Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
Эпидемиология и клинико-прогностическое значение фибрилляции предсердий.
1.1. Особенности и клинико-прогностическое значение структурно-функционального ремоделирования и вегетативной регуляции сердца при фибрилляции предсердий.
1.2. Современные эхокардиографические возможности оценки ремоделирования миокарда и их значение для стратификации риска у больных с фибрилляцией предсердий .
1.2.1. Особенности структурно-функционального ремоделирования левого предсердия при фибрилляции предсердий.
1.2.2. Вклад диастолической дисфункции в структурно-функциональные изменения сердца у больных с фибрилляцией предсердий .
1.2.3. Деформация миокарда левого предсердия и левого желудочка у больных с фибрилляцией предсердий как клинико-прогностический маркер.
1.3. Влияние антиаритмической терапии на структурно функциональные и электрофизиологические параметры миокарда.
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Критерии отбора и характеристика пациентов
2.2. Методы исследования
ГЛАВА 3. Результаты исследования
3.1. Взаимосвязь структурно-функционального ремоделирования миокарда и клинико-гемодинамических показателей у больных с фибрилляциией предсердий.
3.1.1. Связь глобальной деформации и морфологических показателей левого предсердия со структурно-функциональными параметрами левого желудочка .
3.1.2. Связь глобальной деформации и морфологических показателей левого предсердия со структурно-функциональными параметрами левого желудочка и характером течения фибрилляции предсердий
3.1.3. Особенности структурно-функционального ремоделирования миокарда при различных клинических вариантах фибрилляции предсердий
3.1.3. Связь показателей ремоделирования левого предсердия и клинических вариантов ФП с ЧСС, ВСР и характером желудочковых аритмий
3.2. Влияние амиодарона и соталола на морфофункциональные параметры сердца и качество жизни больных с ФП
3.2.1. Антиаритмическая эффективность амиодарона и соталола, ее зависимость от исходного морфо-функционального состояния миокарда
3.2.2. Влияние ААП на морфо-функциональные свойства левого предсердия и левого желудочка
3.2.3. Влияние антиаритмических препаратов на ВСР и качество жизни больных во взаимосвязи с их гемодинамическими эффектами.
3.2.4. Структурно-функциональные предикторы эффективности антиаритмической терапии у больных ИБС с рецидивирующей формой ФП.
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов.
Выводы
Практические рекомендации
- Современные эхокардиографические возможности оценки ремоделирования миокарда и их значение для стратификации риска у больных с фибрилляцией предсердий
- Вклад диастолической дисфункции в структурно-функциональные изменения сердца у больных с фибрилляцией предсердий
- Связь глобальной деформации и морфологических показателей левого предсердия со структурно-функциональными параметрами левого желудочка
- Влияние амиодарона и соталола на морфофункциональные параметры сердца и качество жизни больных с ФП
Введение к работе
Актуальность проблемы
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частым из устойчивых нарушений ритма сердца, в том числе у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Клиническая значимость ФП определяется ее неблагоприятным влиянием на качество жизни и прогноз в виде повышения риска развития инсультов и сердечной недостаточности. Смертность больных с ФП увеличивается вдвое независимо от наличия других известных факторов риска [Tsang T.S., 2001; Abhayaratna W.P., 2006]. В связи с этим совершенствование методов предупреждения и лечения ФП является приоритетным направлением кардиологии.
Тяжесть течения аритмии и эффективность ее вторичной профилактики зависят от выраженности связанных между собой структурных изменений и электрофизиологического ремоделирования левого предсердия (ЛП) [Tsang T.S., 2001;Wolf Р., 1996]. В основе таких морфофункциональных нарушений лежат процессы фиброзирования, приводящие к электрической и механической диссоциации мышечных пучков, гетерогенности проведения и нарушению сократительной способности миокарда ЛП [Kuppahally S.S., 2010]. В свою очередь морфофункциональная перестройка ЛП ассоциирована с нарушениями свойств левого желудочка (ЛЖ), вегетативной регуляции сердечного ритма, которые при ИБС, часто сочетающейся с артериальной гипертонией (АГ), существенно ускоряются [Tsang T.S., 2002].
В этой связи, оптимизация лечебно-диагностических походов у данной категории пациентов определяет необходимость углубления представлений об особенностях ремоделирования ЛП, его связи с состоянием ЛЖ, вегетативной регуляцией, проводимой терапией и его клинико-прогностического значения.
