Введение к работе
Актуальность проблемы. Качество жизни и прогноз больных с хронической недостаточностью кровообращения определяется степенью систолической и диастолической дисфункции миокарда, в основе которой лежат структурные изменения сердечной мышцы (Беленков Ю.Н., 1993, 1994; Swan H.J., 1993). Изменения в структуре и геометрии камер сердца, именуемые как "ремоделирование сердца" (Pfeffer М.А., Brauriwald Е., 1990), часто предшествуют клиническому проявлению сердечной недостаточности, могут самостоятельно усугубить систолическую и диастолическую дисфункцию желудочков, и отрицательно влиять на качество жизни и выживаемость больных (Lamas G.A., Pfeffer М.А., 1991; Sabbah H.N., Goldstein S., 1993; Eng C.et al., 1993). Под "ремоделированием сердца" понимают процесс прогрессирующего нарушения структуры и функции сердца, включающий гипертрофию и фиброз миокарда, а также дилятацию и изменение геометрии полостей, ведущий к появлению и развитию синдрома хронической сердечной недостаточности.
На сегодняшний день достаточно глубоко изучены вопросы
ремоделирования левого желудочка в ранние и поздние сроки после
инфаркта миокарда. Широко исследуются механические,
эндокринные, аутокринные и паракринные факторы,
контролирующие ремоделирование, клиническая роль и прогностическая значимость процесса ремоделирования, включая медикаментозные воздействия (Olivetti G. et al., 1990; Pfeffer M.A. et al., 1992; Grossman W., Lorell B.H., 1993; Borghi C, et al., 1993). Начаты исследования роли ремоделирования левого желудочка у больных с артериальной гипертонией (Ganau A. et al. 1992; Reichek N., 1992; Verdecchia P. et al. 1995). Вместе с тем, в современной литературе практически отсутствуют клинические работы, направленные на изучение роли ремоделирования сердца в патогенезе и клиническом течении первичных поражений миокарда, включая дилятационную кардиомиопатию, хронический миокардит и токсические повреждения миокарда.
В литературе имеются отдельные сообщения о клинической и прогностической значимости динамических изменений структуры и функции правого желудочка при заболеваниях сердца, включая острый инфаркт миокарда (Shah Р.К., et al. 1986; Hirose К. et al., 1993), гипертоническую болезнь (Brilla C.G. et al., 1990) и приобретенные пороки сердца (Morise А.Р., Goodwin С, 1986). Тем не менее, на сегодняшний день отсутствует стройная концепция роли
изменений структуры и функции правого желудочка в общем процессе ремоделирования сердца. Необходимы дополнительные исследования для определения патофизиологии ремоделирования правого желудочка, взаимосвязи динамических изменений его структуры и функции с появлением и прогрессированием хронической сердечной недостаточности.
В настоящее время возрос интерес к изучению состояния периферических сосудов у больных с хронической недостаточностью кровообращения. Недавние работы, выполненные в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова КНЦ РАМН (Ачилов А.А. и др., 1994), а также другие источники (Zelis R. et al., 1969; Wilson J.R. et al., 1988; Musch T.I., Terrell J.A., 1992) показали, что уже начиная с ранних стадий хронической сердечной недостаточности происходит снижение регионального кровотока, повышается периферическое сосудистое сопротивление и венозный тонус. Появились первые работы, указывающие на структурные изменения периферических сосудов на экспериментальной модели сердечной недостаточности (Schieffer В. et al., 1994; Heeneman N. et al., 1995). Тем не менее, в современной литературе отсутствуют клинические работы, указывающие на ремоделирование периферических сосудов у больных с хронической недостаточностью кровообращения. Понимание интимных механизмов, ответственных за патологическое ремоделирование сердца и сосудов у больных с хронической недостаточностью кровообращения может способствовать разработке новых фармакологических стратегий, способных предупредить или подвергать данный процесс обратному развитию.
Цель исследования:
Изучение патогенетической и клинической значимости процесса ремоделирования' сердца и периферических сосудов у больных с хронической недостаточностью кровообращения различной этиологии.
Задачи исследования:
1. Изучить закономерности ремоделирования левого и правого
желудочков у больных с миокардиальной формой сердечной
недостаточности, включая дилятационную кардиомиопатию,
хронический миокардит и алкогольное поражение сердца.
2. Определить взаимосвязь структурно-геометрических
изменений левого и правого желудочков с показателями центральной
гемодинамики в процессе ремоделирования.
3. Изучить характер морфологических изменений
микроструктуры миокарда как патоморфологический субстрат
ремоделирования сердца у больных с первичным поражением
миокарда.
4. Изучить взаимосвязь расстройств центральной и
периферической гемодинамики с функциональной способностью
больных с различной тяжестью хронической недостаточности
кровообращения.
5. Изучить особенности ремоделирования периферических
сосудов как составной части общего процесса адаптации и
перестройки сердечно-сосудистой системы при недостаточности
кровообращения.
6. Определить место ремоделирования сердца и периферических
сосудов в появлении и развитии синдрома хронической
недостаточности кровообращения.
Научная новизна.
Впервые определены закономерности ремоделирования сердца у. больных с первичным поражением миокарда, включая дилятационную кардиомиопатию, хронический миокардит и алкогольное поражение сердца. Показано, что несмотря на этиологическое начало, большинство некоронарогенных поражений миокарда характеризуются сходными механизмами развития хронической недостаточности кровообращения. Установлено, что появление и прогрессирование синдрома хронической сердечной недостаточности у больных с первичным поражением миокарда, в первую очередь ассоциируется с увеличением полостей желудочков и изменением их геометрических характеристик, вслед за которыми появляются гемодинамические нарушения и клинические проявления. Обосновано, что ремоделирование, а не сократительная дисфункция желудочков является ключом развития хронической сердечной недостаточности.
