Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1.Распространенность рефрактерной АГ 10
1.2 Характеристика больных и причины рефрактерной АГ 11
1.2.1. Вторичные формы АГ 11
1.2.2. Псевдорефрактерная АГ 14
1.3. Почечные нервы в патогенезе рефрактерной АГ .15
1.4.Медикаментозная денервация
1.5. Хирургическая симпатэктомия в лечении рефрактерной АГ 19
1.6. Радиочастотная денервация почечных артерий
1.6.1. Первая радиочастотная денервация почечных артерий у человека .21
1.6.2. Клиническое исследование Symplicity HTN-1 22
1.6.3. Клиническое исследование Symplicity HTN-2 24
1.6.4. Клиническое исследование Symplicity HTN-3 24
1.6.5. GLOBAL SYMPLICITY REGISTRY 25
1.6.6.РДН при сопутствующих состояниях, сопровождающихся гиперактивацией СНС .26
Заключение по обзору литературы 28
Глава II. Материалы и методы исследования 29
2.1. Характеристика больных включенных в исследование. 29
2.2. Методы исследования
2.2.1. Оценка наличия СОАС .31
2.2.2. Оценка структурного и функционального состояния надпочечников ...32
2.2.2.1. Исследование концентрации альдостерона и активности ренина в плазме крови .32
2.2.2.2. Методы визуализации надпочечников .32
2.2.3. Суточное мониторирование АД (СМАД) 32
2.2.4. Магнитно-резонансная томография почечных артерий .33
2.2.5 Радиочастотная денервация почечных артерий .34
2.2.6. Оценка болевого синдрома .38
2.3. Статистический анализ 39
Глава III. Результаты исследования .40
3.1. Клиническая характеристика больных 40
3.2. Оценка МР-ангиографии почечных артерий в сравнении с селективной ангиографией . 44
3.3. Непосредственные результаты процедуры РДН .51
3.4. Оценка эффективности РДН в отдаленные сроки после процедуры .55
3.4.1. Оценка показателей АД у всех больных в отдаленные сроки после процедуры РДН 55
3.4.2. Группы «ответчики» и «неответчики» 62
3.5. Определение предикторов эффективности выполнения РДН 75
3.6. Оценка безопасности РДН в отдаленные сроки .79
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 82
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы
- Хирургическая симпатэктомия в лечении рефрактерной АГ
- Оценка структурного и функционального состояния надпочечников
- Оценка МР-ангиографии почечных артерий в сравнении с селективной ангиографией
- Определение предикторов эффективности выполнения РДН
Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) - одно из самых
распространенных хронических заболеваний в развитых странах.
Распространенность АГ среди взрослого населения, по некоторым оценкам, составляет более 25% [Kearney P.M. et al., 2005; Egan B.M. et al., 2011]. В Российской Федерации распространенность АГ за последние 15 лет практически не изменятся и составляет около 40% [Чазова И.Е. и соавт., 2010; Оганов Р.Г., 2011]. По данным многоцентрового наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология Сердечно-Сосудистых заболеваний в рЕгионах Российской Федерации), в рамках которого изучена распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска их развития в популяциях взрослого населения 13 регионов России, отмечается преобладание АГ среди мужского населения: 45,4% у мужчин против 41,6% у женщин [Чазова И.Е. и соавт., 2014].
Плохо контролируемая артериальная гипертония является важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, причиной около 54% инсультов и 47% острых коронарных событий [Lawes C.M. et al., 2008].
Современные принципы лечения артериальной гипертонии заключаются в коррекции образа жизни и постоянном приеме медикаментозных препаратов. Было доказано, что значительное снижение уровня артериального давления (АД) у больных АГ (на 10-12 мм рт.ст. cистолического АД (САД) и 5-6 мм рт.ст. диастолического АД (ДАД)) сопровождается выраженным снижением риска сердечно-сосудистых событий, в т. ч. цереброваскулярных событий на 38% и сердечно-сосудистых событий на 16% [Collins R. et al., 1994].
Однако, несмотря на прием 3 и более гипотензивных препаратов, у 3-12% больных не удается снизить АД до уровня менее 140/90 мм рт. ст. [Briasoulis A., 2012].
Такая форма АГ, устойчивая к полноценной гипотензивной терапии, включающей изменение образа жизни, в современной литературе, а также в международных и Российских рекомендациях, получила название рефрактерная артериальная гипертония (РАГ) [ESH, 2013; Рекомендации РМОАГ, 2010]. Больные с РАГ ввиду наличия высокого риска осложнений представляют собой особую категорию пациентов для врачей в их клинической практике.
