Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология фибрилляции предсердий, артериальной гипертонии и их взаимосвязь .11
1.2. Клинико-прогностическое значение центрального давления и артериальной ригидности у пациентов с артериальной гипертонией и фибрилляцией предсердий .13
1.3. Особенности морфофункционального ремоделирования левого предсердия у пациентов с артериальной гипертонией и фибрилляцией предсердий .15
1.4. Роль частоты сердечных сокращений при артериальной гипертонии и фибрилляции предсердий
1.4.1. Влияние терапии бета-блокаторами на центральное давление, артериальную жесткость 25
1.4.2. Влияние терапии блокаторами кальциевых каналов на центральное давление, артериальную жесткость и частоту сердечных сокращений 28
1.4.3. Значение бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов при фибрилляции предсердий и артериальной гипертонии .30
1.5. Качество жизни при артериальной гипертонии и фибрилляции предсердий .31
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования .35
2.1. Критерии отбора и характеристика пациентов 35
2.2. Методы исследования 37
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 40
ГЛАВА III. Результаты исследования 41
3.1. Особенности центрального давления, артериальной жесткости и морфофункциональных изменений левого предсердия у пациентов артериальной гипертонией с рецидивирующей фибрилляцией предсердий и без данной аритмии .41
3.2. Взаимосвязь структурно-функционального ремоделирования левого предсердия, центрального аортального давления и артериальной жесткости с характером течения фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертонией и рецидивирующей фибрилляцией предсердий .47
3.2.1 Связь морфофункциональных изменений левого предсердия с основными клинико-демографическими показателями пациентов с фибрилляцией предсердий .47
3.2.2 Связь клинического варианта течения фибрилляции предсердий с основными клинико-демограифескими и лабораторными показателями, центральным давлением, артериальной жесткостью и структурно функциональными особенностями миокарда .55
3.3. Влияние метопролола и дилтиазема на периферическое и центральное давление, структурно-функциональные особенности сердца и качество жизни у больных с артериальной гипертонией и рецидивирующей фибрилляцией предсердий 60
3.3.1. Оценка эффектов метопролола и дилтиазема на суточный профиль артериального давления, частоту сердечных сокращений и показатели аппланационной тонометрии 60
3.3.2. Динамика изменений эхокардиографических параметров на фоне ритмурежающей терапии метопрололом и дилтиаземом .68
3.3.3. Влияние метопролола и дилтиазема на качество жизни пациентов с рецидивирующей фибрилляцией предсердий и артериальной гипертонией 71
3.4. Влияние клинических показателей, центрального давления и артериальной жесткости, структурно-функциональных характеристик миокарда на течение аритмического синдрома с оценкой качества жизни у больных артериальной гипертонией с рецидивирующей ФП на фоне терапии дилтиаземом и метопрололом 73
3.4.1. Анализ антиаритмического эффекта метопролола и дилтиазема и его взаимосвязь с клинико-демографическими и лабораторными показателями 73
3.4.2. Влияние центрального давления в аорте, артериальной жесткости, эхокардиографических показателей на рецидивы фибрилляции предсердий 76
3.4.3. Оценка предсказательной ценности клинических праметров, центрального давления, артериальной жесткости, эхокардиографии в отношении рецидивов фибрилляции предсердий .79
3.4.4. Влияние рецидивов фибрилляции предсердий и артериальной жесткости на динамику качества жизни пациентов с артериальной гипертонией на фоне ритмурежающей терапии .80
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список сокращений 104
Список литературы
- Особенности морфофункционального ремоделирования левого предсердия у пациентов с артериальной гипертонией и фибрилляцией предсердий
- Статистическая обработка результатов исследования
- Взаимосвязь структурно-функционального ремоделирования левого предсердия, центрального аортального давления и артериальной жесткости с характером течения фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертонией и рецидивирующей фибрилляцией предсердий
- Анализ антиаритмического эффекта метопролола и дилтиазема и его взаимосвязь с клинико-демографическими и лабораторными показателями
Введение к работе
Актуальность проблемы
Фибрилляция предсердий (ФП) является самой распространенной аритмией на сегодняшний день и охватывает 1-2% населения [Camm A.J., 2012]. В связи с широкой распространенностью в общей популяции артериальная гипертония (АГ) вносит наиболее существенный вклад, увеличивая заболеваемость ФП в два раза [Арутюнов Г.П., 2015, Hayes C., 2014]. Адекватный контроль артериального давления (АД) препятствует прогрессированию и возникновению новых случаев аритмии у этой категории пациентов [Watanabe T., 2013]. В то же время, наличие ФП связано с более трудным подбором антигипертензивной терапии и неудовлетворительным контролем АД [Barrios V., 2012].