На настоящий момент известно о существовании прямой связи линейного размера ЛП с вероятностью прогрессирования ФП и тромбоэмболических осложнений [Dittrich Н.С., 1999]. Вместе с тем показано, что реализация такой зависимости может существенно варьировать у отдельных больных [Stamenkovic R., 2010]. Связано это, в частности, с тем, что линейные характеристики не всегда адекватно отражают пространственное ремоделирование ЛП. Кроме того, выраженность замедления внутрипредсердной гемодинамики и связанный с ним риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО) зависят не только от структурной перестройки, но и от степени нарушения как локальной, так глобальной сократимости. Поэтому с учетом расширившихся возможностей ультразвуковой оценки морфофункциональных характеристик сердца представляет интерес уточнения клинико-прогностического значения объемных показателей и параметров деформации миокарда ЛП, косвенно отражающих состояние локальной сократимости [Shaikh A.Y., 2012].
У пациентов с рецидивирующей формой ФП часто возникает необходимость в назначении антиаритмических препаратов (ААП), выбор которых у больных с ИБС ограничен препаратами III класса (в отечественной практике - амиодароном и сотало лом). Оба препарата помимо влияния на процессы реполяризации миокарда способны воздействовать на сократимость и вегетативную регуляцию ритма сердца [Kawabata М., 2011]. Исходя из этого, комплексная оценка эффективности ААП в аспекте ее зависимости от исходного состояния и особенностей динамики ремоделирования ЛП на фоне лечения представляется актуальной с позиций персонализации антиаритмической терапии (ААТ).
Цель исследования: определить характер и клинико-прогностическое значение структурно-функционального ремоделирования левого предсердия во взаимосвязи с особенностями клинического течения ФП, вегетативной регуляции и эффективности антиаритмических препаратов III класса у больных с ИБС.
Задачи исследования
-
Определить взаимосвязь между объемными показателями, глобальной продольной деформацией ЛП и морфофункциональными параметрами ЛЖ при различных клинических вариантах рецидивирующей формы ФП.
-
Изучить особенности ремоделирования ЛП у больных с различным риском тромбоэмболических осложнений и выделить параметры с наибольшей прогностической значимостью.
-
Оценить связь показателей ремоделирования левого предсердия и клинических вариантов ФП с ЧСС, вариабельностью сердечного ритма (ВСР) и характером желудочковых аритмий.
4. Сравнить эффективность амиодарона и сотало ла во взаимосвязи с
особенностями структурно-функциональной сопряженности левых отделов сердца и их
влияние на качество жизни больных.
5. Выделить структурно-функциональные предикторы эффективности амиодарона
и соталола у больных ИБС с рецидивирующей формой ФП.
Научная новизна
У больных с рецидивирующей ФП, ассоциированной с ИБС, впервые на основании комплексной оценки структурно-функционального ремоделирования ЛП и ЛЖ показано, что при различных размерах и объемах ЛП в подавляющем большинстве случаев (95.0%) имеют место нарушения его глобальной деформации (ГДЛП), определяемые методом «speckle-tracking», выраженность которых в большей степени, чем увеличение индекса объема ЛП (ИОЛП), связана со структурно-функциональными нарушениями ЛЖ.
Установлено, что ухудшение ГДЛП наряду с увеличением передне-заднего размера ЛП, в отличие от ИОЛП имеют более тесную связь с тяжестью течения ФП, но только между размером ЛП и устойчивой формой ФП эта связь носит независимый характер.
Выявлено, что пациенты с более тяжелым персистирующим вариантом ФП в отличие от больных с пароксизмальной ФП характеризуются более частой наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией при сопоставимых показателях ВСР в межприступном периоде.
Доказано, что ближайшие (в течение 10 дней) постконверсионные изменения при ФП связаны с достоверным улучшением глобальной деформации и уменьшением объема ЛП, но не его передне-заднего размера, а выраженность прироста ГДЛП в этот период является независимым предиктором профилактической эффективности ААП III класса (соталол, амиодарон).
Показано, что снижение ГДЛП в фазу накопления независимо от изменения других гемодинамических показателей связано с увеличением риска ТЭО по шкале CHA2DS2VASc.
Определено, что профилактическая терапия амиодароном в течение 3-х месяцев сопряжена с более значимым уменьшением размера ЛП, улучшением глобальной продольной деформации и диастолической функции ЛЖ, приростом среднеквадратичного отклонения (rMSSD), чем лечение соталолом.
Практическая значимость
Выявленное многообразие сочетания изменений структурно-функциональных параметров ЛП у больных с ФП и ИБС иллюстрируют ограниченность традиционно измеряемого передне-заднего размера (ПЗР) в оценке выраженности ремоделирования ЛП и свидетельствует о необходимости комплексной оценки, в т.ч. с применением метода «speckle-tracking».
