Введение к работе
Актуальность. В последние годы отмечается существенный рост числа больных с хронической сердечной недостаточностью (Ertl G. 1993; Eriksson Н. 1995; Reitsma J.B. 1996; Ferreira A. 1996; Croft J.B. 1997; Rodriguez-Artalejo F. 1997; McMurray J. 1993), это происходит даже при наличии снижения заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями (Но К.., 1993; Garg R., 1993). Сердечная недостаточность является конечной стадией всех заболеваний сердца, связана с высокой смертностью (Беленков Ю.Н., 1997, Messner Т., 1996) и частой необходимостью в стационарном лечении (Eriksson Н. 1995; Andersson В. 1993; Reitsma J.B. 1996; Ghali J.K.1990; Ferreira A. 1996; Croft J.B. 1997; Rodriguez-Artalejo F. 1997; McMurray J. 1993), требует больших финансовых затрат на медицинское обслуживание этой категории больных (Parmley W.W. 1996; Коули А.Д.,1997; Doughty R. 1995) и является одной из важных проблем всей системы здравоохранения (Мухарлямов Н.М.,1985; Беленков Ю.Н. 1997; Малая 1994; Reitsma J.B. 1996; Parmley W.W. 1996; Коули А.Д.,1997; Бокерия Л.А.,1998). Поэтому понятна особая актуальность исследования вопросов адекватного лечения и профилактики хронической сердечной недостаточности у больных с кардиальной патологией.
В последнее время использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и (3-блокаторов позволило снизить смертность больных хронической сердечной недостаточностью (Беленков Ю.Н., 1997; Ball S.G., 1994; Kjekstms J.,1992; Fonarow G.C.,1992; Kleber F.X.,1992; Pfeffer M.A.,1992; Conn J.N.,1991, Мареев B.A. 1998). На первый план стали выдвигаться задачи улучшения функционального состояния больных ХСН. Имеющиеся данные о значении изменений в периферических органах для возникновения отинических симптомов и прогрессировать хронической сердечной недостаточности ;Meiler S.E. 1987; Bonelli R. 1993; Volterrani M. 1994; Флоря В.Г. 1995; Minotti J.R. 1991; Sullivan M.J. 1991; Wilson J.R. 1993; Miyagi K. 1994; Massie B.M. 1996; Torn M.J. 1997; Coats \.i. 1996), а также успешный опыт физических тренировок у больных со стабильной ХСН Липченко А.А., 1987; Hambrecht R. 1995; Meyer К. 1996; Sullivan M.J. 1988; Coats A.J. 1992; Гупі-Lenne R. 1998; Sullivan M.J. 1988; Digenio A.G. 1996; Koch M. 1992), делает іеобходимьгм применение программ физической реабилитации и для больных с тяжелой скомпенсированной ХСН, у которых периферические дезадаптационные изменения іаксимально выражены (Toth M.J. 1997; Anker S.D. 1997). Эти факты заставляет, по-иному вноситься и к традиционной стационарной физической реабилитации больных с острой юронарной патологией (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988), одной из целей которой голжно быть предотвращение снижения функциональной способности скелетных мышц. В том плане перспективны такие воздействия как электростимуляция скелетных мышц Черепахин М.А., 1977; Felder Н. 1994; Hjeltnes N. 1997; Faghri P.D. 1992; Buckley D.C. 1987; Сузнецов О.Ф. 1997; Tsang G.M. 1994) и статико-динамические тренировки (Verrill D., 1992; /taiorana A.J., 1997; Wosomu D., 1996; Haennel R.G., 1991; Yamasaki H., 1995; Daub W.D., 996), однако для лечения этих категорий больных они не использовались.