Наличие структурных и электрофизиологических изменений левого предсердия (ЛП) зависит от длительности и тяжести как АГ, так и ФП [Лунева Е.Б., 2006, Gupta K.D., 2014]. При этом имеются основания полагать, что риск развития тромбоэмболических осложнений у больных с ФП в большей степени ассоциируется с дисфункцией ЛП, чем с его структурной перестройкой [Deepak K.G., 2014]. Поэтому дальнейшее совершенствование методов всесторонней оценки состояния ЛП и факторов, влияющих на него, в аспекте прогнозирования течения ФП и эффективности терапевтических подходов представляется актуальным.
Назначение гипотензивных препаратов, обладающих пульсурежающим действием, обосновано при рецидивирующей ФП необходимостью контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС), как в межприступный период, так и во время пароксизма аритмии [Сулимов В.А., 2012, Boutouyrie P., 2010]. У пациентов же с АГ бета-блокаторы (ББ) не относятся к препаратам первой линии [Mancia G., 2013]. Это связано с тем, что они уступают блокаторам ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и дигидропиридиновым блокаторам кальциевых каналов (БКК) по эффективности в профилактике мозговых инсультов [Laurent S., 2006, Mancia G., 2013], что объясняется их менее выраженной способностью снижать центральное АД и пульсовое давление (ПД), как полагают, связанной с увеличением продолжительности сердечного цикла и/или периферической вазоконстрикцией [Laurent S., 2006]. Поэтому в качестве альтернативы ББ при сочетании АГ и ФП могут рассматриваться недигидропиридиновые БКК, способные расслаблять гладкомышечные клетки артерий и, возможно, оказывать более благоприятное влияние на параметры центрального АД и артериальной жесткости [Недогода С.В., 2015, Laurent S., 2013].
Несмотря на бессимптомное течение аритмии в некоторых случаях, большинство пациентов с ФП нуждается в терапии, уменьшающей выраженность клинических симптомов и улучшающей качество жизни (КЖ), которое снижено в сравнении с общей популяцией [Raine D., 2015]. Результаты ряда исследований показали улучшение КЖ после радиочастотной абляции ФП вне зависимости от эффективности процедуры [Grnefeld G.D., 2003, Raine D., 2015, Reynolds M.R., 2008]. Повышение артериальной жесткости увеличивает скорость распространения пульсовой волны (СРПВ), систолическое артериальное давление (АД) и постнагрузку левого желудочка. Это приводит к нарушению микроциркуляции в тканях, которое в свою очередь может отрицательно влиять на функцию органов и, в конечном счете, снижать КЖ пациентов.
Цель исследования: Изучить влияние пульсурежающей терапии препаратами с различными сосудистыми эффектами (метопролол, дилтиазем) на центральное давление в аорте и артериальную жесткость, структурно-функциональные характеристики левого предсердия и качество жизни у пациентов с артериальной гипертонией и рецидивирующей фибрилляцией предсердий.
Задачи исследования:
-
Сравнить центральное давление и артериальную жесткость, морфофункциональные особенности левого предсердия у больных артериальной гипертонией с рецидивирующей ФП и без данной аритмии.
-
Оценить связь клинического варианта течения фибрилляции предсердий с морфофункциональными особенностями левого предсердия, центральным давлением и артериальной жесткостью.
-
Изучить динамику центрального давления в аорте и артериальной жесткости, структурно-функциональных параметров левого предсердия, качества жизни у больных АГ с рецидивирующей формой ФП в зависимости от ритмурежающего режима терапии дилтиаземом и метопрололом.
-
Проанализировать влияние центрального давления, артериальной жесткости и морфофункционального состояния миокарда на течение аритмического синдрома с оценкой качества жизни у больных артериальной гипертонией с рецидивирующей ФП на фоне терапии дилтиаземом и метопрололом.
