Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: распространенность, медицинская и социальная значимость 12
1.1 Актуальность проблемы сердечно-сосудистых заболеваний 12
1.2 Факторы риска и их место в современной концепции профилактики сердечно-сосудистых заболеваний 14
1.3 Комбинации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний 28
1.4 Результаты исследований с проспективным наблюдением 29
Глава 2 Материал и методы исследования 42
2.1. Дизайн исследования 42
2.2. Характеристика обследуемого контингента 42
2.3. Методы клинического исследования 44
2.4. Лабораторные исследования 47
2.5. Статистическая обработка данных 47
Глава 3 Распространенность основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их комбинаций 49
Глава 4 Динамика выраженности основных факторов риска сердечнососудистых заболеваний, их связь с частотой сердечно-сосудистых событий (по данным проспективного наблюдения) 71
4.1 Частота сердечно-сосудистых событий в зависимости от наличия факторов риска и их комбинаций 71
4.2 Изменение выраженности ФР по результатам проспективного наблюдения 77
4.3 Изменение выраженности ФР развития ССЗ по результатам проспективного наблюдения в зависимости от исходного наличия ФР и их комбинаций 83
Глава 5 Обсуждение результатов 92
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Факторы риска и их место в современной концепции профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
- Распространенность основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их комбинаций
- Частота сердечно-сосудистых событий в зависимости от наличия факторов риска и их комбинаций
- Изменение выраженности ФР развития ССЗ по результатам проспективного наблюдения в зависимости от исходного наличия ФР и их комбинаций
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) до настоящего времени остаются наиболее важной медицинской и социальной проблемой в большинстве стран мира. Наиболее распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями являются ИБС и цереброваскулярные болезни (Atlas of health in Europe, 2008).
В развитии и прогрессировании CCЗ ведущую роль играют факторы риска (ФР). Понятие «факторы риска» было введено в практику научных исследований в конце 40-х годов ХХ века. В настоящее время известно более 300 факторов риска ССЗ, включая как классические, причинно связанные с заболеванием, так и новые. В отчёте ВОЗ за 2002 г. говорится, что три основных фактора риска — артериальная гипертония (АГ), гиперхолестеринемия и курение, а также их комбинации, - стали причинами сердечнососудистой смертности более чем в 75% случаев (Шальнова С. А. и соавт., 2012).
На популяционном уровне понятие о ФР является скорее эпидемиологическим, так как существует взаимосвязь ФР с большей частотой распространенности и возникновения новых случаев ССЗ в популяции, а борьба с ними может привести к уменьшению заболеваемости и смертности (Поздняков Ю. М. и соавт., 2006).
В настоящее время доказано, что сердечно-сосудистые заболевания по своей природе являются многофакторными. На практике редко встречаются пациенты с одним фактором риска (Чепурина Н. А. и соавт., 2010). Кроме того, ФР действуют синергично, усиливая негативное влияние друг друга, и суммарный риск в этом случае больше суммы индивидуальных компонентов (Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group, 1986; Mancia G. et al., 2006; Kannel W. B., 2000; Thomas F. et al., 2001). Поэтому даже если уровень каждого из отдельных ФР будет повышен умеренно, риск развития ССЗ у такого пациента может быть высоким вследствие взаимовлияния факторов.
Как следует из вышеизложенного, концепция факторов риска прочно занимает основное место в популяционной стратегии профилактики ССЗ и снижения сердечнососудистой смертности.
Несмотря на то, что ФР изучаются давно, результаты их оценки порой противоречивы и далеко не всегда однозначны. Исследователями выделено большое
число ФР, однако до сих пор не получено окончательного ответа на вопрос, все ли они равнозначны по влиянию на прогноз, какие из них являются основными и определяют в конечном итоге вероятность развития неблагоприятных событий.
Наконец, в реальной клинической практике пациент часто имеет несколько ФР,
поэтому особый интерес представляет изучение распространенности различных
вариантов сочетания ФР, их выраженности и влияния на развитие ССЗ. С этой точки
зрения наиболее ценными представляются результаты проспективных
эпидемиологических исследований.
Цель данной работы – установить распространенность основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их комбинаций у населения города Оренбурга и их динамику в ходе проспективного наблюдения.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
-
Сформировать выборку из неорганизованной популяции населения Оренбурга.
-
Оценить распространенность основных факторов риска в ходе проспективного наблюдения.
-
Оценить частоту различных комбинаций факторов риска в ходе проспективного наблюдения
-
Оценить частоту развития сердечно-сосудистых событий в зависимости от наличия факторов риска.
Научная новизна. Впервые установлена распространенность основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их комбинаций в неорганизованной популяции жителей города Оренбурга. Выявлено, что наиболее часто встречающимся фактором риска является нарушения липидного обмена – 79,8% случаев, далее артериальная гипертония - 54,7%, курение – 23,3%, нарушение углеводного обмена – 19,9%.
Установлено, что наиболее распространенной комбинацией из двух факторов риска является сочетание артериальной гипертонии с нарушением липидного обмена; в комбинации из трех факторов риска чаще всего выявляется сочетание артериальной гипертонии с нарушениями липидного и углеводного обменов. Выявлено, что с
увеличение числа факторов риска в комбинации нарастает выраженность каждого из них в отдельности.
