Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Слуховые и вестибулярные нарушения в аспекте нейропластичности: возможности для реабилитации пациентов (обзор литературы) 20
1.1. Современные представления о нейропластичности 20
1.1.1. Общие понятия нейропластичности 20
1.1.2. Основные механизмы реализации нейропластичности 22
1.1.3. Способы индукции нейропластичности в клинической практике 25
1.1.4. Методы оценки, используемые в исследованиях нейропластичности 29
1.2. Проявление нейропластичности в слуховой и вестибулярной системах 32
1.2.1. Структурно-функциональная организация центральных отделов слуховой и вестибулярной систем как субстрат реализации механизмов нейропластичности: некоторые аспекты нейроанатомии, нейрофизиологии и картирова ния коры головного мозга 32
1.2.2. Проявления нейропластичности в слуховой системе 41
1.2.3. Субъективный ушной шум как проявление нейропластичности 45
1.2.4. Проявление нейропластичности при расстройствах равновесия 51
1.3. Современные подходы к реабилитации пациентов со слуховыми и вестибулярными нарушениями 52
1.3.1. Понятие реабилитации в современной медицине: проблематика и терминологические противоречия 52
1.3.2. Современные методы слуховой реабилитации 54
1.3.3. Современные методы вестибулярной реабилитации 56
1.4. Обоснование возможности применения слуховой
реабилитации, основанной на комбинированном воздействии слуховой тренировки и неинвазивной нейромодуляции 58
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 61
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов и методологические принципы организации исследования 61
2.2. Общая характеристика пациентов каждого профиля исследования 65
2.3. Методы оценки слуховых и вестибулярных нарушений . 70
2.3.1. Методы исследования слуховой функции 70
2.3.1.1. Пороговая тональная аудиометрия 70
2.3.1.2. Речевая аудиометрия 71
2.3.1.3. Исследование разницы бинаурального уровня маскировки 72
2.3.1.4. Исследование временной разрешающей способности слуховой системы 73
2.3.1.5. Шумометрия 74
2.3.2. Методы исследования равновесия и вестибуло окулярного взаимодействия 74
2.3.2.1. Оценка жалоб и методы объективизации выраженности вестибулярных нарушений 74
2.3.2.2. Исследование статического равновесия 75
2.3.2.3. Исследование динамического равновесия 76
2.3.2.4. Исследование вестибуло-окулярного рефлекса при синусоидальном гармоническом ускорении 78
2.4. Методы нейровизуализации 79
2.4.1. Методика высокопольной магнитно-резонансной томографии 79
2.4.2. Методики постпроцессинговой обработки данных магнито-резонансной томографии 81
2.5. Методы реабилитации пациентов со слуховыми и вестибулярными нарушениями 86
2.5.1. Методы реабилитации пациентов с помощью аппарата «BrainPort» 86
2.5.2. Предлагаемый метод слуховой реабилитации, включающий слуховую тренировку в условиях неинвазивной нейромодуляции 88
2.6. Методы сбора, хранения и обработки данных 90
ГЛАВА 3. Динамика показателей состояния слуховой функции у пациентов до и после операций на ухе в различные сроки наблюдения 91
3.1. Результаты обследования пациентов профиля «СЛУХ» до операции 91
3.1.1. Результаты отоларингологического и аудиометрического обследований пациентов группы «Смешанная тугоухость» 91
3.1.2. Результаты отоларингологического и аудиометрического обследований пациентов группы «Кондуктивная тугоухость»
3.2. Интраоперационные особенности, выявленные у обследованных пациентов группы «Смешанная тугоухость» 97
3.3. Результаты обследования пациентов профиля «СЛУХ» в различные сроки после операции 99
3.3.1. Состояние тонального слуха, разборчивости речи и
временной разрешающей способности у пациентов группы «Смешанная тугоухость» после операции 99
3.3.2. Состояние тонального и бинаурального слуха у пациентов группы «Кондуктивная тугоухость» после операции 107 3.4. Оценка эффективности предлагаемого комплекса слуховой
реабилитации 109
3.4.1. Динамика показателей разборчивости речи и временной разрешающей способности слуховой системы у пациентов группы «Смешанная тугоухость» после стимуляции 109
3.4.2. Изменение показателей разницы уровней маскировки у пациентов группы «Кондуктивная тугоухость» до и после курса слуховой реабилитации 112
3.4.3. Динамика состояния уровня субъективного ушного шума у пациентов профиля «УШНОЙ ШУМ» 114
ГЛАВА 4. Состояние равновесия и вестибуло-окулярного взаимодействия у пациентов до и после оперативного вмешательства на стремени 119
4.1. Оценка жалоб и исследование исходного состояния равновесия,
походки и вестибуло-окулярного взаимодействия у пациентов
до операции 120
4.2. Динамика жалоб, состояния равновесия, походки и вестибуло окулярного взаимодействия у пациентов после операции 122
4.2.1. Динамика субъективных ощущений по данным шкалы оценки головокружения у пациентов после операции 122
4.2.2. Динамика показателей статического равновесия пациентов после операции 126
4.2.3. Динамика показателей походки пациентов после операции 130
