кортикостероиды [106], иммунодепрессанты [67], симпатомиметики (деконгестанты и средства для уменьшения массы тела) [78,183] и эритропоэтин [115,193].
Одной из причин безуспешных попыток снизить АД до целевых значений представляется терапевтическая инертность, что означает отсутствие модификации антигипертензивной схемы лечения при недостаточном контроле АД. В когортном ретроспективном исследовании 7253 больных с АГ повышение АД зарегистрировано в 55% случаев в течение четырех визитов к врачу. Только в 13,1% случаев повышения АД были выполнены изменения в терапии [162]. В другом исследовании выявили 58% случаев нерационального режима терапии среди 141 больного с резистентной АГ [93]. В отечественном исследовании принимали участие 336 пациентов с неконтролируемой АГ, самой частой причиной резистентности к терапии были врачебная инертность и низкая комплаентность. Истинная резистентная АГ выявлена лишь у 12,6% больных [75].
В ряде исследований показана высокая распространенность резистентной АГ среди больных с ожирением (индекс массы тела (ИМТ) 30 кг/м2), таким пациентам необходимо значительно большее количество антигипертензивных препаратов для достижения целевого уровня АД [46,113,117]. У лиц с ожирением к причинам возникновения резистентной АГ относят высокую жесткость артерий, задержку натрия в организме, повышенную концентрацию альдостерона, наличие синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) и активацию симпатоадреналовой системы [76,117,210].
По разным данным, симптоматические (вторичные) АГ составляют 5— 15% от всех причин повышения АД. Однако все исследователи, занимающиеся этой проблемой, единодушно отмечают, что довольно большой процент симптоматических АГ остается нераспознанными. В качестве иллюстрации можно привести ставшие хрестоматийными данные клиники Мейо (1983 г.), что 50% (!) феохромоцитом при жизни не диагностируются и выявляются только на аутопсии.
Конечно, за последнее десятилетие совершенствование методов диагностики позволило увеличить частоту выявления заболеваний, ранее считавшихся редкими. Широкое внедрение компьютерной томографии улучшило диагностику опухолей надпочечников, в т.ч. гормонально-активных. Это особенно отразилось на частоте выявления первичного гиперальдостеронизма, т.к. нередко он проявляется только синдромом АГ и не сопровождается другими классическими признаками. Появление ультразвукового дуплексного сканирования, а также неинвазивных диагностических ангиографических методов на основе мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), привело к более частому выявлению вазоренальной АГ, особенно у лиц пожилого возраста, которых раньше лечили от резистентной, «злокачественной» гипертонической болезни. Нередко «за бортом» диагностического поиска остаются тиреоидные АГ, в т. ч. связанные с гипотиреозом — заболеванием, практически не имеющим типичной клинической картины и способным надевать «маски» болезней любых органов и систем.
Основные причины плохой диагностики вторичных АГ сформулированы еще 20 лет назад профессором В.И. Маколкиным [12]: отсутствие должной настороженности врачей; отсутствие типичной клинической картины; отсутствие своевременного полноценного обследования. Своевременная диагностика симптоматических АГ чрезвычайно важна. Во-первых, при так называемых «хирургических» гипертониях (гормонально активные опухоли надпочечников, стеноз почечной артерии при фибромускулярной дисплазии, коарктация аорты) своевременная диагностика и операция в ряде случаев приводят к излечению. Во-вторых, многие вторичные АГ резистентны к традиционной антигипертензивной терапии и имеют особые правила лечения.
Методы исследования
Исследование проводили в период с 2012 по 2015 гг. на базе Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова (заведующий кафедрой, директор клиники – профессор, д.м.н. Сулимов В.А.) и рентгенодиагностического отделения ангиографии (заведующий отделением, профессор, д.м.н. Кондрашин С.А.) в составе Университетской клинической больницы №1 (главный врач – доцент, к.м.н. Бабенко О.В.) ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской федерации (ректор – Академик РАН, профессор, д.м.н. Глыбочко П.В.).