Научная новизна
Показано, что у пациентов с АГ и непродолжительным анамнезом ФП периферическое и центральное ПД достоверно выше, чем у лиц без ФП даже при условии удовлетворительного и сопоставимого контроля АД по данным СМАД, и сопряжено с более распространенными функциональными расстройствами (на 59%) и структурными изменениями (на 25%) левого предсердия.
Продемонстрировано, что у больных с рецидивирующей ФП на фоне АГ наличие атриомегалии в большей степени сопровождается снижением резервуарной, а не сократительной функции ЛП. При этом сочетание структурной и функциональной перестройки ЛП ассоциируется с более высоким центральным индексом аугментации, чем изолированная дисфункция ЛП.
Доказано, что при сопоставимом снижении периферического АД дилтиазем так же, как и меторполол уменьшает центральное систолическое и диастолическое АД и, как следствие, СРПВ, однако в меньшей степени вызывает снижение индекса амплификации, чем бета-блокатор. При сопоставимом снижении ЧСС изучаемые препараты оказывают противоположные эффекты на центральный индекс аугментации (дилтиазем его уменьшет, а метопролол – увеличивет), что может быть обусловлено менее выраженным увеличением давления аугментации и продолжительности сердечного выброса на фоне приема дилтиазема.
Выявлена независимая отрицательная взаимосвязь между СРПВ и интегральным физическим компонентом здоровья по опроснику SF-36.
Практическая значимость
Пациенты с АГ в дебюте становления рецидивирующей формы фибрилляции предсердий характеризуются доминированием функциональных нарушений ЛП над структурными, однако показатели функционального ремоделирования ЛП не
ассоциированы с повторными эпизодами ФП. У данной категории пациентов для прогнозирования рецидивов ФП целесообразно определение СРПВ.
Дилтиазем при сопоставимых антиаритмическом эффекте, снижении ЧСС и СРПВ обладает более благоприятным влиянием на центральный индекс аугментации и продолжительность сердечного выброса, чем метопролол, в связи с чем его применение у больных с АГ и непродолжительным анамнезом рецидивирующей ФП при сохранной фракции выброса левого желудочка может рассматриваться как предпочтительное.
Продемонстрировано, что уменьшение СРПВ у больных с АГ может использоваться в качестве независимого от рецидива ФП предиктора улучшения интегрального компонента качества жизни.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Развитие рецидивирующей ФП у пациентов с АГ сопровождается достоверным повышением периферического и центрального пульсового давления, увеличением индексированного объема ЛП (ИОЛП) в 24% и снижением индекса растяжимости ЛП в 69% случаев.
-
Увеличение ИОЛП у пациентов с рецидивирующей ФП на фоне АГ чаще сопряжено со снижением резервуарной функции, а не сократительной функции ЛП. Сочетание структурых и функциональных нарушений ЛП у таких пациентов ассоциировано с достоверным повышением центрального индекса аугментации.
-
Клинически более тяжелый персистирующий вариант ФП в большей мере связан с выраженностью артериальной жесткости, гипертрофии ЛЖ и атриомегалии при сопоставимых с пароксизмальной формой ФП функциональных нарушениях ЛП.
-
У пациентов с АГ и рецидивирующей ФП трехмесячная терапия дилтиаземом также, как и метопрололом, снижала центральное систолическое и диастолическое АД и СРПВ, при этом дилтиазем в меньшей степени уменьшал индекс амплификации. В противоположность метопрололу дилтиазем уменьшал центральный индекс аугментации (+11 против -5% соответственно, р=0,003), что может быть обусловлено менее выраженным увеличением давления аугментации и продолжительности сердечного выброса.
-
Возраст, терапия тиазидными диуретиками и СРПВ являются независимыми предикторами рецидива ФП у пациентов с АГ. Снижение СРПВ ассоциировано с улучшением качества жизни пациентов с АГ вне зависимости от рецидива ФП.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс на кафедрах факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней РУДН, а также в практическую работу кардиологических и терапевтических отделений ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ (Москва).
Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры факультетской терапии и кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского института Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов» и сотрудников ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ г. Москвы в 2015 г.
Материалы по теме диссертации опубликованы в рамках Европейских конгрессов по артериальной гипертонии (Афины, 2014; Милан, 2015),
Европейского конгресса по сердечной недостаточности (Севилья, 2015), Европейского терапевтического конгресса (Москва, 2015).
Публикации по теме диссертации. По результатам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 25 отечественных и 171 зарубежных источника. Работа содержит 28 таблиц и 13 рисунков.