4.2.4. Динамика показателей вестибуло-окулярного взаимодействия у пациентов после операции 134
ГЛАВА 5. Результаты обследования пациентов профиля «нейровизуализация» 144
5.1. Результаты применения методов нейровизуализации у пациентов с хроническими заболеваниями уха до операции 146
5.1.1. Состояние архитектоники основных структур головного мозга по данным воксель-базированной магнито-резонансной морфометрии 146
5.1.2. Функциональное состояние основных трактов головного мозга по данным диффузно-тензорной трактографии 157
5.2. Динамика состояния архитектоники исследуемых структур и трактов головного мозга у пациентов после слухоулучшающих операций в отдалнном периоде 162
ГЛАВА 6. Морфо-функциональные аспекты реабилитации пациентов после слухоулучшающих операций (обсуждение результатов) 166
6.1. Состояние центральных отделов слуховой системы после слухоулучшающих операций на этапе реабилитации 166
6.2. Патогенетическая модель слуховых нарушений при хронических заболеваниях уха и концепция «функционального резерва» слуховой системы при реабилитации пациентов после слухоулучшающих операций 184
6.3. Особенности стабилизации равновесия, походки и вестибуло-окулярного взаимодействия у пациентов после оперативного вмешательства на стремени в аспекте реализации механизмов вестибулярной компенсации 187
6.4. Обоснование нового подхода к реабилитации пациентов со слуховыми и вестибулярными нарушениями на основе комбинированного тренировочного воздействия и неинвазивной нейромодуляции 197
6.4.1. Эффективность применения комбинированного метода воздействия слуховой тренировки и неинвазивной нейромодуляции при реабилитации пациентов со слуховыми нарушениями 199
6.4.2. Использование эффектов сенсорного замещения и индукции процессов нейропластичности при проведении мероприятий вестибулярной реабилитации 203
Заключение 210
Выводы 212
Практические рекомендации 215
Список сокращений 217
Список литературы .
- Структурно-функциональная организация центральных отделов слуховой и вестибулярной систем как субстрат реализации механизмов нейропластичности: некоторые аспекты нейроанатомии, нейрофизиологии и картирова ния коры головного мозга
- Методы оценки слуховых и вестибулярных нарушений
- Результаты обследования пациентов профиля «СЛУХ» в различные сроки после операции
- Динамика субъективных ощущений по данным шкалы оценки головокружения у пациентов после операции
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В настоящее время хирургическое лечение пациентов со слуховыми нарушениями, предусматривающее восстановление трансформационного аппарата среднего уха, является эффективным средством коррекции кондуктивной тугоухости при различных хронических заболеваниях уха: хроническом гнойном среднем отите, отосклерозе, адгезивном и экссудатив-ном среднем отите и др. (Полякова С.Д., Попова Е.Д., 2007; Vincent et al., 2006; Marchese M.R. et al., 2007; Sasaki T. et al., 2007; Yu H. et al., 2013; Ernst A., Todt I., Wagner J., 2016). Вместе с тем, сенсорный компонент при смешанной форме потери слуха ограничивает возможности хирургической коррекции слуховых нарушений, снижая функциональный результат операции (Диаб Х., 2005; Астащенко и соавт., 2011). В ряде случаев, устранение кондуктивного компонента тугоухости является неразрешимой задачей, делая малоэффективными неоднократные попытки хирургического восстановления слуха (Астащенко С.В., Аникин И.А., Карапетян Р.В., 2011; Aslan H. et al., 2010; Schick H., Dlugaiczyk J., 2013).
Другим видом слуховых нарушений при хронических заболеваниях уха является ушной шум, который может сопровождаться различными когнитивными, эмоциональными и другими расстройствами (Бобошко, 2013; Mller A. et al., 2011). Несмотря на множество предложенных способов компенсации шума в ушах, их эффективность в большинстве случаев остается на невысоком уровне (Kaltenbach J.A., 2011; Langguth B. at al., 2013).
Еще одним фактором, препятствующим быстрому восстановлению тру
доспособности пациентов после ушной хирургии, являются вестибулярные
нарушения. Расстройства равновесия, шаткость походки, головокружение мо
гут наблюдаться при вмешательствах на стремени, а также присутствовать до
операции в случаях отосклероза, при разрушении костной капсулы лабиринта
холестеатомой, при перилимфатической фистуле лабиринта и т.п.
(Вавилова А.А., 2002; Еловиков А.М., 2012; Кузнецов М.С., 2012; Кунельская Н.Л. и соавт., 2013; Ozmen A.O., 2009).
С учетом вышеизложенного, особое значение приобретают вопросы повышения эффективности медицинской реабилитации, которая является неотъемлемым этапом лечения пациентов после слухоулучшающих операций. Совершенствование реабилитационных средств, способствующих повышению функциональных результатов ушных операций и направленных на быстрейшее восстановление здоровья пациентов после оперативных вмешательств на ухе, является актуальной проблемой современной отоларингологии.