Важным звеном патогенеза ХСН является активация нейрогормональных систем Беленков Ю.Н., 1997; Packer М. 1995), имеющая сходство с изменениями при хроническом трессовом состоянии (Меерсон Ф.З., 1988; Губачев Ю.М., 1995). С другой стороны, оказано влияние психосоциальных факторов на качество жизни (Murberg Т.А., 1998), астоту госпитализаций (Bennett S.J., 1997) и прогноз больных ХСН (Krumholz Н.М., 1998). [сихоэмоциональный стресс вызывает дополнительную активацию нейрогормональных истем и усугубление сігмптомов ХСН (Pagani М., 1991; Ishibashi М., 1991; Giannuzzi Р., 991). Это делает целесообразным включение в комплексную терапию больных ХСН сихотерапевтических методов (Салливан М.Д., 1997; Мигцерякова Т.Г., 1997; Kostis J.B.,
1994; Moser D.K., 1997), особенно на ранних стадиях сердечной недостаточности, когда существует реальная возможность предотвращения ее прогрессирования. Имеющиеся единичные работы (Moser D.K., 1997) показали, что методы психологической релаксации могут способствовать улучшению гемодинамики у этих больных. Тем не менее, остаются неизученными вопросы выбора наиболее эффективных методов воздействия, их влиянию на общеклиническое состояние больных.
Поскольку диастолическая дисфункция левого желудочка широко распространена у больных с хронической сердечной недостаточностью (Dougherty А.Н. 1984; Soufer R. 1985; Lenihan DJ. 1995; Tresch D.D. 1995; Benjamin E.J. 1992; Sagie A., 1993), оказывает существенное влияние на переносимость нагрузки (Myers J. 1991; Kitzman D.W. 1991; Lele S.S. 1996; Spinarova L. 1997; Yuasa F. 1995), выраженность симптомов (Packer M. 1990; Xie G.-Y. 1996; Koilpillai С 1996; Qiannuzzi P., 1991; Агеев Ф.Т.,1995) и прогноз у этих больных (Xie G.Y. 1994; Werner G.S. 1994; Duval A.M. 1993; Piszczek I. 1996), а также может зависеть от немедикаментозных воздействий (Levy W.C. 1993; Taffet G.E. 1996; Todaka К. 1997; Belardinelli R. 1996; Giarmuzzi P., 1991), мы не могли не учитывать состояние и динамику диастолической функции левого желудочка в нашем исследовании. Традиционные допплерэхокардиографические маркеры меняются нелинейно при нарастании диастолической дисфункции (Appleton СР., 1988; Pai R.G., 1996; Nishimura R.A., 1993), что серьезно затрудняет оценки ее динамики в ходе лечения (Nishimura R.A.,1993; Беленков Ю.Н., 1996). В последнее время при иньазивных исследованиях показана принципиальная возможность выявления диастолической дисфункции с помощью изучения внутрижелудочковых потоков наполнения (Nicotic S.D., 1995; Owen А., 1993; Steen Т., 1994; Bran F., 1992; Stugaard M., 1993; Pai R.G., 1994). Поэтому мы решили дополнительно исследовать эти показатели в оценке влияния немедикаментозных методов на диастолическую функцию.
Цель работы: изучить параметры внутрисердечной гемодинамики, состояние периферических органов и их динамику в ходе немедикаментозных воздействий у больных с различными формами сердечной недостаточности и на этой основе с применением системного подхода разработать программу ранней реабилитации с использованием электростимуляции скелетных мышц, статико-динамических нагрузок и поведенческих воздействий. Для выполнения цели были поставлены следующие задачи:
1. Выработать оптимальную тактику диагностических и реабилитационных
мероприятий у больных различными формами сердечной недостаточности с применением
системного похода, на основе изучения параметров внутрисердечной гемодинамики,
состояния периферических органов и их динамики в ходе немедикаментозных воздействий.
-
Разработать методику электростимуляции скелетных мышц у больных с тяжелой декомпенсированнои хронической сердечной недостаточностью и оценить ее клиническую эффективность.
-
Изучить возможность использования статико-динамических тестов и тренировок в стационарной реабилитации больных с острой коронарной патологией и оценить их влияние на показатели гемодинамики и состояние скелетных мышц у этих больных.