Радиочастотная денервация почечных артерий (РДН) является новым немедикаментозным методом в лечении рефрактерной АГ. Методика позволяет влиять на патогенетические механизмы формирования этого состояния, устраняя излишнюю симпатическую активность, что в совокупности с медикаментозной терапией позволяет рассчитывать на усиление гипотензивного эффекта, а значит на улучшение качества жизни и прогноза у данных пациентов.
Имеющиеся в настоящий момент данные использования данной методики, не позволяют однозначно сделать выводы об эффективности РДН.
Таким образом, перспективным является дальнейшее изучение применения данной процедуры у пациентов с истинной формой РАГ, как основы в освоении и внедрении в клиническую практику немедикаментозных методов лечения больных с данным заболеванием.
Цель исследования: определить возможности радиочастотной денервации почечных артерий в лечении больных с эссенциальной рефрактерной АГ.
Задачи:
-
Разработать алгоритм обследования и отбора больных для проведения радиочастотной денервации почечных артерий при лечении рефрактерной АГ.
-
Оценить безопасность проведения радиочастотной денервации почечных артерий у пациентов с эссенциальной рефрактерной АГ в раннем и в отдаленном послеоперационном периоде.
-
Оценить влияние радиочастотной денервации почечных артерий на уровень артериального давления и клиническое состояние больных с эссенциальной рефрактерной АГ по данным 12ти месячного наблюдения.
-
Изучить взаимосвязь между клиническими, ангиографическими факторами, а также техническими особенностями проведения радиочастотной денервации почечных артерий и эффективностью вмешательства.
Научная новизна
Впервые в России показана безопасность радиочастотной денервации почечных артерий у больных с эссенциальной рефрактерной АГ. Впервые установлено, что при тщательном углубленном обследовании больных,
включающем сомнологическое обследование, томографические (МСКТ и МРТ) исследования почек и почечных артерий, радиочастотная денервация почечных артерий приводит к стойкому снижению АД у пациентов с истинной рефрактерной АГ при клиническом и суточном измерении в течение 12 месяцев наблюдения.
Впервые показано, что метод бесконтрастной магнитно-резонансной ангиографии может успешно применяться на этапе отбора кандидатов для проведения радиочастотной денервации почечных артерий.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования показана эффективность и безопасность проведения процедуры радиочастотной денервации почечных артерий у пациентов с эссенциальной рефрактерной АГ как в ранние, так и в отдаленные сроки после процедуры. Разработан алгоритм обследования больных с рефрактерной АГ, направляемых на проведение радиочастотной денервации почечных артерий. Оптимизирован протокол подготовки и ведения пациентов до и после проведения процедуры.
Внедрение в практику полученных результатов. Результаты работы внедрены в научную и практическую работу отдела гипертонии ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.
Апробация диссертации. Материалы доложены на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ по апробации кандидатских диссертаций 04.05.2016 г., протокол №2. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Основные положения работы были доложены на XII ежегодном Всероссийском конгрессе по артериальной гипертонии «Артериальная гипертония 2016: итоги и перспективы» 23-25 марта 2016 г. (г. Москва).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, результатов исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка цитированной литературы, который содержит 166 источников, среди которых 10 отечественных. В работе приведены 15 таблиц и 30 рисунков.
Хирургическая симпатэктомия в лечении рефрактерной АГ
Почечные нервы представлены нервными волокнами, которые формируются из аортально-почечных узлов, нижних отделов чревного сплетения, ветвей верхних узлов поясничного отдела симпатического ствола, а также преганглионарных парасимпатических волокон правого блуждающего нерва. В почечном сплетении имеется один-два крупных почечных узла (gangliarenalia) и большое количество мелких узлов. Крупные почечные узлы находятся спереди и снизу от почечной артерии. Аортально-почечный узел часто бывает двойным: различают верхний и нижний узлы. Верхний аортально-почечный узел располагается в верхнем углу, образованным проксимальным сегментом почечной артерии и соответствующим краем аорты. К нему подходит ветвь от nervus splanchnicus minor, реже от nervus splanchnicus major или от чревных узлов. Нижний аортально-почечный узел находится в нижнем углу, образованным нижним краем проксимального сегмента почечной артерии и аортой. Он принимает нижние ветви от малого и нижнего грудных внутренностных нервов, реже от первого поясничного симпатического узла. К почечному сплетению, минуя аортально-почечные узлы, подходят ветви грудных внутренностных нервов. В состав почечных нервных сплетений, которые проходят в толще адвентиции почечных артерий, входят как эфферентные симпатические волокна, отвечающие за реабсорбцию натрия и выработку ренина, так и афферентные нервные сплетения, которые передают импульсы от механо- и хеморецепторов почек в центральную нервную систему, а также участвуют в регуляции гомеостаза сердечнососудистой системы.