Установленный факт независимой связи повышения риска ТЭО по шкале CHA2DS2VASC со снижением глобальной деформации ЛП в фазу наполнения (н) и полученное в ходе ROC-анализа эффективное пороговое значение ГДЛПн, равное 16.7%, позволяющее разграничить пациентов с умеренным и высоким риском ТЭО, могут быть использованы в качестве дополнительного аргумента при выборе тактики антикоагулянтной терапии.
Полученные данные о связи характера течения ФП и эффективности антиаритмических препаратов с морфофункциональными показателями миокарда, в частности, о предикторных возможностях степени прироста ГДЛП в фазу сокращения к 10-му дню после кардиоверсии, позволяют оптимизировать индивидуализированный подход к выбору тактики ведения аритмии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У подавляющего большинства больных ИБС с рецидивирующей формой ФП (95.0%) имеют место нарушения сократительной способности ЛП, определяемые по показателям глобальной деформации ЛП при менее распространенных изменениях параметров его структурного ремоделирования - ПЗР ЛП (52.7%) и ИОЛП (76.7%).
-
Тяжесть течения ФП, определяемая частотой ее рецидивов и формой, в большей степени ассоциирована с выраженностью увеличения ПЗР ЛП и нарушений ГДЛП, чем с изменениями ИОЛП, при этом только ПЗР ЛП независимо от других клинико-гемодинамических показателей связан с устойчивым характером течения ФП.
-
Снижение ГДЛП в фазу накопления независимо от других гемо динамических показателей связано с увеличением индекса риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2VASC, а эффективным пороговым значением ГДЛПн является 16.7% (чувствительность 62.5%; специфичность 39.0%).
-
Профилактическая терапия амиодароном у больных с рецидивирующей ФП в течение 3-х месяцев сопряжена с более значимым уменьшением размера ЛП, улучшением глобальной продольной деформации и диастолической функции ЛЖ, увеличением rMSSD, чем лечение соталолом, при сопоставимом влиянии на качество жизни пациентов, а независимым предиктором эффективности ААП III класса является прирост ГДЛП в фазу сокращения к 10-му дню после кардиоверсии.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс на кафедрах факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней РУДН, а также в практическую работу кардиологических и терапевтических отделений ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ (Москва).
Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры факультетской терапии и кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского института Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов» и сотрудников ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ г. Москвы 3 июня 2015 г.
Материалы по теме диссертации доложены на Европейских конгрессах по артериальной гипертонии (Афины, 2014; Милан, 2015), Европейских конгрессах по
сердечной недостаточности (Афины, 2014; Севилья, 2015), Европейском кардиологическом конгрессе (Барселона, 2014).
Публикации по теме диссертации. По результатам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 17 отечественных и 142 зарубежных источника. Работа содержит 36 таблиц и 6 рисунков.
Современные эхокардиографические возможности оценки ремоделирования миокарда и их значение для стратификации риска у больных с фибрилляцией предсердий
Особенности структурно-функционального ремоделирования левого предсердия при фибрилляции предсердий Как известно, полное эхокардиографическое (ЭхоКГ) обследование пациентов с ФП с целью определения терапевтической тактики, включает оценку размеров камер сердца, систолической функции ЛЖ, состояния клапанного аппарата. Следует отметить, что ЭхоКГ предикторами рецидивов ФП являются атриомегалия (наиболее надежным критерием размера ЛП является объем ЛП, индексированный к площади поверхности тела (ИОЛП)) [20], митральная регургитация [117], также обсуждается роль нарушения глобальной деформации ЛП (ГДЛП) [91]. Предсказательная ценность дилятации ЛП доказана в отношении развития не только ФП [26, 51, 141, 146], но и инсульта [21, 39], ХСН, общей смертности [85, 143].
Обратная зависимость успешности кардиоверии (KB) от длительности ФП и связь увеличения длительности пароксизма с развитием стойкой аритмии позволили сделать вывод, что "ФП порождает ФП". Было выполнено много исследований по изучению процесса электрического ремоделирования предсердий, исследовавших причину укорочения РП предсердий или оценивавших существование электрического ремоделирования и его обратимость у больных с ФП [109]. Однако при тщательной оценке связи между укорочением РП предсердий и удлинением индуцированных эпизодов ФП в экспериментах Wijffels и соавт. было выявлено, что динамика обоих процессов была в некоторой степени различной. Было высказано предположение, что такие факторы, как замедление проведения, структурные изменения с локальным блоком проведения или дилатация предсердий, могут играть важную роль в поддержании персистирования ФП.