Особенности морфофункционального ремоделирования левого предсердия у пациентов с артериальной гипертонией и фибрилляцией предсердий
В последние годы особое внимание уделяют роли центрального давления (цАД) и артериальной жесткости в развитии сердечно-сосудистых событий [1, 3, 10, 11, 17, 103]. Действительно большое количество опубликованных патофизиологических, эпидемиологических и фармакологических исследований демонстрируют значимость этих параметров. Совокупность доказательств привела к тому, что Европейское Общество Кардиологов и Европейское Общество по Гипертонии отдельно подчеркнули важность центрального давления и артериальной ригидности в своих рекомендациях по ведению больных АГ 2007 и 2013 года [113, 115, 116]. Измерение цАД и артериальной ригидности стало широко использоваться в клинической практике для оценки различных категорий пациентов. Было доказано, что скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) как показатель артериальной ригидности и центральный индекс аугментации являются независимыми предикторами кардиоваскулярных событий [1, 4, 27, 28, 38, 88, 103, 151]. На изменения сосудистой жесткости влияет множество факторов, самыми важными из них являются возраст и АД, кроме того негативное влияние оказывает избыточная масса тела, гиперактивация симпатической нервной системы, повышенная ЧСС, гиперхолестеринемия и гипергликемия [22, 27, 88, 103, 104]. Частота сердечных сокращений является важным модулятором артериальной жесткости и оказывает свое влияние посредствам двух основных механизмов: через симпатическую нервную систему и эластичность сосудистой стенки, которая изменяет свою жесткость в ответ на увеличение ЧСС [68]. Некоторые исследования отчетливо демонстрировали положительную корреляцию ЧСС с артериальной ригидностью [49, 99, 139, 165]. Исследований, изучающих взаимосвязь артериальной жесткости и фибрилляции предсердий, не так много. Пациенты с ФП часто имеют временно или постоянно повышенную ЧСС. Chu C.Y. и соавт. предполагали оценить, насколько значима взаимосвязь ФП с артериальной жесткостью и существенно ли влияние ЧСС на отношения между ФП и артериальной жесткостью [49]. Было включено 166 больных ФП и 1336 без ФП, артериальная жесткость определялась плече-лодыжечной СРПВ и была выше в группе больных с ФП, но при поправке на ЧСС эта зависимость становилась незначимой. Авторами был сделан вывод, что ЧСС может существенно влиять на отношения между ФП и плече-лодыжечной СРПВ, а также ЧСС положительно коррелирует с артериальной жесткостью у пациентов с ФП [49].
В Корейском исследовании Park B.J. и соавт. было показано, что повышенная ЧСС в покое независимо коррелирует с артериальной жесткостью, и ее коррекция важна для сохранения артериальной функции и уменьшения сердечно-сосудистого риска у больных с ФП [139]. Имеются немногочисленные данные о взаимосвязи артериальной жесткости с ФП [49, 102, 144]. Так, у больных после радиочастотной абляции по поводу изолированной ФП повышение артериальной жесткости способствует негативному ремоделированию ЛП и ассоциируется с большей частотой рецидивов аритмии [144].
Исследование Raiffel J.A. и соавт., включившее 53 пациентов с АГ (29 с ФП, 24 без ФП) и 17 пациентов без АГ с ФП, которым были определены индексы артериальной жесткости, показало, что развитие ФП у пациентов с АГ является более сложным процессом, чем просто немедленное действие повышенного давления в ЛЖ на повышение давления в предсердии и его перерастяжение. Скорее, ФП связана с хроническими изменениями, которые являются следствием перегрузки предсердий [84, 144].
Хотя жесткость артерий увеличивается с возрастом и другими сосудистыми факторами риска, влияние сердечного ритма на артериальную жесткость остается неопределенным [2, 5]. Исследование Lee S.H. и соавт., включившее 68 пациентов с АГ (35 с синусовым ритмом, 33 с ФП), показало, что лица с ФП имели более высокую СРПВ, чем имеющие синусовый ритм (1028 ± 222 против 923 ± 110 см/с, р=0,03). Была установлена достоверная связь возраста, наличия ФП, уровня систолического давления и пульсового давления с СРПВ на участке от сердца к бедренной артерии [107]. Наличие ФП достоверно ассоциировано с повышенной артериальной жесткостью после поправки на возраст, пол, статус курения, потребления алкоголя, физическую активность, индекс массы тела, прием сахороснижающих, гипотензивных препаратов и статинов, а также уровень некоторых биохимических маркеров (глюкоза, липидный спектр, АЛТ, АСТ, гамма-ГТ) [139].