Впервые определена роль изменений геометрии правого и левого желудочков в патогенезе хронической сердечной недостаточности у пациентов с некоронарогенными поражениями миокарда. Показано, что наряду с дилятацией желудочков и снижением сократительной способности миокарда, появление и прогрессирование синдрома хронической сердечной недостаточности, сопровождается достоверным изменением геометрии желудочков в сторону более сферической, а также постепенным преобладанием дилятации левого желудочка над степенью гипертрофии его стенок. Установлено, что ремоделирование сердца представляет собой
бивентрикулярный процесс, параллельно вовлекающий правый и левый желудочки.
Впервые проведено гистологическое изучение структурно-геометрических характеристик периферических сосудов у больных с различной тяжестью сердечной недостаточности. Показано, что нарастание тяжести хронической недостаточности кровообращения у пациентов с ишемической болезнью сердца сопровождается ремоделированием периферических сосудов в виде достоверного роста индекса относительной толщины стенки сосуда преимущественно за счет гипертрофии ее мышечной оболочки. Показан единый процесс гипертрофии, параллельно вовлекающий миокард и мышечную оболочку периферических сосудов.
Практическая значимость.
Определена ценность и информативность показателей геометрии сердца и периферических сосудов: индексов систолической и диастолической сферичности желудочков, а также индексов относительной толщины стенок желудочка и периферических сосудов, включая относительную толщину средней оболочки сосудов.
Тезис о том, что ремоделирование, а не сократительная дисфункция желудочков определяет появление и развитие синдрома хронической сердечной недостаточности может способствовать пересмотру подходов в отношении вторичной профилактики и лечения хронической недостаточности кровообращения. Становится очевидным, что изолированное применение положительных инотропных препаратов не может быть выходом из создавшегося положения. Начиная с I—II функционального класса хронической сердечной недостаточности необходимо использование лекарственных средств, обладающих антиремоделирующими эффектами, какими являются ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, а также антагонисты альдостерона.
Результаты исследования позволили вывести "критические" значения геометрических показателей левого желудочка, составляющие 0.85 для индекса систолической сферичности, 0.88 для индекса диастолической сферичности и 0.10 для индекса относительной толщины боковой стенки левого желудочка. Как и ранее предложенные "критические" величины массы и объема сердца, "критические" значения геометрии левого желудочка носят условный характер, но могут оказаться полезными при выборе тактики ведения больных.
Практическое внедрение полученных результатов.
Результаты работы внедрены в практику лечебной и научной деятельности отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ, кардиологической клиники НИИ профилактической и клинической медицины Р. Молдова.
Апробация диссертации состоялась 11 марта 1997 г. на заседании Ученого Совета НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации.
По теме диссертации опубликована 31 научная работа.
Основные положения работы были доложены на:
1. XIV Европейском конгрессе кардиологов, Барселона, 1992.
2. 2-м Международном симпозиуме по сердечной
недостаточности "2nd International Symposium on Heart Failure -
Mechanisms and Management", Женева, 1993.
3. 1-й Республиканской кардиологической конференции
Молдовы "Actualitati in diagnosticul si tratamentul bolilor
cardiovasculare", Кишинев, 1993.
4. 1-м Международном симпозиуме по сердечной
недостаточности Европейского общества кардиологов "First
International Meeting of the Working Group on Heart Failure",
Амстердам, 1995.
-
3-м Международном конгрессе по сердечной недостаточности "3rd International Congress on Heart Failure - Mechanisms and Management", Женева, 1995.
-
2-й Международной конференции "2nd International Heart Health Conference", Барселона, 1995.
-
1-й Международной конференции медикобиологических наук "I conferinta internationala de stiinte medicobiologice: Mecanismele Morfofunctionale de Adaptare si Corectia Dereglarilor Patologice", Кишинев, 1995.
-
XV Всемирном конгрессе международной ассоциации исследователей сердца (сателитный симпозиум), Венеция, 1995.
-
XXIX конференции общества кардиологов Румынии, Бухарест, 1995.
-
6-м Международном конгрессе по сердечно-сосудистой фармакотерапии "6th International Congress on Cardiovascular Pharmacotherapy", Сидней, Австралия, 1996.
-
VI Всемирном конгрессе по реабилитации в кардиологии "VI World Congress of Cardiac Rehabilitation", Буенос-Айрес, 1996.
12. 4-м Всемирном конгрессе по сердечной недостаточности
"4th World Congress on Heart Failure - Mechanisms and Management",
Иерусалим, 1996.
13. 2-й научной конференции кардиологов Молдовы "Actualitati
in diagnosticul si tratamentul bolilor cardiovasculare", Кишинев, 1996.
-
Симпозиуме Европейского общества кардиологов "The Worsening heart failure patient: diagnostic and therapeutic aspects", Париж, 1996.
-
II конгрессе словенского кардиологического общества с международным участием "II Zjazd Slovenskej kardiologickej spolocnosti s medzinarodnou ucastou", Братислава, 1996.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, главы обзора литературы, двух глав собственных результатов, включающих материал, методы исследования и обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 380 источников. Работа изложена на 227 страницах машинописного те.кста, иллюстрирована 24 таблицами, 21 рисунком и 2 схемами.