Проведено открытое проспективное исследование по изучению современных подходов к диагностике и лечению резистентной АГ, а также влияния РДН на АД, состояние миокарда и вегетативный статус у больных с резистентной АГ. Протокол исследования был одобрен локальным комитетом по этике (№ 05-15 от 20.05.2015 г.).
В исследование включено 70 больных в возрасте 25—78 лет (средний возраст 54,3±13,3 лет, среди них 35 женщин и 35 мужчин), у которых по данным анамнеза предполагали диагноз резистентной АГ. В скрининговый этап исследования включали пациентов, у которых по данным анамнеза и физикального осмотра АД не достигало целевых значений на фоне приема 3-х и более антигипертензивных препаратов, один из которых диуретик. Диагноз резистентной АГ устанавливали на основании данных анамнеза, физикального обследования, а также результатов лабораторных и инструментальных методов исследования согласно рекомендациям Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов 2013 г. [144]. После подтверждения диагноза резистентной АГ пациентов включали в основную группу наблюдения, в которой части пациентов выполнена РДН. Обязательным условием включения было подписание добровольного информированного согласия на участие перед включением в исследование. Набор материала осуществляли согласно разработанным критериям включения и исключения. Критерии включения в основной этап исследования: 1. Возраст старше 18 лет; 2. Офисное АД 160/90 мм рт. ст. на фоне лечения; 3. Прием как минимум 3-х антигипертензивных препаратов различных классов, один из которых диуретик, в максимальных терапевтических или максимально переносимых дозах; 4. Исключение симптоматической АГ. Критерии исключения из исследования: 1. ИМ давностью менее 6 месяцев; 2. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) давностью менее 6 месяцев; 3. Онкологические заболевания; 4. СД 1 типа; 5. Противопоказания к проведению рентгеноконтрастных исследований и симпатической почечной денервации (верифицированный стеноз почечной артерии, анатомические особенности почечных артерий, СКФ 45 мл/мин); 6. Беременность, кормление грудью; 7. Невозможность контроля состояния пациента после выписки из стационара. Всем участникам, включенным в исследование и подписавшим добровольное информированное согласие на участие в исследовании, проведено клиническое обследование на базе Университетской клинической больницы №1 ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова. 2.2 Дизайн исследования
В исследовании приняли участие 70 пациентов с предполагаемым диагнозом резистентной АГ по данным анамнеза и измерениям офисного АД, у которых проводимая ранее многокомпонентная антигипертензивная терапия была неэффективной (целевые значения САД и ДАД не достигнуты). Перед включением исследуемых пациентов в группу, в которой запланировано проведение РДН, у всех больных оценивали эффективность и приверженность проводимой многокомпонентной антигипертензивной терапии. В случае неадекватной или недостаточно эффективной схемы лечения АГ пациентам оптимизировали фармакотерапию.
На следующем этапе скрининга больным проводили СМАД для исключения псевдогипертензии или «маскированной» АГ. У большинства пациентов (51,4%) удалось добиться целевых значений АД после коррекции антигипертензивной терапии. Представленная категория больных была отнесена в группу псевдорезистентной АГ.
Одним из ключевых моментов обследования было исключение симптоматических или вторичных форм АГ, доля которых составила 10%. Среди них — ренопаренхиматозная АГ (диагноз поставлен на основании наличия в анамнезе заболевания пиелонефрита и ХБП 3б стадии), вазоренальная АГ (гемодинамически значимый стеноз одной из почечных артерий), ПГА. Диагностическое обследование включало исследование ренина и альдостерона в крови, метанефрина, норметанефрина и кортизола в суточном анализе мочи, МСКТ надпочечников и почечных артерий с в/в контрастированием. Перед проведением лабораторных тестов больным отменяли все антигипертензивные препараты за 2 недели до исследования. При необходимости пациентам временно назначали верапамил и/или доксазозин.
Особенности показателей эхокардиографического исследования
Повышение уровня гликемии и наличие дислипидемии считают одними из основных факторов риска развития АГ, поэтому всем больным оценивали динамику этих показателей. Кроме того, в одном исследовании показано положительное влияние РДН на метаболизм глюкозы [140]. Однако у пациентов нашего исследования аналогичного воздействия аблации на метаболизм глюкозы не отмечается (таблица 19), в среднем по группе к концу года выявлено повышение уровня глюкозы с 6,6 ммоль/л до 7,3 ммоль/л (недостоверно).