Влияние активности почечных нервов на функцию почек начали изучать еще в середине 19-го века, когда в 1859 г. К. Бернард первым продемонстрировал в опыте на собаке увеличение мочевыделения той почкой, чревный нерв которой пересекли [16]. Ряд последующих исследований подтвердил увеличение диуреза и натрийуреза после почечной денервации на подопытных животных [14, 15, 17, 20, 107, 146]. В одном из исследований изучался непосредственный эффект односторонней почечной денервации на реабсорбцию натрия у крыс. В этой работе было показано, что увеличение диуреза и экскреции натрия после денервации не сопровождались изменением почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации. Исследователи пришли к выводу, что данные наблюдения вызваны уменьшением реабсорбции натрия и воды в проксимальных почечных канальцах [14]. К аналогичным выводам пришли авторы подобного исследования, проведенного на собаках [49, 137].
Другим механизмом, посредством которого активность почечных нервных сплетений могут влиять на сердечно-сосудистую систему, является их влияние на секрецию ренина. В 1965 г. было обнаружено, что стимуляция почечных нервов приводит к повышенной выработке ренина у собак [152]. Другими авторами также показано, что стимуляция симпатических нервных волокон через ряд механизмов приводит к повышенной секреции ренина [12, 26, 29, 64, 117].
Одно из первых исследований, показавшее роль почечных нервов в регуляции системного АД, было проведено в 1945 г. В нем авторы продемонстрировали, что при длительной стимуляции нервных волокон почечных артерий у собак отмечалось стойкое повышение АД [91]. Однако интерпретация полученных данных была затруднительна, так как при аутопсии одной из собак была обнаружена окклюзированная тромбом почечная артерия, что не исключало ишемический генез наблюдаемой АГ. Важность почечных нервов в регуляции АД было продемонстрировано также в другом исследовании на собаках, в котором инфраренально вводился норадреналин, что приводило к увеличению содержания ренина плазмы и стойкому повышению АД. Однако назначение антагониста ангиотензина саралазина не приводило к снижению АД, что, по-видимому, указывало на неренинзависимую АГ. В свою очередь, аналогичная инфузия норадреналина в нижнюю полую вену не приводила к повышению АД [85]. Основываясь на результатах этих и других исследований [69, 80, 132, 147, 156, 159], ряд авторов высказали гипотезу, что гиперактивация симпатической нервной системы, в частности активация почечных нервов, вызывает повышение АД. В дальнейших исследованиях было показано, что двухсторонняя денервация почечных артерий у крыс приводила к последующему снижению АД [90, 96].
Немаловажная роль в развитии АГ принадлежит афферентным нервным волокнам, активность которых увеличивается при увеличении внутрипочечного кровотока, что приводит к раздражению механо- и хеморецепторов в эксперименте у собак и крыс [127, 149]. В некоторых исследованиях было показано, что раздражение афферентных нервных волокон одной почки приводило к гиперактивности эфферентных нервных волокон и вазоконстрикции в контралатеральной почке [60]. Разрушение спинного мозга способствовало исчезновению данного рено-ренального рефлекса, который осуществляется через супраспинальные нервы [32, 38]. Ряд исследований показали взаимосвязь афферентных почечных нервов с центральной нервной системой. В одном из исследований на крысах, после денервации почек определялось повышение уровня норадреналина в гипоталамусе без значительного изменения АД, это позволило авторам предположить, что афферентные почечные нервы могут стимулировать гипоталамическую норадренэргическую активность [60]. Более явные доказательства взаимосвязи почечных нервов с центральной нервной системой были получены в другом исследовании, в котором регистрировалась электрическая активность продолговатого мозга и гипоталамуса в ответ на раздражение афферентных почечных нервов у кошек [31]. Считается, что одна из этих областей отвечает за регуляцию сердечно-сосудистой системы [72, 79, 110, 165]. Роль афферентных почечных нервов в развитии АГ показана еще в ряде исследований [45, 52].
Дальнейшие исследования на людях показали, что больные с АГ, а также с гипертрофией левого желудочка на фоне длительного течения АГ, имеют повышенный уровень норадреналина плазмы почек [30, 57]. Также была установлена взаимосвязь между кардио-ренальной симпатической гиперактивностью и развитием сердечной недостаточности при АГ. При оценке общей симпатической активности у больных с АГ выявлено увеличение мышечной симпатической активности, по сравнению со здоровыми добровольцами [86].