Степень разработанности темы исследования. Среди наиболее распространенных видов слуховой реабилитации в настоящее время первые позиции занимают аппаратные методы протезирования слуха (Королёва И.В., 2012; Таварткиладзе Г.А., 2013). Широко применяются традиционные слуховые аппараты воздушной проводимости и имплантируемые системы различных принципов действия, включая активные протезы среднего уха и кохлеарные импланты. Несмотря на значительный прорыв в разработке новых высокотехнологичных устройств протезирования слуха, проблема слуховой реабилитации по-прежнему
остается нерешенной: не всегда достижимо адекватное восстановление слуха, а имеющиеся ограничения к применению средств протезирования делают невозможным их использование у некоторых пациентов (Baumgartner W.-D. et al., 2010; Merkus P. et al., 2011; Vyskocil E. et al., 2014). Так, не более трети пациентов от общего числа слабослышащих используют традиционные слуховые аппараты, а полностью удовлетворены результатами слухопротезирования лишь 20 % пациентов (Kochkin S., 2005; Kochkin S., 2007). Одним из ограничивающих факторов применения слуховых аппаратов и имплантируемых систем среднего уха является низкая разборчивость речи (Абу-Джамеа А., 2014). Этот интегративный показатель слуховой функции отражает состояние не только рецепторного аппарата внутреннего уха, но и центральных отделов слуховой системы. Наличие, в ряде случаев, тонально-речевой диссоциации, при которой восстановление тонального слуха не сопровождается улучшением уровня восприятия речи, делает слухопротезирование неэффективным (Лопотко А.И., 2008; Бобошко М.Ю., Гарбарук Е.С., Мальцева Н.В., 2013). Единственным методом, способным восстановить потерю слуха при полной глухоте, является кохлеарная имплантация (Королёва И.В., Кузовков В.Е., 2015). Однако, продолжительность постимплан-тационного этапа и эффективность восстановления слуховой функции в этом случае определяются исключительно состоянием центральных отделов слуховой системы, что находится вне возможностей воздействия средств слуховой реабилитации (Королёва И.В., 2012).
Современные подходы к вестибулярной реабилитации включают методы, воздействующие на механизмы центральной регуляции процессов компенсации при вестибулярных нарушениях (Бронштейн А., Лемперт Т., 2015; Пальчун В.Т., Гусева А.Л., Чистов С.Д., 2015; Han B.I., Song H.S., Kim J.S., 2011). Среди реабилитационных мероприятий одно из основных мест занимает вестибулярная гимнастика, включающая различные упражнения на движения глаз, головы, а также тренировку походки (Замерград М.В., 2009). Однако, эффективность взаимодействия структур центральной нервной системы, участвующих в обеспечении интеграции сенсорной информации о положении тела и состоянии равновесия, определяется индивидуальными особенностями пациента, и возможности современных методов вестибулярной реабилитации в этом ограничены.
В последние десятилетия множеством исследований показано, что функциональный дефицит при различных неврологических заболеваниях восполним благодаря реализации компенсаторно-восстановительных процессов, протекающих в головном мозге (Черникова Л.А., 2007; Дамулин И.В., 2009; Живолупов С.А., Самарцев И.Н., 2009; Норман Д., 2011). Одним из них является нейропластичность, под которой подразумевается способность центральной нервной системы к структурно-функциональной реорганизации. В слуховой системе проявления нейропластичности наблюдаются при длительной слуховой депривации (например, в случае прогрессирующей сенсоневральной тугоухости) или, напротив, после восстановления слуховой функции (например, при кохле-арной имплантации) (Kral A. et al., 2002; Firszt J.B. et al., 2013; Sandmann P. et al., 2015). Известно также, что слуховая тренировка способствует развитию струк-
турно-функциональных перестроек в центральных отделах слуховой системы при тугоухости (Kang R., Sarro E.S., Sanes D.H., 2014; Woods D.L. et al., 2015). Другим методом неспецифической индукции нейропластичности является технология неинвазивной нейромодуляции (Danilov Yu.P. et al., 2014). В основе метода находится электротактильная стимуляция рецепторов языка, которая способствует нейромодуляции в различных морфофункциональных элементах ствола мозга и вышерасположенных центров (Wildenberg J.C. et al., 2011).
В доступной отечественной и зарубежной литературе отсутствуют сведения об исследованиях состояния центральных отделов слуховой системы при хронических заболеваниях уха и механизмах вестибулярной компенсации после слухоулучшающих операций. Нами не найдено работ по вопросам слуховой и вестибулярной реабилитации пациентов после оперативных вмешательств на ухе, рассматривающих применение транслингвальной нейростимуляции.