Всем пациентам, которым выполнена РДН, в ходе исследования определяли активность ренина и альдостерона в крови. Исходно у обследуемых пациентов выявлен нормальный уровень ренина — 4,0±3,4 пг/мл/час. Через 12 месяцев от момента проведения РДН концентрация ренина снизилась до 3,0±2,4 пг/мл/час (р=0,002). Концентрация альдостерона в крови также оставалась в пределах допустимых значений, 194,7±112,3 пмоль/л исходно и 160,2±81,1 пмоль/л через 12 месяцев после аблации (р=0,001).
Как известно, в развитии резистентной АГ ведущую роль играет СНС, находящаяся в состоянии гиперактивации, в связи с чем всем пациентам, которым выполнена РДН, определяли уровень метанефринов в суточной моче. По результатам обследования обнаружено, что в целом у всех исследуемых пациентов содержание метанефринов до и после РДН сохраняется в пределах допустимых значений (таблица 21).
Изучение состояния ВНС представляет собой одну из актуальных тем современной медицины, так как отделы ВНС участвуют в развитии патологических процессов при соматических заболеваниях. Исследование ВСР занимает особое место среди методов изучения состояния ВНС. Всем пациентам определяли статистические показатели SDNN и pNN50(%) по данным суточного мониторирования ЭКГ до и через 12 месяцев после проведения РДН. Показатель SDNN отражает все циклические компоненты, ответственные за вариабельность ритма, и характеризует ВСР в целом. SDNN зависит от воздействия и симпатического, и парасимпатического отделов ВНС. NN50 — это число пар последовательных интервалов NN за весь период записи, которые различаются более чем на 50 мс. pNN50(%) — процент NN50 от общего количества последовательных пар интервалов NN, которые различаются более чем на 50 мс, выраженное в % к общему числу интервалов NN в выборке. В результате обследования достоверных различий при сравнении показателей после РДН с исходными не выявлено (таблица 22).
После проведения РДН всем пациентам рекомендовали продолжить прием антигипертензивных препаратов в прежнем объеме. За пациентами наблюдали в течение 12 месяцев и при необходимости меняли схему антигипертензивной терапии. За весь период наблюдения у 42,9% пациентов после проведения РДН удалось уменьшить количество принимаемых гипотензивных препаратов. У 21,4% больных мы увеличили количество антигипертензивных препаратов, учитывая стойкое повышения АД, несмотря на проведение РДН. В 35,7% случаев проводимая терапия осталась неизменной на протяжении всего периода наблюдения.
С целью оценки общего КЖ пациентов с резистентной АГ проанализированы показатели опросника до проведения РДН и в различные промежутки времени после денервации. КЖ оценивали при помощи опросника EQ-5D. Изучение КЖ пациентов до проведения РДН выявило значительное снижение оценки состояния своего здоровья на уровне 60,0±19,6%. В конце периода наблюдения достоверно отметили значительное улучшения состояния здоровья пациентов на уровне 80,3±10,8% по результатам опросника EQ-5D (рисунок 7).
Влияние ренальной денервации на гормональный статус
В нашем исследовании не отмечено взаимосвязи между результатами РДН и количеством наносимых радиочастотных воздействий, наличием дополнительных почечных артерий, а также исходно высоким уровнем САД. Однако это может быть обусловлено небольшим количеством пациентов, участвующих в исследовании. У пациентов нон-респондеров в нашем исследовании отсутствие должного гипотензивного эффекта в отдельных случаях мы связываем со злоупотреблением алкоголя, а также отсутствием приверженности к базовой медикаментозной терапии. В подгруппах респондеров и нон-респондеров клинико-анамнестические, лабораторные, инструментальные показатели и некоторые технические параметры процедуры достоверно не отличались. По этой причине необходимо продолжить поиск новых предикторов для оценки эффективности РДН.