Доказано, что частота развития сердечно-сосудистых событий нарастает прямо пропорционально числу выявленных факторов риска. При наличии одиночного фактора риска наибольшая частота сердечно-сосудистых событий зарегистрирована у пациентов с артериальной гипертонией, при наличии комбинаций из двух факторов риска - у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с нарушениями углеводного обмена, а в случае комбинации трех факторов риска - у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с нарушениями липидного и углеводного обменов.
По результатам проспективного наблюдения показано, что при естественном течении в неорганизованной популяции происходят как положительные изменения в выраженности отдельных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (уровень артериального давления, показатели липидного обмена), так и нарастание выраженности нарушений углеводного обмена и увеличение окружности талии.
Практическая значимость. Практически значимой является доказанная в исследовании высокая распространенность основных факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний и в особенности их комбинаций, что должно послужить основанием для разработки, планирования и проведения мероприятий по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
С точки зрения практического врача наибольший интерес представляют полученные данные о влиянии на прогноз различных комбинаций факторов риска. Так, наиболее серьезное негативное влияние на прогноз в качестве одиночного фактора риска оказывает артериальная гипертония, в комбинации из двух факторов риска наибольшим негативным влиянием на прогноз обладает артериальная гипертония в сочетании с нарушением углеводного обмена, в комбинации из трех факторов риска - сочетание артериальной гипертонии с нарушениями липидного и углеводного обменов.
Принципиально важной с практической точки зрения является выявленная закономерность нарастания выраженности каждого отдельного фактора риска при их сочетании у одного пациента.
Полученные данные могут быть использованы в практической работе врачей-терапевтов, кардиологов, специалистов центров медицинской профилактики, в учебном процессе на кафедрах терапии и кардиологии до- и последипломной подготовки медицинских вузов.
Основанные положения, выносимые на защиту.
-
Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний чаще всего встречаются в комбинациях. Различные комбинации факторов риска отличаются по влиянию на прогноз.
-
Увеличение количества выявленных факторов риска в комбинации сопровождается нарастанием выраженности каждого фактора риска в отдельности.
-
В процессе проспективного наблюдения отмечаются разнонаправленные изменения выраженности отдельных факторов риска и их комбинаций, при этом наряду с положительной динамикой в уровне артериального давления, показателях липидного обмена, отмечается нарастание выраженности нарушений углеводного обмена.
Апробация
Материалы диссертации были представлены на всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученных с международным участием в рамках «Дней молодежной медицинской науки» (Оренбург, 2015); на 3-м международном образовательный форум «Российские Дни Сердца» (Москва, 2015); на III Международном конгресс «Артериальная гипертензия – от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2015); на Российском кардиологическом обществе в год борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. Российский национальный конгресс кардиологов (Москва, 2015); на V научно-практической конференции Оренбургские Пироговские чтения (Оренбург, 2015); на V всероссийской научно-практической конференции с международным участием студентов и молодых ученных в рамках «Дней молодежной медицинской науки» (Оренбург, 2016); на 4-м международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Санкт-Петербург, 2016); на 5-м международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Москва, 2017).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Внедрение результатов работы
Полученные данные используются в практической работе врачей терапевтов и
кардиологов в поликлиниках ГБУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Оренбурга
и ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2», в учебном процессе на
кафедре госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского Оренбургского государственного
медицинского университета. Подготовлено информационное письмо для
распространения полученных результатов в ЛПУ Оренбургской области.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицей, 21 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием обследуемого контингента пациентов и методов исследования, 2-х глав с результатами собственных исследований, главы с обсуждением полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 223 литературных источника, из них 68 работы отечественных и 155 зарубежных авторов.
Факторы риска и их место в современной концепции профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
Ведущую роль в развитии и прогрессировании CCЗ играют ФР. В конце 40-х годов ХХ века в практику научных исследований было введено понятие «факторы риска», которое в настоящее время стало общепринятым. Необходимо изучение ФР и контроль над ними на локальном, региональном и национальном уровнях в силу особенностей каждого из уровней (Шальнова С. А. и соавт., 2012; McGill H. C., 2009).
Факторами риска являются внешние воздействия, особенности организма и/или их взаимодействия, приводящие к увеличению возникновения заболевания, его прогрессирования и неблагоприятного исхода. Критерии факторов риска: высокая распространённость в большинстве популяций; достоверный независимый вклад в риск развития заболевания; снижение риска при контроле этих факторов (Шальнова С. А. и соавт., 2012; Kemper H.C. et al., 1990).
В настоящее время известно более 300 факторов риска ССЗ, включая как классические, причинно связанные с заболеванием, так и новые. В отчёте ВОЗ за 2002 г. говорится, что три основных фактора риска — артериальная гипертония (АГ), гиперхолестеринемия (ГХС) и курение, а также их комбинации, - стали причинами сердечно-сосудистой смертности более чем в 75% случаев (Шальнова С. А. и соавт., 2012).
В настоящее время выявлено большое количество ФР ССЗ, из которых выделяют две большие группы: модифицируемые и немодифицируемые. К немодифицируемым относятся такие ФР как пол, возраст, наследственность. Модифицируемых ФР гораздо больше: АГ, ГХС и остальные варианты нарушений липидного обмена (дислипидемия), сахарный диабет (СД) и другие нарушения углеводного обмена, курение, избыточная масса тела, нерациональное питание, гиподинамия, алкоголизация, низкий уровень образования, стрессы и т.д. (Оганов Р. Г., 2009; Klumbiene J., 2005). Выделяют факторы, снижающие риск развития ССЗ: регулярная физическая активность, употребление в пищу достаточного количества фруктов и овощей, а также малых доз алкоголя (Yusuf S. et al., 2009; Rosengren A, 1997.).