Таким образом, комплексное изучение динамики восстановления слуха и равновесия у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями уха, в аспекте реализации механизмов нейропластичности представляет собой важную научно-теоретическую и практическую проблему современной отоларингологии, решение которой позволит разработать патогенетически обоснованные подходы к улучшению слуховой функции и восстановлению равновесия после слухоулучшающих операций на этапе реабилитации.
Цель исследования
Определить структурно-функциональные особенности реализации компенсаторно-восстановительных процессов у пациентов после слухоулучшаю-щих операций для обоснования комплексного подхода к коррекции слуховых и вестибулярных нарушений, направленного на повышение эффективности реабилитационного этапа лечения, включающего в себя комбинированное воздействие слуховой/вестибулярной тренировки и транслингвальной нейростимуля-ции.
Задачи исследования
-
Оценить динамику состояния слуховой функции у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями уха, в различные сроки после оперативного вмешательства на ухе с дифференциацией изменений, происходящих в звукопроводящем и звуковоспринимающем отделах слуховой системы, а также связанных с бинауральным взаимодействием.
-
Исследовать состояние равновесия, походки и вестибуло-окулярного взаимодействия у пациентов после оперативных вмешательств на стремени в ближайшем послеоперационном периоде и выявить особенности, связанные с применением различного вида инструментария и анестезии.
-
Изучить микроструктурные изменения в головном мозге, связанные с длительной тугоухостью, у пациентов при хронических заболеваниях уха и проанализировать динамику морфометрических показателей после слухоулуч-шающих операций в отдаленном периоде.
-
На основе анализа выявленных изменений в слуховой системе обосновать патогенетическую модель слуховых нарушений у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями уха.
-
Разработать реабилитационный комплекс, основанный на комбинации слуховой тренировки и транслингвальной нейростимуляции, и оценить его эффективность при лечении пациентов со слуховыми нарушениями.
-
Оценить эффективность применения метода вестибулярной реабилитации, предполагающего использование вестибулярной тренировки в сочетании с транслингвальной нейростимуляцией, и определить особенности восстановления равновесия, походки и вестибуло-окулярного взаимодействия, связанные с реализацией механизмов вестибулярной компенсации, у пациентов после ста-педопластики.
-
Обосновать алгоритм реабилитационных мероприятий пациентов со слуховыми и вестибулярными нарушениями после слухоулучшающих операций, включающий применение разработанных методов улучшения слуха и равновесия.
Научная новизна исследования. Впервые разработан и применен комплексный подход к изучению слуховых нарушений у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями уха, дифференцированно учитывающий особенности восстановления механизмов звукопроведения и звуковосприятия, а также бинаурального взаимодействия в различные сроки после слухоулучшающих операций. Впервые проведена комплексная оценка процесса вестибулярной компенсации у пациентов после оперативного вмешательства на стремени, учитывающая динамику улучшения субъективных ощущений, восстановления показателей походки и равновесия, а также характеристик вестибуло-окулярного взаимодействия. Впервые в одном исследовании проведено изучение разницы уровней маскировки, временной разрешающей способности и помехоустойчивости слуховой системы у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями уха. Адаптированы и применены методы оценки выраженности вестибулярных нарушений и исследования походки, а также синусоидальный вращательный тест с оценкой вестибуло-окулярного рефлекса, в т.ч. в условиях его подавления, у пациентов после стапедопластики. Впервые использованы методы нейровизуализации (многовоксельная морфометрия и магнитно-резонансная трактография) для оценки структурной организации головного мозга у пациентов со слуховыми нарушениями до и после слухоулучшающих операций при хронических заболеваниях уха.
Теоретическая и практическая значимость исследования. На основании данных литературы и результатов собственных исследований показано проявление нейропластичности при нарушении слуха и равновесия у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями уха, определены компенсаторно-восстановительные механизмы, присутствующие после слухоулучшающих операций в слуховой и вестибулярной системах, и патогенетически обоснован подход к повышению эффективности лечения на этапе реабилитации. По результатам работы разработан и апробирован способ улучшения восприятия речи, включающий слуховую тренировку в виде предъявления модифицированных речевых стимулов и транслингвальной нейростимуляции. Обнаружен эффект подавления субъективного ушного шума различной этиологии при применении разработанного способа слуховой реабилитации, состоящего из слуховой
тренировки в виде предъявления шумовых маскеров и транслингвальной нейростимуляции. Апробирован способ вестибулярной реабилитации с помощью аппарата «BrainPort» у пациентов после стапедопластики.
Методология и методы исследования. Методология исследования была основана на системном структурно-функциональном подходе, направленном на изучение эффектов реализации компенсаторно-восстановительных механизмов в слуховой и вестибулярной системах при хронических заболеваниях уха. Субъектами исследования выступили пациенты со слуховыми и вестибулярными нарушениями. Предметом исследования явилось состояние слуховой и вестибулярной систем до и в различные сроки после слухоулучшающих оперативных вмешательств. Восстановление звукопроводящего аппарата в результате операции рассматривали как фактор устранения эффектов сенсорной депри-вации в слуховой системе. Фенестрацию подножной пластинки стремени при стапедопластике считали воздействием, обусловливающим развитие асимметрии вестибулярной афферентации.