4. Изучить возможность использования электростимуляции скелетных мышц в
реабилитации больных инфарктом миокарда, осложненном сердечной недостаточностью.
-
Исследовать влияние немедикаментозных воздействий по снижению уровня стресса на показатели внутрисердечной гемодинамики и клиническое состояние больных с начальной сердечной недостаточностью.
-
Исследовать возможность оценки диастолической функции левого желудочка при различных кардиологических заболеваниях и немедикаментозных воздействиях путем изучения показателей внутрижелудочковых потоков наполнения.
7. Обосновать дифференцированное использование различных немедикаментозных
методов в ранней реабилитации больных с различной выраженностью хронической
сердечной недостаточности.
Научная новизна:
Впервые на основе системного подхода с помощью изучения параметров внутрисердечной гемодинамики, состояния периферических органов и вегетативного баланса организма, рассмотрения работы функциональной системы по поддержанию оптимального уровня артериального давления при миокардиальной дисфункции, показана зависимость состояния больных хронической сердечной недостаточностью как от сердечных факторов, так и от изменений в периферических органах, и обоснована необходимость в лечении этих больных воздействий, направленных на профилактику и ликвидацию мышечных дезадаптационных изменений, повышение активности стресс-лимитирующих систем.
Разработана и внедрена методика электростимуляции скелетных мышц у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, что позволило повысить функциональное состояние скелетных мышц у данной категории больных без негативного влияния на параметры внутрисердечной гемодинамики и клиническое состояние.
Разработаны и внедрены статико-динамические тесты и тренировки в стационарной реабилитации больных с острой коронарной патологией, что позволило эффективно предотвращать дезадаптационные изменения в скелетных мышцах на ранних стадиях хронической сердечной недостаточности.
Разработана и внедрена методика снижения стресс-реактивности у больных с начальными проявлениями сердечной недостаточности с использованием элементов мышечной релаксации, нейро-лингвистического программирования и эриксонианского гипноза, что приводило к дополнительному улучшению толерантности к нагрузке и снижению реакции гемодинамики на повторные нагрузочные тесты.
Разработана и внедрена методика электростимуляции крупных скелетных мышц при осложненном инфаркте миокарда, что дало возможность проводить физическую реабилитацию этих больных без риска ухудшения клинического состояния.
Проведено комплексное изучение различных параметров внутрижелудочковых потоков наполнения, что способствовало улучшению диагностики диастолической дисфункции левого желудочка при различных формах сердечной недостаточности, тахисистолии, мерцательной аритмии и в ходе немедикаментозных воздействий.
Практическая значимость:
Выработана оптимальная тактика диагностических и ранних реабилитационных мероприятий у больных сердечной недостаточностью с учетом ее форм и стадий, применением системного подхода и дифференцированного использования воздействий на скелетные мышцы и поведенческой терапии.
Разработана методика пассивных физических упражнений путем электростнмуяяцип скелетных мышц у больных с тяжелой декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью и осложненным инфарктом миокарда, что позволяет проводить полноценную физическую реабилитацию самым тяжелым кардиологическим больным.
Обосновано применение психотерапии в лечении больных с начальными формами сердечной недостаточности, что позволит не только эффективно влиять на психологическое состояние больных, но и способствовать улучшению соматических показателей.
Разработана методика статико-данамических тренировок у больных с острой коронарной патологией, что позволит повысить безопасность стационарного этапа физической реабилитации этой категории больных, а также эффективно предотвращать дезадаптационные изменения в скелетных мышцах.
Обосновано использование новых маркеров диастолической дисфункции при патологических состояниях (различные виды систолической и диастолической дисфункции, мерцательная аритмия, тахисистолия), а также в ходе лечебных воздействий.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных хронической сердечной недостаточностью отмечается нарушение
систолической и/или диастолической функции левого желудочка, изменения
функционального состояния скелетных мышц, снижение вазодилататорной способности
периферических артерий, нарушения вегетативного баланса. Эти параметры необходимо
учитывать при оценке состояния и в ходе лечения этих больных, с обязательным
включением в терапию воздействий, направленных на уменьшение дезадаптационных
изменений в скелетных мышцах и повышение активности стресс-лимитирующих систем.
