Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из актуальных разделов клиники нарушений ритма сердца является фибрилляция предсердий (ФП). По данным Фремингемского исследования 7,2% мужчин и женщин в возрасте от 30 до 62 лет страдают ФП, а среди заболеваний, на фоне которых развивается пароксизмальная форма ФП, лидирует артериальная гипертензия (АГ).
В настоящее время уже хорошо изучены состояния, которые сопровождаются развитием ФП (И.П. Замотаев, 1990; М.С. Кушаковский, 1994; Г.В. Мыслицкая, 1986). Опробированы и применяются на практике разнообразные медикаментозные и немедикаментозные методы лечения и профилактики этого нарушения ритма. Однако, и по сей день остро стоят проблемы предупреждения развития ФП, сущность которых состоит в выявлении факторов риска развития ФП и их комплексной коррекции. Уже доказана роль снижения функции синусового узла (СУ) (В.Г. Попов, 1982; D. Levy, 1987) и увеличения размеров левого предсердия (ЛП), как предикторов развития ФП (Л.М. Сергакова, 1989; М.С. Кушаковский 1998).
В последние годы с целью прогнозирования сердечно-сосудистых событий у пациентов с органической патологией сердца, в том числе с эссенциальной гипертензией (ЭГ), используются показатели структуры и геометрии левого желудочка (ЛЖ), которые являюся основными составляющими процесса ремоделирования сердца (W.B. Kannel, 1970; M.J. Koren, 1986). Доказана связь геометрической модели ЛЖ с развитием сердечной недостаточности (СН), желудочковых нарушений ритма, частотой инсультов и смертностью у больных с AT (F.N. Messerli, 1984; M.J. Koren, 1991; J.N. Cohn, 1993).
Ремоделирование ЛЖ может негативно отражаться на биоэлектрической активности миокарда не только ЛЖ, но и предсердий. Роль связующего звена между процессами гипертрофии, нарушением геометрии ЛЖ и изменением биоэлектрической активности клеток ЛП может играть нарушение диастолической функции (ДФ) ЛЖ, так как доказано, что диастолическое наполнение ЛЖ зависит от его гипертрофии (Г.В. Яновский, 1992). Нарушенная релаксация приводит в возрастанию роли предсердной систолы в наполнении ЛЖ, что ведет к объемной перегрузке ЛП (В.И. Капелько, 1991). Подобное взаимоотношение между функцией ЛЖ и условиями функционирования ЛП нашло отражение в результатах Фремингемского исследования, которые показали, что одним из предикторов развития ФП является наличие СН (W.B. Kannel, 1982). Несмотря на имеющиеся патофизиологические предпосылки для установления взаимосвязи ремоделирования и дисфункции ЛЖ с развитием предсердных нарушений ритма сердца, исследований в этой области проведено недостаточно. Поэтому в настоящее время проблема стратификации риска развития ФП на основе показателей ремоделирования ЛЖ остаётся открытой.
Цель работы: изучить особенности ремоделирования сердца у пациентов с ЭГ, осложненной пароксизмальной ФП (ПФП). Оценить значение ремоделирования сердца в развитии ПФП у пациентов с ЭГ.
Задачи:
-
Изучить показатели ремоделирования сердца у пациентов с ЭГ, осложненной ПФП.
-
Изучить особенности функционального состояния сердца у пациентов с ЭГ, осложненной ПФП, в покое и в условиях стресса с чреспищеводной предсердной электростимуляцией (ЧПЭС).
-
Оценить влияние ремоделирования и функционального состояния сердца на характер течения ПФП у пациентов с ЭГ.
-
Изучить связь показателей функционального состояния проводящей системы сердца со структурными, геометрическими и функциональными параметрами ЛЖ у пациентов с ЭГ, осложненной ПФП.
-
Изучить особенности ремоделирования и функционального состояния сердца при различных клинических типах ПФП у пациентов с ЭГ.
-
Оценить ремоделирование сердца и показатели, его определяющие, как факторы риска развития ПФП у пациентов с ЭГ.
Научная новизна. Впервые проведена оценка особенностей ремоделирования сердца у пациентов с ЭГ, осложненной ПФП. Впервые дана сравнительная характеристика показателей ремоделирования и функционального состояния сердца при различных клинических типах ПФП на фоне ЭГ. Показана эффективность использования стресс-ЭхоКГ в выявлении скрытых нарушений ДФ ЛЖ у пациентов с ЭГ, осложненной ПФП. Впервые установлена роль показателей ремоделирования сердца в стратификации риска развития ПФП у пациентов с ЭГ.
Практическая значимость работы. Для комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой системы больных ЭГ, осложненной ПФП, предложено использовать показатели ремоделирования сердца. С целью стратификации риска развития ПФП у пациентов с ЭГ предложено использовать структурные и геометрические параметры ремоделирования сердца.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов с ЭГ, осложненной ПФП, в сравнении с пациентами с гипертензией без ПФП более выражены процессы ремоделирования сердца: увеличение ЛП, дилятация, гипертрофия и нарушение геометрии ЛЖ.
-
У пациентов с ЭГ, осложненной ПФП, в отличие от больных с гипертензией без данной аритмии наблюдается компенсированная систолическая недостаточность ЛЖ и скрытое ухудшение ДФ ЛЖ, выявляемое при стресс-ЭхоКГ.
-
У пациентов с ЭГ течение ПФП (частота и тяжесть приступов) связано с выраженностью гипертрофии миокарда ЛЖ, его концентрическим ремоделированием, замедлением релаксации ЛЖ, дилятацией ЛП и повышением давления в легочной артерии.
-
Снижение функции СУ по органическому типу, выявляемое у пациентов с ЭГ, осложненной ПФП, связанно с процессами
гипертрофии и концентрического ремоделирования ЛЖ и ухудшением ДФЛЖ.
-
Процессы ремоделирования сердца более выражены у больных ЭГ с гиперадренергическим типом ПФП, чем у больных с вагусным типом аритмии.
-
Ремоделирование сердца является фактором риска развития ПФП у пациентов с ЭГ II стадии легкой и средней степеней тяжести:
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения и отделения функциональной диагностики Кировской областной клинической больницы, используются в преподавании на кафедре госпитальной терапии Кировского государственного медицинского института.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации изложены в докладе на 2-й научно-практической конференци по проблемам внезапной смерти в Санкт-Петербурге (1998), на заседаниях Кировского областного научного общества терапевтов (1998) и опубликованы в тезисах докладов I Регионального конгресса ассоциации врачей терапевтического профиля Пермской области (Пермь, 1997); III Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1998); V международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Москва, 1998). Аппробация диссертации состоялась 10 сентября 1999 года на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням Кировского государственного медицинского института.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, выводов, списка литературы. Работа содержит 20 таблиц, 2 диаграммы и 2 графика.