Структура работы построена в форме проспeктивного продольного исследования с использованием клинических и инструментальных методов обследования, позволяющих оценить состояние слуха и равновесия, а также c применением методов нейровизуализации для выявления особенностей архитектоники головного мозга при слуховых нарушениях. Исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе проводили изучение отечественной и зарубежной литературы, посвященной теме исследования. Второй этап составлял отбор пациентов в соответствии с критериями участия, обеспечивающими возможность комплексной оценки состояния центральных отделов слуховой системы, механизмов стабилизации равновесия и восстановления походки. На третьем этапе был выполнен анализ полученных данных, включающий статистическую обработку результатов.
Структурно-функциональная организация центральных отделов слуховой и вестибулярной систем как субстрат реализации механизмов нейропластичности: некоторые аспекты нейроанатомии, нейрофизиологии и картирова ния коры головного мозга
К основным механизмам пластичности головного мозга относятся изменение функциональной активности синапсов, изменение количества, протяженности и конфигурации их активных зон, изменение числа шипиков, дендритов и синапсов на них, формирование новых синапсов, сопряженное с аксональным или дендритным спраутингом, долговременное потенциирование или депрессия, регулирующие эффективность синаптической передачи, изменение порога возбудимости потенциалзависимых мембранных каналов, компенсаторные возможности метаболизма на мембранном и молекулярном уровнях [14, 35, 237].
Нейропластичность подразумевает также пластичность всех систем жизнеобеспечения нейрона, включая нейроглию и систему регуляции кровообращения головного мозга [14].
Основным элементом регуляции нейропластичности является синапс, который представляет собой не статическое, а динамическое образование, являющееся главным действующим вектором функциональных изменений [147, 148]. Установлено, что некоторые синапсы способны к регуляции собственной активности – явление, получившее название «метанейропластичность», при этом повторная стимуляция пресинаптической мембраны способствует усилению (или уменьшению) влияния на постсинаптический нейрон, поэтому синаптическая пластичность характеризуется изменением эффективности транссинаптической передачи информации [147, 251]. Этот механизм позволяет осуществлять регулирование потока сенсорной импульсации в нейрональных сетях [35]. Кроме того, при модификации синаптических соединений и при реорганизации кортикальных полей у взрослых наблюдается феномен долговременной потенциации, заключающийся в длительном увеличении нейронной активности за счет синтеза новых белков и развитии новых синаптических соединений определенной структуры после кратковременной интенсивной стимуляции [35, 251]. Этот механизм впервые был обнаружен в гиппокампе и в настоящее время рассматривается как клеточная основа для обучения и запоминания [48, 103]. Во время тренировки (обучения) нейропластичность кортикальных рецептивных полей проявляется реорганизацией работы синапсов, что лежит в основе ремоделирования нейрональных сетей. На этом уровне можно наблюдать функциональную активизацию латентных нейрональных сетей (неклассических проводящих путей) и их реорганизацию с формированием новых связей, обеспечивающих сходные функции [147, 251, 283]. Так, было обнаружено наличие проводящих путей, которые неактивны в обычных условиях, но могут активизироваться вслед за повреждением или временным блоком проведения [352].
К механизмам поздней мозговой пластичности, помимо долговременного потенциирования, относят разрыв патологической открытой, либо замкнутой системы («петли»), изменение объема нейротрансмиссии и несинаптическое распространение нейротрансмиссии. Так, в настоящее время предполагают, что синаптическая передача не является основным средством нейротрансмиссии в мозге [171]. Этот структурно-функциональный механизм был назван «несинаптическим распространением», или «передачей объема», который играет роль в обеспечении энергетической эффективности работы мозга, реализации действия лекарственных средств, восстановлении после повреждения головного мозга и предполагает диффузию через внеклеточную жидкость нейромедиаторов, секретируемых вдали от клетки-мишени, с последующей активацией внесинаптических рецепторов [48, 110]. Определенную роль может играть в этих процессах нейроглия, которая участвует в модуляции нейрональной активности. Глиальные клетки способны обмениваться между собой информацией с помощью потока межклеточного кальция, щелевых контактов, а также посредством химических мессенджеров. Благодаря анатомическому расположению между синапсами и сосудами, астроциты представляют собой важнейшую составляющую нейро-васкулярного барьера, регулирующую энергетический метаболизм в нервной системе. За счет высвобождения нейротрансмиттеров и других внеклеточных сигнальных молекул, глия способна регулировать возбудимость нейронов, синаптическую передачу, а также модулировать активность нейрональных сетей [35]. В противоположность синаптической связи в мозге, несинаптическая передача – это медленная, «один ко многим», широко распространенная межклеточная связь [379]. Рассматривается возможность комбинации синаптической и диффузной нейротрансмиссии в реализации механизмов нейропластичности [48].