Немодифицируемые факторы используют для стратификации риска. К примеру, чем больше возраст, тем выше риск развития неинфекционных заболеваний; у женщин ИБС развивается позднее, чем у мужчин (Шальнова С. А. и соавт., 2012; Pilote L. Et al., 2007).
В России высокая распространенность основных ФР ССЗ: курение регистрируется у 63,2% взрослых мужчин и 9,7% женщин, артериальную гипертонию выявляют у 39,9% и 41,1%, повышенный уровень общего холестерина (ОХС) определяют у 56,9% и 55,0%, ожирение имеют 11,8% и 26,5% мужчин и женщин соответственно (Оганов Р. Г. и соавт., 2009, Демографический ежегодник России, 2008). Большая распространённость ФР ССЗ определяет высокий уровень заболеваемости и преждевременной смертности в России (Оганов Р. Г. и соавт., 2002).
По данным инициированных ВОЗ исследований, ФР, повышающие риск преждевременной смерти населения России от ССЗ, распределились следующим образом: АГ – 35,5%, ГХС – 23% и курение – 17,1%, за ними следуют недостаточное потребление фруктов и овощей (12,9%), избыточная масса тела – 12,5%, повышенное потребление алкоголя – 11,9% и гиподинамия – 9% (Масленникова Г.Я. и соавт., 2011).
При планировании профилактических мероприятий в отношении ССЗ важно также учитывать естественные колебания, интенсивность регресса модифицируемых ФР у мужчин и женщин в разные возрастные периоды (Berenson G.S., 1998; Feng Y., 2008; Smoller J. et.al., 2007; Remsberg K. E., 2005).
Артериальная гипертония
Повышенное артериальное давление (АД) – один из основных факторов риска развития ИБС, сердечной недостаточности, ЦВБ, заболеваний периферических артерий (ЗПА), почечной недостаточности и фибрилляции предсердий. Под термином АГ подразумевается повышение уровня систолического АД (САД) до 140 мм рт. ст. и выше и/или уровня диастолического АД (ДАД) до 90 мм рт. ст. и выше (Шальнова С.А. и соавт., 2001; Benetos A., 2000). Причиной мозгового инсульта в 80% случаев и ИБС – в 40% случаев является АГ. По данным ГНИЦ ПМ, в нашей стране у 42 млн. человек имеется повышенное АД, что позволяет констатировать распространенность АГ среди 40% взрослого населения. Возрастная структура распространенности АГ в Российской Федерации выглядит так: старше 50 лет АГ страдают более половины населения, старше 60 лет – от 60 до 80%. Эта ситуация отягощается еще и тем, что о наличии у них АГ знают 37% мужчин и 59% женщин. Среди них гипотензивную терапию принимают только 22% мужчин и 46% женщин, а эффективность проводимой терапии еще меньше – 6% и 17% соответственно. Эффективность лечения АГ в нашей стране в 3 раза ниже по сравнению с развитыми странами (Шальнова С.А. и соавт., 2011; Седьмой отчет Совместной национальной комиссии по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления, 2004).
По данным эпидемиологических исследований, большинство страдающих АГ имеют 1 степень АГ. Более того, 40% смертей от ИБС приходится на пациентов именно с АГ 1 степени и только 7% – на больных с уровнем АД выше 180 мм рт. ст. Было продемонстрировано, что риск сердечно-сосудистых осложнений удваивается при повышении АД на каждые 20/10 мм рт. ст., начиная с АД 115/75 мм рт. ст. (Guidelines for the management of arterial hypertension, 2007).
С повышенным риском ССЗ у лиц до 50 лет ассоциируется как САД, так и ДАД; в более старшем возрасте САД превращается в более существенный прогностический фактор сердечно-сосудистых осложнений. (Шальнова С.А. и соавт., 2012).
Повышенное АД вносит наибольший вклад в смертность от ССЗ с другими ФР. Международное общество по АГ в 2008 г. опубликовало прогноз, где было показано, что к 2025 г. АГ станет ведущей причиной смерти и нетрудоспособности во всем мире, а не только в развитых странах (Филипов Е.В. и соавт., 2013; Lewington S., 2002).
Дислипидемия
Одним из основных фактор развития атеросклероза и ИБС является нарушения липидного обмена, главным проявлением которого является как повышение концентрации ОХС, так и дисбаланс фракций липидного спектра в крови. В настоящее время достоверно установлено, что есть прямая зависимость между вероятностью развития ИБС и уровнем холестерина (Thomas F. et al., 2002; Алмазов В. А. и соавт., 1999; Halperin R. O. et al., 2006; Neaton J. D. et al. 1992).
Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) являются атерогенными, в них содержится большая часть холестерина (ХС) плазмы крови. Между уровнем ОХС, а также ЛПНП и риском развития ССЗ имеется сильная положительная связь (Neaton J.D. et al., 1992; Thompson A., 2006). Такая связь имеется у пациентов без установленных ССЗ и с установленным заболеванием. Доказанный факт, что уменьшает сердечно-сосудистый риск снижение уровня ЛПНП плазмы крови. Результаты эпидемиологических исследований, а так же исследований с ангиографическими и клиническими конечными точками подтверждают, что одной из задач в профилактике ССЗ должно быть снижение уровня ЛПНП. Мета-анализы большого числа исследований подтвердили, что снижение концентрации ЛПНП на каждые 1,0 ммоль/л соответствует снижению смертности от ССЗ и не смертельных ИМ на 20–25%. Так же некоторые исследования подтвердили, что снижение уровня ЛПНП 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) связано с максимальным уменьшением риска повторных сердечно-сосудистых событий (Baigent C. et al., 2010; Мамедов М.Н., 2006; Розанов В. Б., 2007). Исходя из этого, у пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском целевым в настоящее время считается уровень ЛПНП 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или снижение исходного уровня ЛПНП 50%.
Гипертриглицеридемия (ГТГ) – это достоверный независимый ФР развития ССЗ, однако, не такой сильный, как для ГХС (Sarwar N. et al., 2007). Сердечно сосудистый риск связан со средней ГТГ. Тяжелая ГТГ ( 10 ммоль/л или 900 мг/дл), в свою очередь является значимым ФР развития панкреатита. В настоящее время уровень ТГ натощак 1,7 ммоль/л не является целью для терапии, однако концентрацию 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) продолжают рассматриваться как маркер повышенного риска развития ССЗ. Существует доказательство, что постпрандиальная ГТГ может прогнозировать сердечно-сосудистый риск лучше, чем натощак, поскольку пациенты большую часть времени проводят в таком состоянии. Но, из-за отсутствия методов стандартизации, измерение уровней в состоянии не натощак не рекомендуется.
Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) обладают антиатерогенными свойствами и не вызывают атеросклероз. Низкие концентрации ЛПВП относиться к ФР развития ССЗ. Часто низкая концентрация ЛПВП встречается в сочетание с повышенным уровнем ТГ у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском на фоне СД 2 типа, абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, гиподинамии. Низкая концентрация ЛПВП как ФР ИБС может даже конкурировать с ГХС (вследствие высоких значений ЛПНП) (Fruchart J.C. et al., 2008; Grundy S. et al., 2006; Moran A. et al., 2008). На данный момент времени не существует убедительных научных доказательств, о том какие значения ЛПВП рассматриваться в качестве цели липидкорригирующей терапии. Хотя как маркеры повышенного сердечно-сосудистого риска расцениваются уровни ЛПВП 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и 1,2 ммоль/л (45 мг/дл) у женщин.
Распространенность основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их комбинаций
В исследование включено больше женщин (n=936), чем мужчин (n=664), что в целом соответствует демографической обстановке в г. Оренбурге. Медиана возраста изучаемой выборки равна 49,0 [35,0; 56,0] годам. Из таблицы 3.1 видно, что большинство показателей медианы в выборке находится в пределах нормальных значений, однако медиана ИМТ составляет 27,1 [23,6; 31,0] кг/м2, что свидетельствует о наличии избыточной массы тела. Так же уровень ОХС и ЛПНП имеют незначительное повышение и составляют 5,1 [4,3; 5,9] ммоль/л и 3,1 [2,5; 3,8] ммоль/л, соответственно.
Всем пациентам после проведенного обследования были даны рекомендации по соблюдению здорового образа жизни, а при наличии ФР развития ССЗ рекомендации по их коррекции и наблюдению у участкового терапевта или узкого специалиста в зависимости от наличия хронической патологии.
Для более подробного анализа параметров характеристик выборки мы разделили популяцию по гендерному различию. После изучения данных было выявлено, что медиана возраста достоверно больше у женщин, чем у мужчин. Несмотря на это в мужской популяции достоверно выше такие параметры как ср. САД (129,0 [120,8; 143,3] мм рт. ст. vs 122,0 [111,8; 137,5] мм рт. ст., р=0,0001), ср. ДАД (81,5 [76,0; 90,0] мм рт. ст. vs 79,0 [72,0; 87,0] мм рт. ст., р=0,0001), ЧСС (75,0 [68,5; 83,3] уд. в минуту vs 73,0 [67,5; 79,5] уд. в минуту, р=0,0004), масса тела (84,0 [75,0; 93,2] кг. vs 71,8 [61,0; 84,0] кг., р=0,0001), ОТ (90,0 [81,0; 98,0] см. vs 87,0 [74,0; 96,0] см., р=0,0001), соотношение ОТ/ОБ (0,9 [0,85; 0,95] vs 0,84 [0,77; 0,89], р=0,0001), ТГ (1,3[0,9;1,9] ммоль/л vs 1,1 [0,8; 1,6] ммоль/л, р=0,0001) и глюкозы (5,4 [4,9; 5,8] ммоль/л vs 4,9 [4,3; 5,5] ммоль/л, р=0,0001), а уровень ЛПВП у мужчин достоверно ниже, чем у женщин (1,1 [1,0; 1,3] ммоль/л. vs 1,3 [1,1; 1,5] ммоль/л, р=0,0001). Также необходимо сказать, что средние величины вышеперечисленных параметров в целом по выборке остаются в диапазоне нормальных значений, за исключением ОТ у женщин. Значение ОТ составило 90,0 [81,0; 98,0] см., что относится к пограничному диапазону, что представлено в таблице 3.2.