Концепция "электрического ремоделирования" была в дальнейшем поддержана в исследованиях, в которых изучали изменения ионных токов и нарушения потенциала действия при ФП [109]. Считается, что электрическое ремоделирование развивается быстрее структурного, поскольку динамика изменений предсердной рефрактерности не протекает параллельно с увеличением персистирования ФП. Структурное ремоделирование, вероятно, выступает в качестве "вторичного фактора", фактора в поддержании (сохранении) ФП, т.е. вслед за укорочением рефрактерного периода предсердий ремоделирование межклеточных щелевых контактов и миолиз коррелируют со стабилизацией ФП. Является ли это причинно-следственной связью или возникает из-за сосуществующих изменений, остается темой для дальнейших исследований.
Непосредственно после восстановления СР у больных ФП на ЭКГ начинает регистрироваться зубец Р. Однако механическая функция предсердий может восстанавливаться не сразу, а постепенно в течение нескольких недель. Выявление этого феномена, названного электромеханической диссоциацией, стало возможным после внедрения в практику допплерграфических методов.
В одном из исследований, проводимом с целью выяснения различий восстановления функции предсердий методом электрической и фармакологической KB, выявлено, что этот процесс явно дольше у больных, подвергшихся электрической KB [4]. Кроме того, в этом же исследовании установлено, что имеется обратная связь между длительностью последнего пароксизма ФП и скоростью восстановления механической функции ЛП. Действие, которое оказывает электрическая KB на миокард предсердий, в литературе называют "станнирование". При этом происходит снижение сократительной способности предсердий, в результате замедляется кровоток и значительно снижается функция ушка ЛП. С феноменом "станнирования" предсердий связывают появление тромбоэмболических осложнений после кв.
Использование чреспищеводной (ЧП) ЭхоКГ показало, что скорость трансмитрального потока (волна А) существенно возрастает через 1 и 4 недели. Пик скорости диастолического опорожнения ушка ЛП, сниженный трехкратно сразу после KB, медленно возрастает, но не достигает нормальных значений даже через 4 недели. Таким образом, для восстановления основных показателей механической функции ЛП необходимо в среднем 4 недели.
Особый интерес представляют исследования, в которых верифицируются предикторы рецидива ФП после плановой электрической KB [83]. В одном таком исследовании, включавшем 122 пациента с персистирующей ФП (длительность последнего эпизода более 48 ч, в среднем 22 дня) неклапанного происхождения, было отмечено, что рецидив ФП после KB с восстановлением СР ассоциировался со следующими клиническими показателями: возрастом 66 лет (р 0.01), наличием АГ (р 0.05), ХСН III ФК (р 0.05), индексом 2 баллов по шкале CHADS2 (р 0.01). Среди ЭхоКГ-параметров значимыми оказались конечно-диастолическая площадь ЛП 19.5 см2 (р 0.05) и ПП 18 см2 (р 0.05), фракция выброса ЛП 30% (р 0.05), наличие феномена спонтанного эхоконтрастирования, снижение максимальной скорости изгнания крови из ушка ЛП 20-25 см/с, тромбоза ушка ЛП, либо их комбинации (р 0.001), фиброзные изменения стенок ушка ЛП (р 0.05), его конечно-систолический размер (КСР) 2.2 см (р 0.05) и фракция выброса УЛП 35% (рО.0001), II-III степень митральной регургитации (р 0.05), II-III тип внутрипредсердной гемодинамики (р 0.001).
Таким образом, помимо возраста, наличия АГ и ХСН риск рецидива персистирующей ФП зависит и от структурно-функционального состояния ЛП, определяемых методами трансторакальной и ЧП ЭхоКГ.
Вклад диастолической дисфункции в структурно-функциональные изменения сердца у больных с фибрилляцией предсердий
Кроме того, с учетом представленных выше данных о более тесной связи ПЗР ЛП, а не ИОЛП с выраженностью морфофункционального ремоделирования сердца, данное обстоятельство может объяснить отсутствие значимых межгрупповых различий по параметрам этого ремоделирования. Второе, скорость ГДЛП (с) в группе с нормальными значениями ПЗР ЛП и ИОЛП оказалась несколько выше, чем у пациентов с изолированно увеличенным ИОЛП: -2.15 (-2.25; -2.08) против -1.98 (-2.03; -1.95) 1/с (р=0.06), что может свидетельствовать о наличии нарушений сократимости ЛП даже при нормальных его размерах.
Возможно, именно у этой категории больных ИОЛП может оказаться полезным в оценке риска прогрессирования ФП, т.к. при повышенных его размерах имело место большее представительство пациентов с частыми рецидивами ФП - 7 (39%) против 1 (8%) в группе сравнения (р=0.08). Однако это предположение требует подтверждения на большей выборке больных.