Таким образом, накопленный опыт многочисленных экспериментальных исследований, активно проводившихся во второй половине 20-го века, показал важность гиперактивации симпатических почечных нервов в регуляции системного АД и развитии рефрактерной АГ.
Оценка структурного и функционального состояния надпочечников
Всем больным непосредственно перед процедурой для оценки анатомии брюшного отдела аорты и почечных артерий проводилась брюшная аортография и селективная почечная артериография по стандартной методике [13]. Далее в устье почечной артерии устанавливался проводниковый катетер RDC или LIMA (Медтроник, США). Под ангиографическим контролем катетер-электрод для денервации проводился в почечную артерию и позиционировался на 5 мм проксимальнее бифуркации сосуда для первой аппликации. Затем продвигая и вращая кончик зонда-электрода проксимально по спирали около 45 последовательно выполнялось минимум 4-5 радиочастотных воздействий в каждой из артерий шагом 4-5 мм, в зависимости от длины сосуда (рис 3). Успех каждой аппликации определялся системой в автоматическом режиме и основывался на поддержание заданных параметров температуры и импеданса на кончике катетера в течение 2 мин. При недостижении необходимого уровня контакта электрода со стенкой артерии аппликация автоматически прекращалась. После репозиционирования оператором кончика катетера проводилось повторное воздействие. Рисунок №3. Последовательность радиочастотной денервации почечной артерии. Обозначения: кругом обозначены точки радиочастотных аппликаций. Длительность каждой аппликации составляла 2 минуты, критериями эффективности были достижение оптимальных показателей температуры и импеданса, автоматически регистрируемых с кончика катетера. В случае автоматического прерывания радиочастотного воздействия по причине плохого контакта зонда-электрода со стенкой артерии, аппликация проводилась повторно.
В начале процедуры, в/в вводился раствор гепарина из расчета 70 Ед на кг веса, далее во время процедуры каждые 30 мин проводилось повторное определения АСТ, при необходимости дополнительно вводился гепарин из расчета 35 ЕД/кг веса для поддержания АСТ на уровне 250 сек.
В качестве рентгеноконтрастного вещества использовались неионные препараты (Optiray, Tyco Healthcare, Canada или Ultravist, Schering AG, Germany), разведенные физиологическим раствором в соотношении 1:1. Сразу после процедуры катетеры и интродъюсер удалялись, и выполнялся гемостаз мануальным способом в течение 20-30 мин, после чего накладывалась давящая асептическая повязка.
Для оценки болевого синдрома, во время нанесения радиочастотного воздействия, использовалась количественная рейтинговая шкала боли (The Numeric Pain Rating Scale – NRS) в модификации McCaffery M., et al. (1989). Она состоит из 11-ти бальной шкалы, сгруппированной по интенсивности субъективного ощущения болевого синдрома, при которой 0 – отсутствие болевого ощущения, 1-3 – слабые болевые ощущения, 4-6 – болевые ощущения средней интенсивности и от 7 и выше – значительная или сильная боль (рис.4).
По результатам обследования в отделе гипертонии показания для проведения РДН выявлены у 25 больных с истинно рефрактерным течением АГ. Из них 15 женщин (60%) и 10 мужчин (40%). Все пациенты имели очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Всем им в последующем была проведена денервация почечных артерий. Пациенты обследовались и наблюдались согласно протоколу, представленному на рис.5: через 1 неделю, 3, 6 и 12 месяцев после процедуры РДН у всех больных проводились общий и биохимический анализы крови, СКФ, определение уровня ренина и альдостерона плазмы крови до процедуры и через 6 месяцев; ультразвуковая допплерография почечных артерий до процедуры и через 6 месяцев.
Учитывая количество анализируемой группы больных, которым была выполнена РДН (n=25), анализ на соответствие распределения числовых данных нормальному закону не проводился и для статистического анализа полученных результатов применялись непараметрические методы. В таблицах и графиках результаты анализа представлялись в виде: медиана [нижний квартиль; верхний квартиль]. При сравнении независимых выборок (межгрупповое сравнение) для оценки достоверности различия применялся непараметрический тест Манна-Уитни (Mann-Whitney Uest), а при исследовании динамики показателей внутри каждой из групп использовался непараметрический тест Вилкоксона (Wilcoxon matched pairs test). При сравнении частот категоризированных показателей (пол, курение, наследственность) в анализируемых группах пациентов использовался двухсторонний метод Фишера c определением уровня статистической значимости “p” для случая симметричного распределения (Fisher exact p twoailed). Различия считались статистически значимым при уровне р 0,05.