В данном исследовании мы оценивали только основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: артериальную гипертонию, курение, нарушение липидного и углеводного обменов. Если рассматривать каждый ФР в отдельности, то встречаемость основных ФР в популяции распределилась следующим образом: нарушения углеводного обмена встречаются у 19,9% (n=319), курение – у 23,3% (n=372), АГ – у 54,7% (n=875), нарушения липидного обмена – у 79,8% (n=1276) обследованного населения (рисунок 3.1).
Также вызывает интерес распространенность основных факторов риска развития ССЗ у мужчин и женщин. Как видно из рисунка 3.2, изучаемые ФР распределились в мужской популяции следующим образом: нарушения углеводного обмена встречаются у 20,6% (n=137), курение – у 44,6% (n=296), АГ – у 52,6% (n=349), нарушения липидного обмена – у 78,3% (n=520) мужчин в обследованной выборке.
При изучении распространенности факторов риска развития ССЗ в женской популяции получены следующие результаты: нарушения углеводного обмена встречаются у 19,4% (n=182), курение – у 8,1% (n=76), АГ – у 56,2% (n=526), нарушения липидного обмена – у 80,8% (n=756) женщин в обследованной выборке.
Таким образом, наиболее распространенным ФР как у мужчин, так и у женщин и в целом по выборке являются «нарушения липидного обмена».
Учитывая то обстоятельство, что ФР ССЗ выявляются у обследованных в различных комбинациях, вся выборка была разделена нами на 3 группы: 1 группа – люди, у которых не выявлено ни одного из изучаемых в данном исследовании фактора риска развития ССЗ (n=166); 2 группа – люди, у которых выявлен один изучаемый фактор риска развития ССЗ (n=424); 3 группа – люди, у которых выявлено два и более изучаемых факторов риска развития ССЗ (n=1010).
На рисунке 3.4 представлено распределение обследованных по группам в изучаемой популяции. Самой малочисленной оказалась группа людей, не имеющих ФР (10,4%), среднее положение заняла группа обследованных с 1 ФР (26,5%). В 3 группу вошли 63,1 % обследованных с 2 и более ФР, что составило почти 2/3 изучаемой выборки и говорит о большой распространенности комбинаций ФР ССЗ.
Из всех обследованных женщин (n=936) у 113 (12,1%) ФР не обнаружены, они были отнесены к 1 группе. Во второй группе оказалась 271 женщина – 28,9% обследованных женщин. В третью группу вошло 552 женщины (59,0%), в том числе 391 женщина (41,8%) с двумя ФР, 157 женщин (16,8%) с тремя ФР и 4 женщины с четырьмя ФР (0,4%). Вышесказанное представлено на рисунке 3.5.
Как видно из рисунка 3.6, из всех обследованных мужчин (n=664) у 53 (8,0%) ФР не обнаружены, они были отнесены к 1 группе. Во второй группе оказалась 153 мужчины (23,0%), у которых был выявлен один ФР ССЗ. В третью группу вошло 458 мужчин (69,0%), в том числе 257 мужчин (38,7%) с двумя ФР, 169 мужчин (25,5%) с тремя ФР и 32 мужчины (4,8%) с четырьмя ФР ССЗ.
При проведении дисперсионного анализа выявлено достоверное различие между тремя группами по всем изучаемым характеристикам (р=0,0001). Уровень ЛПВП уменьшается от 1 группы к 3, а остальные характеристики, кроме ЧСС увеличиваются от 1 к 3 группе. В 1 группе медианы всех показателей находятся в пределах нормальных значений, во 2 группе медиана ЛПНП соответствует верхней границе нормы и составляет 3,0 ммоль/л, а остальные показатели находятся в диапазоне нормальных значений. В 3 группе ИМТ соответствует значению избыточной массы тела (28,7 [25,6; 32,6] кг/м2), а уровень ОХС и ЛПНП выходят за верхнюю границу нормальных значений и составляет 5,4 [4,6; 6,1] и 3,4 [2,8; 4,1] ммоль/л, соответственно (таблица 3.3).
Из таблицы 3.4, видно, что женщины и мужчины в 1 группе не имели достоверных различий по возрасту. Однако, у женщин достоверно ниже, чем у мужчин медианы ср. САД (111,0 [101,5; 117,0] мм рт.ст. vs 121,0 [112,0; 127,0] мм рт.ст., p=0,0001), ср ДАД (72,0 [67,0; 76,0]мм рт. ст. vs 74,0 [68,0; 80,0] мм рт. ст., р=0,04), массы тела (58,0 [53,4; 66,0] кг. vs 71,1 [63,0; 86,0] кг., р=0,0001), ОТ (70,0 [65,0; 79,0] см. vs 80,0 [71,0; 89,0] см., р=0,0002), соотношения ОТ/ОБ (0,75 [0,71; 0,83] vs 0,87 [0,81; 0,93], р=0,0001) и уровня глюкозы (4,6 [4,1; 5,1] ммоль/л vs 5,0 [4,5; 5,3] ммоль/л, р=0,005).