С целью оценки особенностей ремоделирования миокарда при различной выраженности нарушения глобальной деформации ЛП включенные в исследование пациенты были разделены по значению медианы распределения этого показателя с учетом того, что он был снижен почти у всех больных (в 57 случаях). Медиана для ГДЛП (н) составила 12.5%, для ГДЛП (с) (-) 12.5. При этом умеренное снижение глобальной деформации ЛП в фазах (н) и (с) имело место у 29 и 31, а выраженное у 31 и 29 пациентов соответственно (табл. 8).
Как видно из таблицы, при более выраженном нарушении ГДЛП в обе фазы имели место достоверно более значимые снижение скорости ГДЛП, увеличение ПЗР ЛП, ИОЛП, ИММЛЖ и САД. Отличительной особенностью ГДЛП в фазу сокращения была закономерная связь выраженности ее снижения с увеличением КДО ЛП и уменьшением пика А ТМК, ГДЛП в фазу накопления- со снижением ГПД ЛЖ.
Пароксизмальная форма ФП имела место у 26 (43%) больных, персистирующая ФП - у 34 (57%). Сравниваемые группы были сопоставимы по большинству клинико-демографических и лабораторных показателей за исключением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая оказалась несколько ниже у пациентов с персистирующей ФП (табл. 10). Соответственно, пациенты с различной формой ФП не отличались как по индексу риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО), так и по риску кровотечений согласно шкалам CHA2DS2VASC и HAS-BLED.
Примечание: ХСН - хроническая сердечная недостаточность, JlllHll - липопротеины низкой плотности, СКФ - скорость клубочков фильтрации; ФП - фибрилляция предсердий; ЧСС - частота сердечных сокращений, САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление Хотя у пациентов с пароксизмальной ФП фракция выброса ЛЖ была несколько ниже, чем у больных с персистирующей ФП (60 против 62%, р=0.02), первые характеризовались достоверно более низкими величинами диастолических объема и размера ЛЖ, передне-заднего размера и конечно-диастолический объема ЛП (КДО ЛП), а так же ИОЛП (табл. 11).
При пароксизмальной ФП у всех больных ПЗР ЛП был нормальным, а при персистирующей ФП эта характеристика была выше нормы у 31 (91%) больного (рО.0001). Индекс массы миокарда ЛЖ был меньше у лиц с пароксизмальной, чем у больных с персистирующей ФП (121 против 136 г/м2, р=0.006).
При допплеровском исследовании величина волны Е и показатель Е/Ел были сравнимы в обеих подгруппах, но пик А был выше у больных пароксизмальной ФП в сравнении с лицами с персистирующей ФП (0.71 против 0.60 см/с, р=0.01).
У больных пароксизмальной формой в сравнении с пациентами с персистирующей ФП были лучше ГДЛП (н) (15.1 против 11.2%, р=0.0002) и ГДЛП (с) (-15.0 против -12.0%, р=0.0002), но ГПД ЛЖ была сопоставима.
Сопоставление клинико-демографических показателей пациентов с различной частотой рецидивов ФП показал (табл. 12), что при схожих соотношениях по полу и возрасту, сердечно-сосудистом анамнезе, представительстве больных с сахарным диабетом в группе с частыми рецидивами ФП было больше курильщиков (47 против 17%, р=0.01), пациентов с начальными проявлениями ХСН (93 против 60%, р= 0.044).
В соответствии с клиническими детерминантами в группе больных с частыми рецидивами ФП установлены и более выраженные структурно-функциональные изменения сердца (табл. 13), проявляющиеся, прежде всего, достоверно большими размерами и объемом ЛП, а также высоко достоверными нарушениями как пространственными, так и скоростными в обе фазы ГДЛП.
При этом различия структурно-функциональных характеристик ЛЖ сводились лишь к его более выраженной гипертрофии [133 (116; 144) против 123 (100; 135) г/м2, р=0.01], закономерной в этой связи меньшей скорости пассивного наполнения (Е) и ГПДЛЖ у больных с частыми рецидивами ФП при сопоставимых значениях остальных структурных параметров и глобальной сократимости.
При изучении морфо-функциональных особенностей ЛП и показателей диастолической функции ЛЖ у больных с различной частотой рецидивов ФП установлено, что в отсутствии статистически значимых различий по диастолическому профилю ЛЖ (за исключением волны Е) лица с часто рецидивирующей формой ФП характеризовались достоверно более выраженным ремоделированием ЛП виде большего ПЗР ЛП (4.3 против 4.0 см, р=0.0002), ИОЛП (43 против 33 мл/м2, р=0.0005), а также более выраженными нарушениями глобальной деформации ЛП как в фазу накопления (10.8 против 14.8%, рО.0001), так и фазу сокращения (-10.9 против -15.0%, рО.0001). Кроме изменения ЛП для пациентов с частым рецидивированием ФП были свойственны более выраженное ремоделирование левого желудочка как структурного (ИММЛЖ 133 против 123, р=0.01), так и функционального характера (ГПД ЛЖ -16.6 против -17.6, р=0.04).