Таким образом, представляется актуальным вопрос дальнейшего изучения взаимосвязи изменений сосудистой жесткости при различных формах ФП с точки зрения ее влияния на прогрессирование аритмии и эффективности различных стратегий лечения.
Статистическая обработка результатов исследования
Все больные до начала приема препаратов и через 3 месяца наблюдения заполняли опросник качества жизни SF-36. Оценка клинического состояния больных проводилась исходно, через 1 и 2 недели после рандомизации для титрования доз препаратов, затем через 3 месяца лечения и включала в себя опрос, осмотр, физическое обследование и ЭКГ, исходно и через 3 месяца лечения выполнялась аппланационная тонометрия, эхокардиография (ЭХОКГ), суточное мониторирование АД (СМАД). Для оценки антиаритмического эффекта в конце трехмесячного периода наблюдения проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ. При осмотре и физическом обследовании оценивались антропометрические параметры (рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии), наличие отеков нижних конечностей, проводилась аускультация легких и сердца, измерение ЧСС и пульса, оценивались нежелательные явления.
Артериальное давление измеряли сфигмоманометром в положении больного сидя через 5 минут отдыха в утренние часы трижды с минутным интервалом на руке с более высоким уровнем АД, и не ранее, чем через два часа после приема последней дозы изучаемых препаратов. Использовались усредненные значения САД и ДАД на основании 3-х измерений.
Электрокардиограмму в 12 стандартных отведениях (аппарат АТ-1, Schiller, Австрия) регистрировали в утренние часы дважды с 5-минутным интервалом в положении пациента лежа после 15-минутного отдыха и не ранее, чем через два часа после приема последней дозы изучаемых препаратов.
Параметры артериальной жесткости и центрального давления измеряли методом аппланационной тонометрии (SphygmoCor, США). Исследование выполнялось в положении лежа. Пульсовая волна, зарегистрированная на лучевой артерии, преобразовывается в центральную с использованием компьютерной трансформирующей функции программного обеспечения прибора. Для калибровки используется уровень АД в плечевой артерии, измеряемый не менее чем через 15 минут отдыха в положении лежа на спине непосредственно перед выполнением аппланационной тонометрии [103, 104]. Определялась скорость распространения пульсовой волны на каротидно-феморальном участке (СРПВ кф, м/с), центральное систолическое (цСАД, мм рт.ст.), диастолическое (цДАД, мм рт.ст.), пульсовое (цПД, мм рт.ст.) артериальное давление, центральный индекс аугментации, нормализованный к ЧСС 75 в мин (цИА-ЧСС75), индекс амплификации пульсового давления (PP amplification, %), продолжительность сердечного выброса (ED, мс), время до появления отраженной волны (Tr, мс), интегральный показатель систолической (PTI-sуst, мм рт.ст.с) и диастолической (PTI-dias, мм рт.ст.с) площади под кривой "пульсовое давление-время", коэффициент субэндокардиальной жизнеспособности (SubEndocardial Viability Ratio, SEVR, %), давление аугментации (AP, мм рт.ст.).
Структурно-функциональные параметры миокарда оценивались при двухмерной эхокардиографии с допплеровским режимом и одновременной регистрацией ЭКГ (аппарат VIVID 7, GE, США). Измерялись размеры полостей сердца, толщина стенок миокарда, высчитывалась фракция выброса ЛЖ, оценивалась сократительная и диастолическая функция ЛЖ, степень клапанной недостаточности, определялось систолическое давление в легочной артерии (СДЛА). Индексированные объемы ЛП рассчитаны относительно площади поверхности тела пациентов. Из функциональных параметров ЛП определялись фракция опорожнения (ФО ЛП) [(макс ОЛП -минОЛП)/максОЛП 100%] и индекс растяжимости ЛП (ИР ЛП) [(макс ОЛП - мин ОЛП)/мин ОЛП 100%]. Структурными нарушениями ЛП, считалось увеличение его переднее-заднего размера (ПЗР) 4 см, а ИОЛП 34 мл/м2, функциональные нарушения ЛП отражали снижение ФО ЛП 45% и ИР ЛП 90% [55].
