Введение к работе
Актуальность проблемы. Известно, что предсердия играют важную роль в компенсации поражений клапанного аппарата сердца и нарушений сократительной функции желудочков, а также вместе с узлами автоматизма являются регулирующим центром, благодаря деятельности которого н работает сердце.
Причинами изменения состояния миокарда предсердий могут являться врожденные и приобретенные пороки сердца, ИБС: острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, аневризма сердца, состояние после аорто-коронарного шунтирования, днлатационная и гипертрофическая кардиомиопатия, гипертоническая болезнь, дистрофии миокарда различного генеза, хронические легочные заболевания, острая тромбоэмболия легочной артерии и т.д. Следствием вовлечения предсердий в патологический процесс часто является развитие гипертрофии и/или дилатацци предсердий, находящие отражение на электрокардиограмме. Среди исследователей существуют разногласия относительно того, какие из показателей атриограммы (АтГ) в наиболее точной степени отражают изменения предсердий, какой именно из признаков предсердной ЭКГ можно считать критерием увеличения левого предсердия (ЛП).
Известны работы о прогностической значимости предсердного комплекса ЭКГ в плане предсказания возникновения нарушений ритма сердца, прежде всего миграции суправентрикулярного водителя ритма, предсердной экстрасистолии, мерцательной аритмии и трепетания предсердий (Маколкин В.И. и соавт., 1977; Педов Р., Томов И. и соавт., 1987; Buxton А.Е., Josephson N.E., 1981 и другие). Однако, среди исследователей до сих пор нет единого мнения относительно того, что является причиной, а что - следствием (увеличение размеров ЛП или мерцательная аритмия). Тем не менее, этот вопрос является важным, так как нарушения предсердного ритма, особенно, мерцательная аритмия, приводят к развитию недостаточности кровообращения, могут вызывать развитие тромбоэмболичеекнх осложнений, в том числе мозговой инсульт. Проводилось изучение зубца Р ЭКГ в плане диагностики гипертрофии и дилатацци ЛП; выявления и оценки увеличенного левопредсердного давления; оценки функции левого желудочка и доказательства левожелудочковой дисфункции; раннего выявления признаков поражения сердца при артериальной гипертензии; прогнозирования развития предсердных нарушений ритма.
Однако, до сих пор не изучена распространенность измененной-атриограммы (зубец Р, сегмент PQ и их соотношение) и ее причины, а также не проводилось сопоставление ее изменений с данными ультразвукового исследования сердца в открытой популяции. Поэтому, представляется целесообразным изучение данного вопроса в популяции г. Новосибирска.
.і
Цель исследования. Изучить распространенность измененных показателей атриограммы в популяции жителей г. Новосибирска, сопоставить с данными ультразвукового исследования сердца, ИБС и ее факторами риска.
Задачи исследования.
1. Изучить распространенность измененных показателей
атриограммы в популяции жителей г. Новосибирска.
-
Сопоставить изменения показателей атриограммы с размером левого предсердия, определенным эхокардиографическим методом.
-
Выявить возможные нарушения сердечного ритма у лиц с увеличенным левым предсердием (по ЭКГ и ЭхоКГ) при холтеровском мониторировании.
4. Сопоставить показатели, измененной атриограммы с ИБС
(анкета Rose, Миннесотский код) и факторами риска ИБС
(артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, избыточная
масса тела).
Научная новизна.
1. Впервые изучена распространенность измененной
атриограммы в открытой популяции мужчин 25-64-летнего возраста.
2. Проведено сопоставление изменений атриограммы с наличием
кодируемой гипертрофии левого желудочка (коды 3-1 и 3-3 по
Мнннесотскому коду).
-
Впервые проведено сопоставление измененных показателей атриограммы с увеличением размеров левого предсердия по данным эхокардиографии в популяции жителей г. Новосибирска.
-
Изучены чувствительность, специфичность и диагностическая значимость атриограммы в Плане предсказания увеличения размеров левого предсердия.
5. Предложены нормативы показателей атриограммы и
индексированных эхокардиографических размеров левого предсердия
для популяционных исследований.
6. Впервые проведено сопоставление измененной атриограммы с
ИБС и се основными факторами риска в открытой популяции мужчин
25-64-лстпего возраста и изучены возможные причины изменений
атриограммы в открытой популяции.
Положения, выносимые на защиту.
1. Распространенность измененной атриограммы (по признаку ушнрсни.ч зубца Р) составляет в открытой мужской популяции Новосибирска 33.53%, увеличенного левого предсердия (свыше 40 мм) -28.43%.
2. Наиболее информативными популяционными критериями
увеличения левого предсердия по ЭКГ являются: продолжительность
зубца Р более 0.11 с, индекс Макруза более 1.6, "терминальный" индекс
более 0.03 ммхс.
-
Показатели атриограммы (продолжительность зубца Р во II стандартном отведении и время внутреннего отклонения левого предсердия) и ЭхоКГ-индексы левого предсердия, определенные при анализе процснтнлыюго распределения превышают общепринятые нормативы в популяции г. Новосибирска.
-
Измененная атриограмма сочетается с ИБС в 19.0% случаев; с артериальной гипертензией - в 48.1%; с нарушениями лппндного обмена - в 24.7%; с избыточной массой тела - в 21.2%.
Практическая ценность работы.
В открытой популяции по данным скрининга выявлена совокупность наиболее информативных показателе»! атриограммы, свидетельствующих об увеличении размеров левого предсердия по ЭКГ (продолжительность зубца Р во П стандартном отведении, индекс Макруза, "терминальный" индекс), что помогает в диагностике гипертрофии левого предсердия в практике врача-функционалиста, подтверждаемой при проведении эхокардиографип.
Предложены верхние границы нормативов таких показателей, как продолжительность зубца Р во II стандартном отведении, время внутреннего отклонения левого предсердия, индексированный к площади поверхности тела эхокардиографический размер левого предсердия, индексированный к корню аорты размер левого предсердия, что может быть использовано при проведении эпидемиологических работ.
Лицам с определенным по данным ЭКГ и ЭхоКГ увеличением размеров левого предсердия . представляется целесообразным проведение динамического наблюдения с целью своевременного выявления предсердиых нарушений сердечного ритма. Липам же с выявленными предеердиыми аритмиями показано проведение повторного ультразвукового исследования сердца с целью наблюдения за размерами левого предсердия.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на семинаре кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Новосибирского* медицинского института 16 декабря 1995 г.; на заседании Областного научно-практического общества по электрокардиографии и функциональным методам исследования 10 октября 1995 г.
Публикации,
По теме диссертации опубликовано четыре печатные работы.
Внедрение результатов.
Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются:
1. в учебном процессе кафедры терапии факультета
усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института;
-
в методических рекомендациях для врачей-курсантов "Атриограмма (характеристика зубца Р на ЭКГ) и ее прогностическая значимость" (Новосибирск, 1991);
-
в лаборатории функциональной диагностики Института терапии СО РАМН;
-
в лаборатории эпидемиологии Института терапии СО РАМН.
Объем и структура работы.