Связь глобальной деформации и морфологических показателей левого предсердия со структурно-функциональными параметрами левого желудочка
Анализ гемодинамических показателей до назначения ААП в сравниваемых группах выявил различия по ПЗР ЛП (р=0.02), КСО ЛЖ (р=0.04), ИММЛЖ (р=0.03), Е (р=0.01) и Е/К (р=0.004), которые оказались выше в группе амиодарона (табл. 23). По остальным показателям группы были сопоставимы.
При сопоставлении представительства больных с исходно измененными показателями структурно-функционального ремоделирования увеличенный ПЗР ЛП встречался значительно чаще среди пациентов, принимающих амиодарон, чем соталол [20 (66%) и 11 (37%) случаев (р=0.04)], вместе с тем группы были сопоставимы по увеличенному ИОЛП [23 (77%) и 23 (77%) случая (р=1.0)] и гипертрофии ЛЖ [27 (90%) и 23 (77%) случая (р=0.30)].
К 3 месяцу лечения, независимо от назначаемого ААП, отмечено достоверное уменьшение медианы ЧСС, размеров ПЗР ЛП, КДО ЛП и ИОЛП, а также значимое улучшение диастолической функции ЛЖ. При оценке глобальной деформации ЛП наблюдалось достоверное ее улучшение по абсолютным значениям и по скоростным показателям в обе фазы как в группе амиодарона, так и в группе больных, получавших соталол.
Индивидуальный анализ показал, что нормализация ПЗР ЛП отмечена у 3 (10%) больных на фоне лечения амиодароном и у 2 (7%) пациентов в группе сравнения (р=1.0), ИОЛП в 1 (3%) и 1 (3%) больного соответственно (р=1.0), количество больных с нормальным КДО ЛП не менялось.
При этом медианы ФВ ЛЖ, КДО и КСО ЛЖ менялись несущественно, тогда как САД, ГПД ЛЖ, КДР и КСР ЛЖ улучшались достоверно в обеих группах. В то же время ФУ ЛЖ на фоне приема амиодарона достоверно возросла (р=0.02), а в группе соталола отмечалась лишь тенденция к ее повышению (р=0.09). Кроме того в группе амиодарона статистически значимо снижалось ДАД (р=0.03), тогда как в группе сравнения оно не изменялось.
В сравниваемых группах наблюдалось разнонаправленная динамика изменений ВИВР при однонаправленном уменьшении DT.
В ходе сравнительного анализа выраженности изменений показателей ЭхоКГ на фоне различной ААТ установлено, что при сопоставимом влиянии на ЧСС, САД, ДАД, КДР и КСР ЛЖ, КДО ЛП и ИОЛП, показатели глобальной продольной деформации ЛЖ и ЛП, параметров диастолической функции ЛЖ, на фоне лечения амиодароном более значимо уменьшались ГПД ЛЖ, ПЗР ЛП и выраженность диастолической дисфункции ЛЖ (рис. 3). В то же время на фоне лечения соталолом более выражено возрастала скорость ГДЛП (н).
При сопоставлении величин изменения показателей на фоне трехмесячной ААТ было установлено, что в группе пациентов, принимавших амиодарон, отмечалось более значимое уменьшение ПЗР ЛП (р=0.02) и ГПД ЛЖ, тогда как в группе соталола наблюдался больший прирост скорости ГДЛП (н) (табл. 24).
Примечание: сокращения те же, что и в табл. Более выраженные изменения отношения Е/А (р=0.01), Е/ЕЛ (р=0.008), времени замедления раннего диастолического наполнения желудочка (DT) (р=0.0003) и времени изоволюметрического расслабления желудочка (ВИВР) (р=0.0001) отмечались в группе пациентов, получавших амиодарон.
Таким образом, медикаментозная терапия антиаритмическими препаратами III класса ассоциировалась с достоверным уменьшением ЧСС и САД, улучшением структурных и функциональных показателей ЛП и ЛЖ. При этом на фоне приема амиодарона отмечалось более выраженная положительная динамика в отношении ПЗР ЛП, ГПД ЛЖ, Е/А, Е/Е\ DT и ВИВР, а на фоне соталола - скорости ГДЛП в фазу наполнения.
Частота рецидивов ФП на фоне трехмесячной терапии амиодароном уменьшилась с 1.7 до 1.1 (р=0.0001), а в группе соталола - с 1.7 до 1.2 (р=0.01). На фоне проводимой терапии полный антиаритмический эффект (ААЭ) был достигнут у 18 (60%) больных, принимающих амиодарон, и у 17 (57%) - в группе сравнения (р=1.0).