Следует также отметить, что разные отделы центральной нервной системы (ЦНС) обладают различным нейропластическим потенциалом. Так, кора головного мозга считается наиболее пластичной частью ЦНС, что обусловлено многообразием составляющих ее клеточных элементов и их связей. Имеет значение также и организация церебральных функций в коре, с одной стороны, строго локализованная в определенных зонах, с другой — «расширенная», богатая параллельными и реципрокными связями, зонами перекрытия [28, 353].
Методы оценки слуховых и вестибулярных нарушений
На этапе отбора пациентов обследовано 103 человека, проходивших хирургическое лечение в клинике отоларингологии Российской Военно-медицинской академии с 2011 по 2015 гг. по поводу различной патологии уха.
С учетом задач, требующих привлечения разных категорий обследуемых и, соответственно, использования различных методов оценки изменений их состояния, для анализа были сформированы четыре профиля исследований, которые условно были обозначены как «СЛУХ», «УШНОЙ ШУМ», «РАВНОВЕСИЕ» и «НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ». Для каждого профиля применены свои критерии участия пациентов в исследовании. Вместе с тем, работа была проведена на едином клиническом материале, поэтому некоторые пациенты одного профиля участвовали в исследовании другого профиля.
В профиле исследования «СЛУХ» были обследованы пациенты с понижением слуха, причиной которого являлись различные хронические заболевания уха. Оценку состояния слуха данных пациентов проводили до операции и в следующие временные промежутки после операции: через 1 мес, через 3 мес и через 12 мес. Указанные сроки были выбраны по следующим соображениям: через 1 мес после операции завершаются основные процессы заживления, связанные с формированием рубцов в заушной области и наружном слуховом проходе, реактивные явления со стороны барабанной перепонки (неотимпанальной мембраны) купируются, адаптируются к новым анатомическим условиям структуры и импланты среднего уха [2, 47, 232, 233, 355]. Через 3 мес следует ожидать завершения процессов восстановления гидродинамики внутреннего уха и истончения рубцовой ткани, возникающей при адаптации структур среднего уха [41, 77]. На этом сроке послеоперационного периода проведена оценка эффективности предлагаемого курса слуховой реабилитации, включающего слуховую тренировку и транслингвальную нейростимуляцию. Через 12 мес оценивали отдаленные структурно-функциональные результаты как со стороны проводящей системы звука, так и со стороны центральных отделов слуховой системы.
В профиль исследования «УШНОЙ ШУМ» вошли пациенты, у которых помимо понижения слуха имелись жалобы на субъективный ушной шум (тиннитус). Проводили оценку уровня шума до оперативного вмешательства на ухе и через 3 мес после операции, непосредственно перед проведением слуховой реабилитации. Эффективность предложенного метода при лечении ушного шума оценивали ежедневно на протяжении всего курса слуховой реабилитации.
В исследование профиля «РАВНОВЕСИЕ» были включены пациенты, страдающие отосклерозом. Была изучена динамика состояния вестибулярной функции до и после операции (стапедопластика), а также проведена оценка эффективности метода вестибулярной реабилитации.
Исследование в профиле «НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ» предполагало оценку результатов обследования пациентов с понижением слуха до слухоулучшающих операций и в отдаленном послеоперационном периоде.
С учетом того, что некоторые пациенты не могли быть обследованы строго в указанные сроки в силу разных причин (проживание в других городах, особенности течения послеоперационного периода), дата динамического наблюдения после операции для расчета среднего значения исчислялась в сутках с последующим переводом полученного значения в месяцы. 15 (14,6%) человек пациентов были исключены из исследования на разных этапах наблюдения по различным причинам, среди которых основными являлись следующие: несоответствие критериям участия (5 человек), невозможность прибытия для обследования в срок (7 пациентов), отказ по личным причинам (3 человека). Общая схема проведения исследования приведена на Рисунке 2.1.
Таким образом, в итоге статистическому анализу были подвергнуты результаты обследования 88 человек. Учитывая, что 17 пациентам (19,3%) поэтапно были выполнены операции на обоих ушах, общее количество наблюдений в исследовании составило 105 случаев. В последующем изучали и сравнивали результаты лечения каждого случая, соответственно, рассматривая прооперированное ухо пациента как отдельное наблюдение. Следует отметить, что некоторые пациенты принимали участие в разных профилях исследования (например, 31 пациент профиля «РАВНОВЕСИЕ» также был обследован в профиле «СЛУХ»).
Результаты обследования пациентов профиля «СЛУХ» в различные сроки после операции
Интраоперационно наблюдались следующие варианты патологически измененной анатомии барабанной полости, способные вызывать условия для нарушения гидродинамики внутреннего уха и токсического воздействия на лабиринт: рубцовая мембрана и спайки в нише круглого окна – 19 (42,2%), полная фиксация стремени в овальном окне – 15 (33,3%), фиксация всех элементов проводящей системы рубцово-спаечным процессом – 7 (15,6%), асептический экссудат в виде прозрачного геля – 5 (11,1%). Кроме того, в 9 (20%) случаях была выявлена холестеатома, в 1 (2,2%) – разрушение костного канала тимпанальной части лицевого нерва.