В то же время у мужчин достоверно ниже медианы ЧСС (75,0 [70,5; 80,0] уд. в минуту vs 70,5 [65,5; 77,5] уд. в минуту, р=0,01), уровня ОХС (4,3 [3,9; 4,6] ммоль/л vs 4,1 [3,6; 4,5] ммоль/л, р=0,047) и ЛПВП (1,5 [1,3; 1,6] ммоль/л vs 1,2 [1,1; 1,6] ммоль/л, р=0,0001).
Также следует отметить, что медианы всех изучаемых показателей в 1 группе не выходят за пределы нормальных значений. Значения изучаемых ФР у обследованных из 2 группы в зависимости от пола представлены в таблице 3.5.
Частота сердечно-сосудистых событий в зависимости от наличия факторов риска и их комбинаций
Период проспективного наблюдения за изучаемой выборкой составил 3 года. По истечению этого периода у всех пациентов выяснялись: жизненный статус, новые случаи сердечно-сосудистых событий (количество госпитализаций у пациентов с наличием сердечно-сосудистых заболеваний, новые случаи инсульта, инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и нарушений ритма), случаи сердечно-сосудистой смерти, случаи впервые выявленного сахарного диабета и новые случаи онкологических процессов. На втором этапе удалось получить данные о 1496 человек из 1600, первоначально включённых в выборку, в статус «потерянные» перешло 6,5% скринированных (n=104 человека).
Результаты проспективного наблюдения в целом по группам представлены на рисунке 4.1.
Как видно из рисунка 4.1, в первой группе, численность которой составляет 166 человек, произошло всего 0,6% (n=1) событий, которые являются сердечнососудистыми. Во второй группе численностью 424 человека всего произошло 4,9% (n=21) событий, в том числе 4,5% (n=19) сердечно-сосудистых. Третья группа, в которую вошло 1010 человек, ожидаемо оказалась многочисленной по событиям - 14,4% (n=145), из которых 10,4% (n=105) – сердечно-сосудистые события и 1,2% (n=12) – летальные исходы.
Важно отметить, что увеличение как общего количества событий (р 0,01), так и частоты сердечно-сосудистых событий (р 0,01), частота вновь выявленного СД (р 0,01) и летальных исходов (р 0,05) от 1 группы к 3 были статистически достоверными. При анализе вновь выявленных случаев онкопатологии достоверных различий между группами, а в дальнейшем и между подгруппами выявлено не было.
Результаты проспективного наблюдения за обследованными из 2 группы представлены на рисунке 4.2.
Как видно из рисунка 4.2, по результатам проспективного 3-летнего наблюдения во второй группе чаще всего сердечно-сосудистые события развивались в подгруппе обследованных, имеющих в качестве ФР АГ – 7,0% (n=4) от общего числа обследованных в подгруппе (n=57), других событий в этой подгруппе не зарегистрировано.
В подгруппе обследованных (n=308), имевших изначально в качестве ФР нарушения липидного обмена, по результатам проспективного 3-летнего наблюдения зарегистрировано 4,5% (n=14) событий вообще, из которых 4,2% (n=13) были событиями сердечно-сосудистыми.
В подгруппе обследованных (n=53), имевших изначально в качестве ФР курение, за период проспективного 3-летнего наблюдения произошло 3,8% (n=2) сердечно-сосудистых события, других событий в этой подгруппе не зарегистрировано.
Однако статистической достоверности различия в частоте развития событий у обследованных из 2 группы с различными ФР не достигали, что возможно объясняется их небольшими абсолютными значениями. При оценке результатов проспективного наблюдения в 3 группе следует отметить, что частота развития событий у обследованных с тремя ФР (n=326) была достоверно выше, чем в подгруппе обследованных с двумя ФР (n=648). Так, частота всех событий у обследованных в подгруппе с тремя ФР составила 21,4% против 11,4% в подгруппе с двумя ФР (р 0,01). Сердечно-сосудистые события зарегистрированы в 13,8% в подгруппе с тремя ФР и 9,1% в подгруппе с двумя ФР (р 0,05). Впервые выявленный СД был зарегистрирован в 5,2% в подгруппе с тремя ФР и 1,1% в подгруппе с двумя ФР (р 0,01). Частота летальных исходов составила 1,8% в подгруппе с тремя ФР и 0,9% в подгруппе с двумя ФР, а впервые выявленные онкологические заболевания – 0,6% и 0,3% соответственно, хотя статистической значимости различий не получено. В подгруппе, где у лиц встречаются все 4 ФР (n=36), произошло 1 событие (2,8%), которое является сердечно-сосудистым (см. рисунок 4.3).
Мы оценили частоту развития событий в подгруппе пациентов с двумя ФР в зависимости от вариантов их комбинации, данные представлены на рисунке 4.4.
Как видно из рисунка 4.4, частота всех событий была наибольшей в подгруппе обследованных, имевших в качестве ФР АГ и нарушения углеводного обмена (численность 15 человек) – 33,3% (n=5). У лиц с комбинацией ФР АГ и курение (n=20) частота всех событий составила 25% (n=5), АГ и нарушения липидного обмена (n=437) – 13,1% (n=57), нарушения углеводного и липидного обменов (n=50) –10% (n=5), курение и нарушение липидного обмена (n=122) – 1,6% (n=2), а у курящих лиц с нарушением углеводного обмена (n=4) событий зарегистрировано не было.