Для контроля среднего суточного, дневного и ночного уровня АД и ЧСС проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) в амбулаторных условиях (аппарат Microlife, Швейцария). В дневные часы интервалы между измерениями АД составляли 20 мин, в ночные - 30 мин. Результаты анализировали в случае не менее 75% успешных измерений АД за сутки. В дни выполнения СМАД пациенты вели дневник, в котором отмечали самочувствие, физическую активность, период и качество ночного сна, прием антигипертензивных препаратов. Были проанализированы средние суточные, средние дневные и ночные значения САД, ДАД, ЧСС и величина суточного индекса САД.
Взаимосвязь структурно-функционального ремоделирования левого предсердия, центрального аортального давления и артериальной жесткости с характером течения фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертонией и рецидивирующей фибрилляцией предсердий
Таким образом, в сравнении с дилтиаземом терапия метопрололом характеризовалась достоверно более низкими значениями средних суточных САД (р 0,001), ДАД (р 0,001) и ЧСС (р=0,04) по данным СМАД, однако при сравнении величины снижения данных показателей достоверные различия касались только средней суточной САД, которая на -1,5 мм рт. ст. (р=0,03) была больше на терапии метопрололом. При сопоставимом снижении ЧСС, периферического и центрального АД, СРПВ, PTI syst и PTI diast по данным аппланационной тонометрии в отличие от метопролола дилтиазем не увеличивал, а уменьшал цИА-ЧСС75 (р=0,003), и терапия дилтиаземом была связана с менее выраженным приростом давления аугментации (р=0,004), ED (р=0,03) и индекса амплификации ПД (р=0,047).
Анализ основных эхокардиографических показателей в исследуемых группах выявил, что исходно в группе метопролола был выше КДР ЛЖ, чем в группе дилтиазема (5,0 против 4,9 см соответственно, р=0,03), больше КСР ЛЖ (3,2 против 3,0 см, р=0,001) и ФВ (63 против 59%, р=0,01), однако эти различия были в пределах нормальных значений. Скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ (пик А трансмитрального потока) была выше в группе дилтиазема, чем группе метопролола (0,66 против 0,60 м/с, р=0,004), так же как и время изоволюмического расслабления ЛЖ (100 против 95 мс, р=0,01). По остальным эхокардиографическим показателям группы были сопоставимы на момент начала терапии (табл. 20), гипертрофия ЛЖ имела место у 20 (65%) и 13 (54%) пациентов в группах соответственно (р = 0,87), доля больных с ПЗР ЛП 4,0 см составила 45% (14 пациентов) в группе метопролола и 25% (6 пациентов) в группе дилтиазема (р = 0,42). На фоне приема ритмурежающих препаратов в течение 3 месяцев как в группе метопролола, так и в группе дилтиазема достоверно увеличилась скорость пика А [на 0,14 (р=0,005) и на 0,01 (р=0,03) м/с соответственно], при этом в группе дилтиазема также наблюдалось уменьшение скорости пика Е на 0,13 м/с (р=0,03), что привело к достоверному в отличие от метопролола уменьшению отношения Е/А на 0,2 (р=0,001). В результате к концу терапии в сравнении с группой метопролола Е был достоверно ниже в группе дилтиазема (0,57 против 0,49 м/с, р=0,014), также как и отношение Е/А (0,8 против 0,7, р=0,002).
Примечание: сокращения те же, что и в табл.5, - показатели, имеющие достоверные различия исходно; p - достоверность различий между показателями исходно и через 3 месяца лечения в группах; p - достоверность различий между показателями в группах метопролола и дилтиазема через 3 месяца лечения.
У пациентов, получающих дилтиазем к 3 месяцу лечения было выявлено увеличение КСР на 0,4 см (р=0,03), что привело к достоверному различию по данному показателю в сравнении с больными, принимающими метопролол, 3,4 против 3,1 см (р=0,03). При отсутствии значимой динамики КДР и ФВ ЛЖ в конце терапии эти показатели были достоверно выше в группе метопролола, что объясняется исходными статистически значимыми различиями. Прием обоих ритмурежающих препаратов в течение 3 месяцев не оказал значимого влияния на показатели структуры (ПЗР ЛП и ИОЛП) и функции ЛП (ФО ЛП и ИР ЛП).