-
Электростимуляция крупных скелетных мышц у больных с тяжелой декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью и обширным инфарктом миокарда, осложненным левожелудочковой недостаточностью, способствует улучшению показателей внутрисердечной гемодинамики и кровотока в периферических артериях непосредственно в ходе стимуляции, не вызывая при этом ухудшения клинического состояния, а при курсовом применении повышают силу и вьшосливость стимулировавшихся мышц.
-
Ранние статико-динамические тесты и тренировки хорошо переносятся больными с острой коронарной патологией, вызывая меньшую реакцию гемодинамики и реже приводя к ишемическим изменениям, чем динамические нагрузки. Статико-динамические тренировки повышают силу и вьшосливость скелетных мышц, не оказьшая неблагоприятного влияния на процессы ремоделирования левого желудочка.
-
Психотерапевтические воздействия у больных с начальными стадиями сердечной недостаточности улучшают показатели внутрисердечной гемодинамики, снижают частоту сердечных сокращений и количество желудочковых экстрасистол, повышают вариабельность сердечного ритма непосредственно в ходе сеанса, а после курсового применения способствуют более экономичной реакции сердечно-сосудистой системы на физические нагрузки.
-
Изучение показателей внутрижелудочковых потоков наполнения позволяет оценивать диастолическую функцию левого желудочка при мерцательной аритмии, тахисистолии, при немедикаментозных воздействиях в ходе реабилитационных мероприятий.
Область применения и внедрение:
Основные положения и результаты работы могут быть применены в кардиологических, терапевтических и реабилитационных отделениях при проведении реабилитационных
мероприятий с целью улучшения результатов лечения больных с различными формами и стадиями хронической сердечной недостаточности. Методы диагностики диастолической функции могут быть использованы в практике работы отделений функциональной диагностики для более точной оценки состояния кардиологических больных и отслеживания его динамики.
Основные положения и выводы диссертационной работы широко используются в практике отделений кардиологии, восстановительного лечения и функциональной диагностики Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров СО РАМН для лечения и диагностики кардиологических больных, а также при проведении лекционных и практических занятий на кафедре новых медицинских технологий Новокузнецкого ГИДУВа.
Апробации. Основные положения и результаты диссертации доложены на заседаниях ученого совета ГНКЦОЗШ СО РАМН; II Российской научно-практической конференции "Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями" (Москва, 1997); III Международном конгрессе "Иммунореабилитация и реабилитация в медицине" (г.Эйлат, Израиль, 1997); I Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997); II Всероссийской конференции по психотерапии (Москва, 1997); Региональной научной конференции "Актуальные проблемы кардиологии" (Томск, 1997); Международной конференции "Охрана здоровья населения угледобывающих регионов" (Ленинск-Кузнецкий, 1997); IV Международной конференции "Ангиодоп-97. Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" (Ялта-Гурзуф, Украина, 1997); Первой ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН "Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии" (Кемерово, 1997); Регионарной научно-практической конференции "Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца" (Томск, 1997); Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники и лечения ишемической болезни сердца" (Кемерово, 1998); III Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1998); чтениях памяти академика РАМН Мешалкина (Новосибирск, 1998); Всероссийской конференции "Актуальные проблемы здравоохранения Сибири" (Ленинск-Кузнецкий, 1998); научно-практической конференции "Новое в диагностике и лечении ишемической болезни сердца" (Кемерово, 1999); III Российской научной конференции "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии" (Москва, 1999).
Публикации. По .материалам диссертации опубликовано 57 научных работ.
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 326 странице машинописного текста и содержит 94 таблицы и 35 рисунков. Список использованной литературы содержит 132 работы отечественных и 474 иностранных авторов.