Таким образом, полный ААЭ был достигнут у 35 (58.3%) больных, в остальных случаях он был частичным.
Примечание: ААЭ - антиаритмический эффект; ХСН - хроническая сердечная недостаточность, JlllHll - липопротеины низкой плотности, СКФ - скорость клубочков фильтрации; ФП - фибрилляция предсердий; ЧСС - частота сердечных сокращений, САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление
В табл. 25 представлены клинико-демографические данные пациентов с различным ответом на антиаритмическую терапию (ААТ).
Видно, что в подгруппе пациентов с неполным ААЭ в сравнении с подгруппой лиц, достигших полного ААЭ, достоверно больше было пациентов с начальными проявлениями ХСН (р=0.007), у них были достоверно ниже СКФ (р=0.01) и выше уровень САД (рО.0001). Помимо этого, в подгруппе больных с неполным ААЭ отмечалось более высокое значение САД (рО.0001).
При сравнении морфо-функциональных параметров миокарда до назначения ААП (табл. 26) оказалось, что в группе пациентов, достигших полного ААЭ, исходно были меньше ПЗР ЛП (р=0.0004), ИММЛЖ (р=0.003), ВИВР (р=0.04), выше волна А (р=0.007) и лучшие показатели глобальной деформации ЛП. По остальным морфо-функциональным параметром миокарда достоверных различий выявлено не было.
При анализе динамики показателей ЭхоКГ в зависимости от выраженности антиаритмического действия амиодарона и соталола установлено, что в обеих группах на фоне лечения имело место достоверное снижение уровня ЧСС, уменьшение размеров и объема ЛП, улучшение показателей диастолической функции и ГПД ЛЖ. В то же время, если в группе пациентов, достигших полный ААЭ, скорость ГДЛП в фазу накопления увеличилась достоверно с 2.15 до 2.44 1/с (р 0.0001), то в группе сравнения изменения этого показателя были статистически незначимыми (1.52 против 1.76, р= 0.54).
Влияние амиодарона и соталола на морфофункциональные параметры сердца и качество жизни больных с ФП
Фибрилляция предсердий наиболее часто ассоциируется с АГ и ИБС [60]. Полагают, что при этих заболеваниях формируется субстрат для развития ФП в виде фиброза, гипертрофии и апоптоза миокарда предсердий, что сопровождается изменением их электрофизиологических свойств [89].
Основным признаком структурного ремоделирования ЛП является его дилатация, предсказательная ценность которой доказана в отношении развития не только ФП [26, 51, 141, 146], но и инсульта [21, 39], ХСН, общей смертности [85, 143].
В результате прогрессирующего ремоделирования ЛП при ФП приобретает сферическую форму, поэтому использование его линейного размера в качестве единственной меры оценки может не в полной мере отражать степень этих изменений. Действительно, в нашем исследовании установлено, что при наличии прямой корреляционной связи между ПЗР ЛП и ИОЛП более чем у половины (62.1%) больных с нормальным линейным размером ЛП все же имело место увеличение ИОЛП. Именно поэтому в исследованиях последних лет ИОЛП рассматривается как более важный маркер структурного ремоделирования ЛП, чем ПЗР ЛП [8, 62, 63].
Более чем у 3/4 включенных нами в исследование пациентов ИОЛП оказался выше нормы и, по-видимому, это отражает реальность клинической практики [8, 63]. Так в исследовании ENGAGE AFIMI 48 [62], в котором изучалось клинико-прогностическое значение показателей Эхо-КГ у больных с различными формами ФП, увеличенный ИОЛП имел место в 64% случаев при меньшем, чем в нашей работе представительстве пациентов с ИБС (37%).
Такая широкая распространенность структурного ремоделирования ЛП при ФП у больных с ИБС в определенной степени затрудняет использование этого показателя для риск-стратификации ТЭО и выбора тактики антиаритмических мероприятий [8, 63]. В связи с этим ведется поиск дополнительных предикторов и, прежде всего, среди показателей сократительного ремоделирования, т.к. его особенностями некоторыми авторами объясняются различия в тяжести течения ФП и эффективности ААП при сопоставимых размерах ЛП, а также одинаковый риск инсультов при различных формах ФП [40, 52, 62, 66, 74, 112].