Помимо параметров АД мы оценивали показатели, полученные в результате обследования органов-мишеней для определения эффективности и безопасности РДН. По результатам ЭхоКГ выявлены признаки ГЛЖ: средний ИММЛЖ составил 122,0±24,0 г/м2. К концу наблюдения отмечалась тенденция к уменьшению выраженности ГЛЖ в виде снижения ММЛЖ на 4,2% и ИММЛЖ на 4,7%. Такая динамика позволяет предположить благоприятное воздействие РДН с возможным регрессом изменений в органах-мишенях. В некоторых ранее опубликованных исследованиях было продемонстрировано уменьшение ММЛЖ и ИММЛЖ спустя 6 месяцев после почечной денервации, что подтверждает положительное влияние процедуры и на другие патофизиологические состояния, обусловленные симпатической гиперактивностью [47,195].
В рамках нашего исследования для оценки изменения активности СНС, была изучена динамика изменений метанефринов в суточном анализе мочи, гормонов РААС и показателей ВСР по данным суточного мониторирования ЭКГ. Исходно уровень метанефринов и норметанефринов определялся в пределах допустимых значений. Колебания показателей достоверно не отличались через год после РДН. Известно, что повышенное содержание катехоламинов, сопровождаемое высоким сердечным выбросом, наблюдается на начальных стадиях АГ. В более поздние сроки изменяется чувствительность адренорецепторов к норадреналину, что способствует повышению периферического сопротивления [16]. Исходно уровень ренина оставался в пределах нормальных значений. Через 12 месяцев после РДН было отмечено небольшое снижение концентрации ренина, однако показатель оставался в пределах нормы. Концентрация альдостерона в крови исходно и через год после наблюдения также оставалась в пределах допустимых значений.
Не выявлено статистически значимых изменений показателей вариабельности сердечного ритма после почечной денервации. Вероятно, динамика показателей не относится к индикаторам эффективности РДН, так как результаты не коррелируют с уровнем АД после процедуры. Поэтому необходимо продолжить поиски других параметров, позволяющих судить об эффективности РДН и изменении активности СНС.
В результате проведения РДН практически у половины пациентов (42,9%) удалось уменьшить количество принимаемых антигипертензивных препаратов, в связи со снижением уровня АД. Это подтверждает эффективность проводимой процедуры. По прошествии 12 месяцев наблюдения за пациентами было отмечено статистически значимое улучшение показателей КЖ согласно специализированному опроснику EQ-5D. Несомненно, эмоциональный настрой больного играет важную роль в процессе выздоровления. Поэтому при первичном обследовании и дальнейшем наблюдении рекомендуется использовать специальные опросники для оценки психологического состояния пациента. Несмотря на то, что денервация почечных артерий относится к новым методам в медицинской практике и не гарантирует успешного снижения АД, ее влияние на КЖ и самочувствие пациентов оценивается положительно.
Для оценки безопасности метода РДН всем пациентам нашего исследования было проведено мониторирование функциональной активности почек. Отрицательной динамики в сравнении с исходными данными не зарегистрировано, наши результаты сходны с данными исследований Symplicity HTN-1 и Symplicity HTN-2 [81,129]. Существенных различий в расчете СКФ по MDRD и CKD-EPI не отмечено.
Заметные расхождения в результатах нашей работы по сравнению с ранее опубликованными научными трудами обусловлены главным образом разницей масштабов исследования. Поэтому напрямую сравнивать наши данные ввиду небольшой выборки больных затруднительно. Отбор пациентов для проведения РДН оказался намного сложнее, чем ожидалось изначально. Во-первых, у половины пациентов нашего исследования была диагностирована псевдорезистентная форма АГ. Во-вторых, большое значение в достижении целевого уровня АД сыграла комплаентность больного. Так, например, известно, что один из участников исследования злоупотребляет алкоголем, что влечет за собой длительный перерыв в приеме лекарственных препаратов. В-третьих, даже при проведении МСКТ с в/в контрастированием не удается четко представить анатомию почечных артерий. Различные анатомические особенности почечных артерий и технические трудности, связанные с катетерами первого поколения, могут привести к недостаточно значимому антигипертензивному эффекту.