В ходе сравнительного анализа выраженности изменений показателей эхокардиографии (рис. 7) разнонаправленными и достоверными оказались изменения КСР (-0,2 см в группе метопролола и +0,15 см в группе дилтиазема, р=0,007), e (+0,01 м/с в группе метопролола и -0,2 м/с в группе дилтиазема, р=0,002) и отношения Е/e (+0,01 для метопролола и -0,8 для дилтиазема, р=0,04). Прирост ВИВР оказался более выраженными в группе метопропола, чем в группе дилтиазема (+6 против +4 мс, р=0,009).
Сравнение выраженности изменений показателей эхокардиографии на фоне приема метопролола и дилтиазема Таким образом, прием обоих ритмурежающих препаратов не был связан со значимой динамикой структурно-функциональных показателей ЛП. Метопролол и дилтиазем разнонаправленно влияли на показатель e (+0,01 и -0,2 м/с соответственно, р=0,002) и отношение Е/e (+0,01 и -0,8 соответственно, р=0,04), а увеличение ВИВР было более выраженными у бета-блокатора (+6 против +4 мс, р=0,009), однако изменение этих показателей не оказало значимого влияния на состояние диастолической функции у больных с ФП в сравниваемых группах.
Исходно все показатели качества жизни (КЖ) у больных, получающих метопролол и дилтиазем, были сопоставимы. Через 3 месяца лечения в группе дилтиазема наблюдались достоверные изменения в сторону улучшения только по показателю жизненная активность, который увеличился на 7 баллов (р=0,015) (рис.8).
В группе больных, получавших метопролол, отмечено достоверное улучшение по интегральному показателю физический компонент здоровья с 38 до 43 баллов (р=0,03), в отличие от группы дилтиазема, где он не изменился, что в итоге привело к различию по этому показателю между группами в конце исследования (рис.8). У пациентов в группе метопролола, несмотря на достоверное увеличение шкал жизненная активность (на 5 баллов, р=0,002) и психическое здоровье (на 8 баллов, р=0,02), интегральный показатель психологический компонент здоровья имел тенденцию к уменьшению (р=0,08). Ухудшение этого показателя, вероятно, связано с тенденцией к снижению по шкале ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (на 23 балла, р=0,11).
Анализ антиаритмического эффекта метопролола и дилтиазема и его взаимосвязь с клинико-демографическими и лабораторными показателями
В исследовании Kaji Y. и соавт. продемонстрирована взаимосвязь увеличения ИОЛП с повышенной артериальной жесткостью, а именно с индексом аугментации [91], увеличение которого может приводить к анатомическим и электрофизиологическим изменениям в ЛП (дисперсии реполяризации предсердий, появлению дискретных областей низкого напряжения, замедлению проводимости на больших участках и дисфункции синусового узла) [44], являющимся основой для развития и учащения случаев ФП. В нашем исследовании у пациентов с ФП как увеличение линейного, так и объемного размеров ЛП вне зависимости от функциональных характеристик ЛП ассоциировалось с достоверно более высокими значениями центрального индекса аугментации, корректированного по ЧСС, что так же подтверждает взаимосвязь жесткости артерий со структурными нарушениями ЛП.
В ряде исследований было показано, что у пациентов с контролируемой АГ первой изменяется структура ЛП, а значимые нарушения функции наступают позднее, чем у пациентов с неконтролируемой АГ, у которых наблюдаются и структурная, и функциональная перестройка ЛП [39, 168]. В нашей работе у пациентов при увеличении ИОЛП снижение ИР ЛП наблюдается достоверно чаще, чем у лиц без атриомегалии (85 против 31%, р=0,02) при сопоставимой доле пациентов со сниженной фракцией опорожнения ЛП. Увеличение ЛП чаще всего является результатом его перегрузки вследствие повышенного давления в ЛЖ и нарушения диастолической функции ЛЖ, которые, приводя к перерастяжению миокарда левого предсердия могут снижать его резервуарную функцию, что возможно является начальным этапом функциональных нарушений ЛП у пациентов с АГ и рецидивирующей ФП. Отсутствие различий по ФО ЛП, вероятно, объясняется относительно коротким анамнезом ФП (около одного года) и адекватным контролем АД. Выраженность и длительность аритмического синдрома прогрессирует со временем, кроме того, влияние на течение ФП оказывают такие факторы как возраст, ИМТ, продолжительность анамнеза АГ [32, 39, 42, 49]. Аналогичные результаты наблюдались в нашем исследовании при сравнении пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП, последние были на 8 лет старше (р=0,002), имели более высокий ИМТ (р=0,03) и риск тромбоэмболических осложнений (р 0,001), более продолжительный анамнез АГ (10 против 8 лет, р=0,004). В ряде исследований продемонстрирована зависимость прогрессирования ФП от уровня АД [110, 114, 168, 188]. Результаты работы Tenekecioglu E. и соавт. показали, что длительность нелеченной АГ увеличивает риск развития ФП [168]. В исследовании Watanabe T. и соавт [188], наблюдавшими 234 пациентов, которых распределили на 3 группы в зависимости от гипотензивного эффекта, была выявлена более высокая частота возникновения ФП в группе с плохо контролируемым АД [ОР 7,015; 95% ДИ: 2,43-20,22, р 0,001]. В нашем исследовании уровни периферического, центрального и среднесуточного АД у пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП были сопоставимы.