Одним из перспективных инструментов реализации такого направления рассматривается метод оценки степени деформации ЛП [91, 107]. Сокращение мышцы приводит к ее утолщению в поперечном и укорочению в продольном направлении. Совокупность этих изменений в различных направлениях и представляет собой функциональную деформацию. Деформация является количественной мерой сократимости сердечной мышцы, в т.ч. и ее отдельных участков. Последнее в аспекте обсуждаемой проблемы имеет особое значение, т.к. представляет дополнительную информацию о степени гетерогенности сокращения, обусловленной выраженностью и распространенностью миокардиального фиброза [91].
Нами проанализирована связь глобальной деформации ЛП с другими структурно-функциональными параметрами сердца, с тяжестью ФП и эффектами ААП. Оказалось, что у всех пациентов ГДЛП была снижена (менее 20%), что совпадает с данными исследования G. Dell Era и соавт. [38], в котором среднее значение этого показателя у пациентов с устойчивой ФП составлял 11.4±5.2%, а спустя месяц после кардиоверсии - 17.2±7.5%.
В нашей работе для уточнения структурно-функциональной взаимосвязи ЛЖ с ЛП пациенты были разделены на две подгруппы в зависимости от размера ЛП. Нами установлено, при сопоставимых ФВ, ЧСС и АД в подгруппе пациентов с атриомегалией структурные характеристики КДО ЛП, ИОЛП, ТМЖП, ИММЛЖ, КДР ЛЖ, КДО ЛЖ были достоверно выше, чем в подгруппе сравнения. Также для этих больных были свойственны худшие показатели функциональной активности как ЛЖ (ГПДЛЖ), так и ЛП (волна А ТМП, ГДЛП и скорость деформации ЛП в обеих фазах). При этом у всех включенных в исследование пациентов имелись признаки нарушения диастолической функции ЛЖ либо в виде случаев нарушения релаксации [54 (90%) пациентов], либо в виде псевдонормализации [6 (10%) больных].
Выявленная нами морфо-функциоанльная взаимосвязь ЛП и ЛЖ подтверждается в работе W. Grossman и соавт., в которой пусковым фактором ремоделирования ЛП являлось повышение давления наполнения ЛЖ [61]. Последнее обусловливается ДД ЛЖ, ассоциированной с такими структурными изменениями в ЛЖ, как его гипертрофия и миокардиальный фиброз [6].
Выполненное нами сравнение клинико-гемодинамические характеристик пациентов с нормальным ПЗР ЛП при различных значениях ИОЛП установило, что скорость ГДЛП (с) в группе с нормальными значениями ПЗР ЛП и ИОЛП оказалась несколько выше, чем у пациентов с изолированно увеличенным ИОЛП: -2.15 (-2.25; -2.08) против -1.98 (-2.03; -1.95) 1/с (р=0.06), что может свидетельствовать о наличии нарушений сократимости ЛП даже при нормальных его размерах.
При сравнительном анализе пациентов с ФП в зависимости от размера ЛП было выявлено, что у лиц с атриомегалией были достоверно выше наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность и более низкие значения всех шкал физического здоровья по опроснику SF-36.
В связи с отсутствием различий, согласно данным ранее проведенных исследований [40, 52, 66, 79, 112], в частоте развития ТЭО при рецидивирующей и постоянной формах ФП текущие руководства рекомендуют назначение антикоагулянтной терапии вне зависимости от формы ФП по результатам оценки только клинических факторов риска ТЭО [2, 28, 78, 144].
Однако в ряде последних исследований, сравнивающих эффективность новых пероральных антикоагулянтов с варфарином, было установлено, что частота ТЭО была ниже у больных с пароксизмальной ФП, чем у пациентов с персистирующей или постоянной ФП [12, 95]. В под-исследовании SPORTIF III и V у больных с пароксизмальной ФП (п=836) годовая частота инфарктов головного мозга и системных тромбоэмболии была на 87% ниже (р=0.037), чем у пациентов с персистирующей ФП (п=6493), причем обе группы были сопоставимы по риску ТЭО [95]. Хотя в подгруппе пациентов высокого риска частота ТЭО составила 1,27% при пароксизмальной ФП и 2,08% при персистирующей ФП (р=0,098) [12]. В под-исследовании ARISTOTLE частота ТЭО была достоверно ниже у больных с пароксизмальной ФП (п=836), чем у пациентов с персистирующей/постоянной ФП (п=6493) (0.98 против 1.52%, соответственно, скорректированный р=0.015) [95]. Таким образом, создается впечатление, что развитие ТЭО может иметь связь с выраженностью электрического ремоделирования ЛП, которое, в свою очередь, зависит от его структурной перестройки. Вместе с тем данные о зависимости риска ТЭО от структурно-функциональных изменений ЛП противоречивы [41, 55, 63, 88, 114]. Высказывается предположение, что не столько морфологические, сколько нарушения функции ЛП определяют предрасположенность к тромбозу [126].