В ходе операции у пациентов из группы «Кондуктивная тугоухость» у всех пациентов выявлена неподвижность подножной пластинки стремени, у 5 (23,8%) человек была обнаружена также рубцовая мембрана в области круглого окна, у 13 (61,9%) – отосклеротические очаги, полностью облитерирующие нишу овального окна – у 3 (14,3%) пациентов – мягкие, кровенаполненные очаги отосклероза, характерные для активного процесса. Сужение ниши окна преддверия наблюдали у 7 (33,3%) пациентов.
Восстановление трансформационного аппарата среднего уха производилось с помощью парциальных (7 случаев) и тотальных (8 случаев) оссикулярных протезов (фирма-производитель «Kurz», Германия; фирма производитель «Medtronic», США), выполненных из титана. При стапедопластике использовался протез стремечка (фирма-производитель «Medtronic», США), выполненный из флуоропластика. Пластика дефектов барабанной полости проводилась посредством медиальной укладки в 5 случаях и латеральной - в 18. При латеральной укладке использовался многослойный хондро-фасциальный аутотрансплантат, который покрывался циркулярным дермальным лоскутом на питающей ножке из кожи наружного слухового прохода. В 10 случаях для фиксации лоскутов использовался силиконовый клей, что не требовало проведения тампонады наружного слухового прохода после операции.
Все оперативные вмешательства на ухе, за исключением стапедопластики и пластики перилимфатической фистулы, завершались установкой микрокатетера для дренирования барабанной полости со стороны ретротимпанальных отделов (16 случаев, 35,6%) и слуховой трубы (13 случаев, 28,9%). Катетер был выполнен из полихлорвинила, диаметр его просвета составлял 1 мм. Пролонгированное дренирование барабанной полости с введением растворов противовоспалительных препаратов осуществлялось в раннем послеоперационном периоде (5-7 суток) для декомпрессии послеоперационных полостей и эвакуации раневого отделяемого из операционной области.
Состояние тонального слуха, разборчивости речи и временной разрешающей способности у пациентов группы «Смешанная тугоухость» после операции
Через 1 мес после операции по данным пороговой тональной аудиометрии получена прибавка слуха у большинства пациентов (43 наблюдения, 95,6%), которая отражалась в уменьшении порогов слышимости по воздуху и, соответственно, сокращении костно-воздушного интервала. У 2 пациентов (4,4%) слух не изменился. У 17 пациентов (37,8%) выявлено снижение порогов восприятия звуков по кости на различных частотах в пределах 2-5 дБ, однако, анализ динамики этого параметра в целом по группе не показал существенных отличий от его дооперационного уровня (p 0,05). Через 3 мес после операции получена прибавка тонального слуха в 37 (82,2%) наблюдениях при определении порогов слышимости по воздуху по сравнению с данными, полученными через 1 мес после операции (в том числе у одного из пациентов с отсутствием улучшения слуха), что определило наличие статистически значимого различия в целом в группе (p=0,015). Такая же динамика отмечалась при исследовании костной проводимости, однако улучшение восприятия по кости было в меньшем диапазоне частот (преимущественно, 0,5, 1 и 2 кГц) и в меньшем числе наблюдений (14 случаев, 31,1%), чем при исследовании по воздуху. Вместе с тем, оценка изменения показателей костно-воздушного интервала в зоне речевых частот показала отсутствие различий по этому параметру (p 0,05), что, вероятно, свидетельствует о завершении процессов адаптации структур барабанной полости к новым анатомическим условиям и восстановлению механизма звукопроведения к этому сроку послеоперационного периода. Это предположение было подтверждено данными тимпанометрии. Учитывая то, что критерием участия в исследовании являлось наличие А-типа тимпанометрической кривой на сроках 3 и 12 мес после операции, в 32 (71,16%) наблюдениях был выявлен А-тип, в остальных 13 (28,9%) – АS-тип. Следует отметить, что из группы «Смешанная тугоухость» на этапе отбора были исключены 3 пациента, у которых выявлен тип В тимпанограммы. Кроме того, у двух из них были обнаружены признаки реперфорации.
Через 12 мес после операции показатели костной и воздушной проводимости практически не изменились и остались на уровне 3-месячных (p 0,05). Также не претерпела существенного изменения величина костно-воздушного интервала (p 0,05). Несколько изменились тимпанометрические показатели: тип А был зарегистрирован в 35 наблюдениях (77,7%), Аs-тип – в Отоскопически барабанная перепонка (неотимпанальная мембрана) у обследованных пациентов на этом сроке наблюдения была без дефектов и признаков воспаления, контурирована. В 2 (4,4%) наблюдениях были выявлены признаки облитерации переднего тимпано-меатального угла. Обнаруженные морфологические особенности не оказали влияние на состояние механизма звукопроведения у этих пациентов (костно-воздушный интервал был в пределах 10-15 дБ на всем диапазоне частот), поэтому они не были исключены из исследования.