В группе пациентов с персистирующей ФП по сравнению с пароксизмальной формой отмечались достоверно более низкая СКФ (на 8 мл/мин1,73 м2, р=0,002), более высокие значения СРПВ (на 0,7 м/с, р=0,002), ИММЛЖ (на 26 г/м2, р 0,001) и передне-заднего размера ЛП (на 0,4 см, р 0,001), однако, многофакторный анализ не выявил достоверной взаимосвязи этих параметров с формой ФП. В литературе описаны сочетания фибрилляции предсердий и хроническая болезнь почек (ХБП), которые часто сосуществуют [11, 32], по статистике 26 млн. взрослого населения США страдает ХБП и у 19-24% из них диагностируется ФП. В рамках исследования Bansal N. и соавт. [31] показано, что у пациентов с ХБП при наличии ФП на 67% повышается риск развития тяжелой почечной недостаточности, чем у больных без ФП. По данным Nelson S. и соавт. [126] относительный риск развития ФП у пациентов с ХБП III-IV ст. составляет 1,13 (95% ДИ 1,09-1,18, р 0,0001), связь ФП с другим стадиями ХБП не была установлена.
Электрофизиологические исследования показали, что ремоделирование ЛП связано со старением и увеличением СРПВ в условиях повышенной артериальной жесткости, что приводит к нарушениям гемодинамики, сопособствующим перегрузке ЛП, вызывая его перерастяжение и дилятацию [44, 91, 167]. В некоторых исследованиях, сравнивающих группы пациентов с различной формой ФП, также наблюдались более выраженные нарушения функции почек, чаще встречалась ГЛЖ и нарушения структуры и функции ЛП. В работе Hisiao S.H. и Chiou K.R. [81] при сравнении 90 пациентов с пароксизмальной и 90 пациентов с персистирующей формой ФП (период наблюдения составил 2,7 года) ИММЛЖ составил 150 ± 38 и 168 ± 38 г/м2 (р 0,0001), ИОЛП 34,5 ± 14,3 и 47,0 ± 26,0 мл/м2 (p 0,0001), ФО ЛП 30,9 ± 13,4 и 16,5 ± 10,3% (р 0,0001), ИР ЛП 100 ± 59 и 44± 24% (р 0,0001) для групп соответственно. Пациенты с персистирующей формой в сравнении с пароксизмальной ФП также имели тенденцию к более частому нарушению функции почек (47 (52,2%) против 37 (41,1%) пациентов, р=0,055). В более масштабном исследовании Gupta D. и соавт. (период наблюдения более 2 лет) достоверные различия между группой пациентов с пароксизмальной (n=319) и персистирующей (n=203) формами ФП касались ПЗР ЛП (3,4 против 3,6 см, р 0,001), ИОЛП (28 против 32 мл/м2, р 0,001), ФО ЛП (42 против 38%, р 0,001) и ИР ЛП (74 против 61%, р 0,001) соответственно. Значения ИММЛЖ и доля пациентов с нарушением функции почек были сопотавимы. Данные, полученные в нашем исследовании схожи с литературными, однако, отсутствие достоверной разницы в объемных и функциональных показателях ЛП в зависимости от варианта ФП, возможно, связаны с непродолжительным анамнезом аритмии (около 1 года) у включенных больных.