Частота сердечно-сосудистых событий в подгруппах с различным сочетанием ФР также была максимальной в подгруппе обследованных, имевших в качестве ФР АГ и нарушения углеводного обмена и составила 20% (n=3), АГ и курение – 15% (n=3), АГ и нарушения липидного обмена – 11% (n=48), нарушения углеводного и липидного обменов –10% (n=5), у курящих лиц с нарушением липидного обмена, так же как и у курящих лиц с нарушением углеводного обмена СС событий выявлено не было. Летальные исходы были зарегистрированы в подгруппе обследованных, имевших в качестве ФР АГ и курение – 10% (n=2), у курящих лиц с нарушением липидного обмена – 0,8% (n=1), у лиц с АГ и нарушением липидного обмена – 0,7% (n=3).
Сахарный диабет впервые был выявлен в 13,3% (n=2) случаев среди пациентов с АГ и нарушением углеводного обмена, в 0,9% (n=4) случаев среди обследованных с АГ и нарушением липидного обмена и в 0,8% (n=1) случаев среди курящих с нарушением липидного обмена. Два (0,5% случаев) онкопроцесса были зарегистрированы у лиц с АГ и нарушением липидного обмена.
Статистический анализ показал, что частота всех событий, частота сердечно-сосудистых событий, летальных исходов, впервые выявленного СД статистически достоверно зависят от комбинации ФР (р 0,01), в то время как частота развития онкопроцессов статистической достоверности в различиях между подгруппами не имела.
Мы оценили частоту развития событий в подгруппе пациентов с тремя ФР в зависимости от вариантов их комбинации, данные представлены на рисунке 4.5.
Как видно из рисунка 4.5, наибольшее количество событий – 31,7% (n=60) произошло у лиц с комбинацией «АГ, нарушения углеводного и липидного обменов» (n=189), в том числе 20,6% (n=39) сердечно-сосудистых событий, 7,9% (n=15) случаев впервые выявленного СД, 2,1% (n=4) летальных исходов и 1,1% (n=2) случаев онкологических процессов. У лиц с комбинацией «АГ, курение и нарушения липидного обменов» (n=118) всего выявлено 8,5% (n=10) случаев событий, из которых 5,1% (n=6) – сердечно-сосудистые события, 1,7% (n=2) – летальные случаи и 1,7% (n=2) – впервые выявленный СД. В оставшихся двух комбинациях событий зарегистрировано не было.
Следует отметить, что суммарная частота событий и частота СС событий статистически значимо различаются в зависимости от комбинации ФР в данной подгруппе (р 0,01).
Таким образом, частота событий в целом, а также в частности сердечнососудистых событий, впервые выявленного СД и летальных исходов зависят от количества ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний и от вариантов их комбинаций.
Изменение выраженности ФР развития ССЗ по результатам проспективного наблюдения в зависимости от исходного наличия ФР и их комбинаций
На повторное обследование из 1 группы (лица, не имеющие ФР развития ССЗ) пришло 20 человек (5 мужчин и 15 женщин), их средний возраст на первом этапе составил 38,5 [33,0; 48,5] лет. Все лица первой группы не проводили профилактических и лечебных мероприятий в промежутке между этапами обследования.
Из таблицы 4.5 видно, что у лиц в 1 группе достоверного изменения показателей не произошло.
На повторное обследование из 2 группы (лица, имеющие 1 ФР развития ССЗ) пришло 86 человек (17 мужчин и 69 женщин), их средний возраст на первом этапе составил 50,5 [40,0; 56,0] лет.
Ко второму этапу у этих пациентов медиана ДАД достоверно снизилась с 78.0 [71,5; 84,0] мм рт.ст. до 76,3 [69,0; 79,5] мм рт.ст.; уровень ОХС – понизился с 5,0 [4,4; 5,7] ммоль/л на первом этапе до 4,6 [3,9; 5,5] ммоль/л на втором этапе (р=0,04); значение ЛПНП снизилось с 3,1 [2,7; 3,7] ммоль/л до 2,5 [1,9; 3,5] ммоль/л, (р=0,0003); значение ЛПВП повысилось с 1,3 [1,0; 1,4] ммоль/л, до 1,4 [1,2; 1,8] ммоль/л, (р 0,0001).
В то же время ОТ у этих пациентов достоверно увеличилась с 87,0 [74,0; 94.01 см до 89,0 [81,0; 98,0] см, уровень глюкозы ко второму этапу повысился с 4,8 [4,3; 5,4] ммоль/л до 5,7 [5,0; 6,2] ммоль/л, (р 0,0001). Мы также рассмотрели изменения показателей ФР в подгруппах с различным отношением к врачебным рекомендациям.
Во второй группе из 86 человек, повторно обследованных на втором этапе, в подгруппу не соблюдавших врачебные рекомендации вошел 61 человек, в подгруппу соблюдавших врачебные рекомендации – 21 человек, соблюдавших только диету – 4 человека.
Динамика показателей ФР во 2 группе у лиц, не соблюдавших врачебные рекомендации, представлена на рисунке 3.16.