Динамика субъективных ощущений по данным шкалы оценки головокружения у пациентов после операции
На 1-е сутки после операции при оценке равновесия по данным ШОВ отмечено значительное повышение показателей проявления вестибулярных нарушений по сравнению с дооперационным уровнем (p 0,001). Как видно из Таблицы 4.2, средние значения (медианы) суммы баллов исследуемого показателя в обеих группах находились в пределах 45 баллов. При сравнении между группами достоверной разницы между показателями вестибулярных нарушений по показателю ШОВ обнаружено не было (p 0,05). В обеих группах общие проявления вестибулярных расстройств были представлены как функциональным компонентом, так и нарушениями физикальной и эмоциональной составляющих. Оценка выраженности вестибулярных нарушений при попарном сравнении между подгруппами обеих групп выявила, что наименьшие ее показатели присутствовали у пациентов в подгруппе «лазер-наркоз» (p 0,05), в то время как пациенты других подгрупп имели схожие значения (p 0,05).
После завершения курса вестибулярной реабилитации выявлено, что показатель выраженности субъективного восприятия вестибулярных нарушений в обеих группах не достиг дооперационного уровня значений (p 0,05), вместе с тем его значения у пациентов исследуемой группы были меньше, чем контрольной группы (p 0,001). Анализ динамики этого показателя свидетельствовал о восстановлении показателей всех трех подшкал в исследуемой группе, в то время как в контрольной группе преобладали нарушения функционального и физикального компонентов.
Графическое отображение динамики среднего значения суммы баллов по ШОВ у пациентов обеих групп в различные сроки наблюдения представлено на Рисунке 4.1.
Как видно из Рисунка 4.1, у большинства пациентов исследуемой группы к моменту выписки (30 пациентов, 90,9%) выявлены признаки полного восстановления состояния равновесия. Пациенты этой группы, несмотря на восстановление трудоспособности (33 пациента, 100%), имели повышенный уровень выраженности субъективного восприятия состояния равновесия, имеющий значимое отличие от группы здоровых лиц (p=0,014). Основное различие определялось функциональной составляющей (p 0,001), в то время как эмоциональный и функциональный компонент субъективных ощущений восстановились полностью (p 0,05). Такую динамику восстановления можно объяснить наличием ряда ограничений, которые были рекомендованы пациентам обеих групп с целью профилактики дислокации протеза и развития вестибулярных реакций: исключение поездок в метро, авиаперелтов, интенсивной физической нагрузки, подъема на скоростных лифтах, погружений и т.п. Соответственно, полученные результаты могли свидетельствовать не столько о затруднениях, связанных с ухудшением состояния равновесия при выполнении каких-либо функциональных задач к моменту выписки, сколько о следовании врачебным рекомендациям. У пациентов контрольной группы состояние равновесия по данным субъективной оценки на момент выписки было полным у 25 (73,5%) человек. Основной вклад вносил эмоциональный компонент, который присутствовал в различной степени у 5 (14,7%) человек. Сравнение данных состояния равновесия через 1 мес после операции было возможным у части пациентов исследуемого профиля (35 наблюдений, 52,2%), когда оценивали слуховую функцию в динамике в профиле исследования «СЛУХ». Жалоб, характерных для вестибулярных нарушений, не было выявлено ни у одного пациента, что соответствовало уровню по ШОВ обследуемых здоровой группы (p 0,05).Часть обследованных пациентов (43 наблюдения, 64,2%) с 3-х суток наблюдалась в режиме дневного стационара. Пациенты исследуемой группы (21 наблюдение, 63,6%) ежедневно посещали клинику на время проведения реабилитации и обследования, а остальное время находились вне клиники. Пациенты контрольной группы (23 наблюдений, 67,6%) посещали клинику только на время проведения исследований.
Пациенты исследуемой группы при заполнении анкеты по субъективной оценке состояния равновесия сообщили об отсутствии каких-либо затруднений при выполнении задач бытовой направленности, находясь в условиях вне клиники. В то же время пациенты контрольной группы, находясь вне клиники, расценивали свое состояние как «не полностью восстановившееся» и ограничивали себя в объеме выполняемых ими задач. Наблюдение и опрос пациентов, которые находились в клинике (иногородние лица, которые были выписаны из стационара только по завершению лечения), показали, что они старались избегать резких поворотов головы, некоторые из них более осторожно, чем обычно, передвигались по коридору и лестнице («по стенке»). Пациенты исследуемой группы, напротив, сообщали о сохранении эффекта реабилитации на протяжении всего времени после процедуры до начала следующей в любых условиях. Несмотря на то, что в рамках настоящего исследования не проводилось специальное психологическое тестирование, касающееся оценки качества жизни, на основании анализа динамики жалоб пациентов обеих групп, можно сделать вывод о более быстром восстановлении не только равновесия, но и психологических показателей здоровья у пациентов исследуемой группы.