Как видно из рисунка 4.6, у лиц, не соблюдавших врачебные рекомендации, ко второму этапу обследования медиана ДАД снизилась с 78,0 [69,5; 83,5] мм рт.ст. до 76,5 [69,5; 79,0] мм рт.ст., р=0,04. Отмечается также достоверное понижение уровня ЛПНП ко второму этапу с 3,1 [2,7; 3,8] ммоль/л до 2,8 [2,0; 3,8] ммоль/л, (р=0,01). Уровень ЛПВП достоверно повысился в данной подгруппе с 1,3 [1,0; 1,4] ммоль/л до 1,5 [1,2; 1,8] моль/л, р=0,00004. Уровень глюкозы натощак у обследованных из этой подгруппы достоверно увеличился ко 2 этапу с 4,7 [4,3; 5,3] ммоль/л до 5,6 [4,9; 6,2] ммоль/л, р=0,00001.
Во второй группе у лиц, соблюдавших врачебные рекомендации, ко 2 этапу достоверно увеличилось только значение ОТ с 90,0 [83,4; 95,0] см до 93,0 [84,0; 101,0] см, р=0,04, остальные показатели достоверно не изменились (см. рисунок 4.7).
Повторно на 2 этапе было обследовано 277 человек из 3 группы (лица, имеющие 2 и более ФР развития ССЗ), в том числе 87 мужчин и 190 женщин, их средний возраст на первом этапе составил 57,5 [51,0; 63,0] лет.
Результаты проспективного наблюдения в 3 группе обследованных представлены в таблице 4.7.
Как видно из таблицы 4.7, ко второму этапу достоверно снизилось ДАД – с 84,5 [77,5; 91,5] до 81,0 [75,0; 89,0] мм рт.ст., p=0,0008.
Достоверно выросли такие показатели, как ОТ – с 93,5 [87,0; 102,0] см до 98,0 [89,0; 107,0] см (р 0,0001) и соотношение ОТ/ОБ – с 0,87 [0,83; 0,92] до 0,88 [0,84; 0,94] (р=0,004).
В лабораторных показателях также отмечаются достоверные изменения. Достоверно снизились ко второму этапу уровень ОХС – с 5,4 [4,6; 6,2] до 5,0 [4,0; 5,7] ммоль/л (p 0,0001); ЛПНП – с 3,4 [2,8; 4,0] до 2,9 [2,2; 3,5] ммоль/л (p 0,0001) и ТГ – с 1,4 [1,0; 1,9] до 1,3 [0,9; 2,0] ммоль/л (p=0,01). Достоверно повысились ко второму этапу значения ЛПВП - с 1,1 [1,0; 1,3] до 1,2 [1,0; 1,6] ммоль/л, p=0,004.
Вырос уровень глюкозы натощак – с 5,1 [4,5; 5,7] до 5,9 [5,2; 6,6] ммоль/л, р 0,0001.
Из 277 человек из 3 группы, прошедших повторное обследование, в подгруппу не соблюдавших врачебные рекомендации вошло 105 человек, в подгруппу соблюдавших врачебные рекомендации – 166 человек, соблюдавших только диету – 6 человек.
Изменение выраженности ФР в 3 группе у лиц, соблюдавших врачебные рекомендации, представлено на рисунке 4.8.
Как видно из рисунка 4.8, у пациентов из 3 группы, соблюдавших врачебные рекомендации, ко второму этапу наблюдения достоверно снизился уровень САД – с 138,8 [126,0; 152,0] мм рт.ст. до 133,3 [120,0; 147,5] мм рт.ст. (р=0,008); уровень ДАД – с 85,0 [77,0; 92,0] мм рт.ст. до 80,5 [74,0; 89,0] мм рт.ст. (р=0,0007). Значение ОТ увеличилось с 96,2 [89,0; 105,0] см до 100,0 [91,0;107,0] см, р=0,0002.
В лабораторных показателях выявлены следующие изменения: достоверно снизились уровни ОХС - с 5,2 [4,3; 6,1] ммоль/л до 4,8 [3,9; 5,7] ммоль/л (р 0,0001) и ЛПНП - с 3,33 [2,6; 4,0]ммоль/л до 2,8 [2,1; 3,6] ммоль/л (р 0,0001). Уровень ЛПВП вырос с 1,1 [0,9; 1,3] ммоль/л до 1,2 [1,0; 1,5] ммоль/л (р=0,02). Уровень глюкозы натощак повысился с 5,1 [4,5;5,9] ммоль/л до 6,1 [5,4; 6,8] ммоль/л (р 0,0001).
Изменение выраженности ФР в 3 группе у лиц, не соблюдавших врачебные рекомендации, представлено на рисунке 4.9.
Как видно из рисунка 4.9, у пациентов из 3 группы, не соблюдавших врачебные рекомендации, ко второму этапу наблюдения достоверного изменения уровня АД не произошло. ОТ достоверно увеличилась с 90,0 [84,0; 98,0] см до 92,0 [85,0; 103,0] см, р=0,007.
Отмечается достоверное снижение ОХС с 5,5 [5,0; 6,2] ммоль/л до 5,1 [4,5; 5,6] ммоль/л (р=0,0003) и ЛПНП с 3,5 [3,0; 4,1] ммоль/л до 3,0 [2,3; 3,5] ммоль/л (р 0,0001). Уровень ТГ достоверно уменьшился с 1,4 [1,1; 1,8] ммоль/л до 1,2 [0,8; 1,7] ммоль/л (р=0,04).
Уровень глюкозы натощак достоверно повысился с 5,1 [4,4; 5,7] ммоль/л до 5,6 [5,1; 6,2] ммоль/л, р 0,0001.