Оценка МР-ангиографии почечных артерий в сравнении с селективной ангиографией
Средний диаметр правой и левой ПА, измеренный в средней трети сосудов, по данным рентгеновской ангиографии и МРА составил 6.1±1,8 мм, 6,4±1,5 мм и 5,6±2,1 мм, 6±1,7 мм соответственно. Средняя длина правой и левой почечных артерий, измеряемая от устья до бифуркации сосудов, при ангиографии составила 45,3±20,4 мм и 40,1±18,7 мм, при МРТ – 47±17,2 мм и 42,5±17 мм, соответственно (таб. 7). При сопоставлении анатомических параметров ПА, полученных по данным МРА и рентгеновской ангиографии установлена значимая корреляция (r=0,9133, p 0,05 для длины и r=0,901, p 0,05 для диаметра почечных артерий) (рис. 11 и 12).
Таким образом, использование бесконтрастной МР-ангиографии почечных артерий является информативным и безопасным диагностическим методом исследования пациентов перед выполнением РДН, который позволяет выявить больных, имеющих противопоказания в РДН ПА. Кроме того, результаты бесконтрастной МРА позволяют отказаться от выполнения обзорной брюшной аортографии, что способствует уменьшению времени процедуры, а также количества введенного контрастного препарата. 3.3. Непосредственные результаты процедуры РДН.
После верификации генеза рефрактерной АГ радиочастотная денервация почечных артерий была выполнена у 25 из 57 больных. По данным рентгенконтрастной артериографии почечных артерий, проведенной в ходе процедуры, средняя длина правой и левой почечных артерий составила 38±12 мм и 33,6±7 мм, соответственно. Средний диаметр правой и левой почечной артерии составили 5,6±0,65 мм и 5,4±0,7 мм. У 4 (16%) больных выявлены дополнительные почечные артерии. Средняя длина дополнительных почечных артерий составила 49,7±11,2 мм, а их средний диаметр был равен 3,0±0,6 мм. У 1 (4%) больного почечная артерия отходила аномально на уровне бифуркации аорты (рис. 13), в остальных случаях почечные артерии отходили от брюшного отдела аорты на уровне 1-2 поясничных позвонков.
Обозначения: стрелкой указана правая почечная артерия. У всех 25 больных удалось выполнить минимум необходимых успешных радиочастотных аппликаций в обеих почечных артериях (рис. 14), в том числе и дополнительных (рис. 15). Среднее количество радиочастотных воздействий в правой почечной артерии составило 6±2, слева - 6±2, в дополнительных почечных артериях 3±1. Средний объем контрастного вещества, использованного во время процедуры, составил 300±50 мл. Средняя продолжительность процедуры от момента местной анестезии до удаления всех катетеров и наложения давящей повязки на бедренную артерию составила 59±6мин.
Обозначение: оранжевыми точками обозначены места нанесения радиочастотных воздействий. Рисунок №15. Радиочастотное воздействие и схема дальнейших аппликаций в дополнительной почечной артерии.
Обозначение: оранжевыми точками обозначены места нанесения радиочастотных воздействий.
Нами анализировалась выраженность болевого синдрома во время радиочастотных аппликаций. Несмотря на предшествующую седацию и анальгезию, все пациенты отмечали выраженные болевые ощущения в поясничной области во время аппликаций, в т.ч. четверо пациентов оценили болевой синдром на уровне 7 балов, по 10 больных оценили на уровне 8 и 9 балов, и 1 пациент ощутил боль на 10 балов по шкале M.McCaffery. После окончания процедуры боли прекратились у всех пациентов и в дальнейшем не рецидивировали. Всем пациентам, у которых болевой синдром составлял от 8 до 10 баллов во время процедуры дополнительно вводился диазепам.
На фоне выраженного болевого синдрома во время аппликаций у 3 (12%) пациентов отмечалась вагусная реакция в виде брадикардии и гипотонии, потребовавшая введения атропина. При контрольных ангиографиях почти в половине случаев (у 11 (44%) пациентов) визуализировались локальные «кратерообразные» углубления в местах воздействия катетера-электрода на сосудистую стенку. Эти признаки обратимы и косвенно свидетельствуют об эффективной аппликации с нарушением локального тонуса почечной артерии (рис. 16).
Других осложнений, связанных с процедурой, как со стороны почечных артерий, так и со стороны места пункции в нашей работе не было.
По данным клинического измерения АД критерии эффективности процедуры денервации (снижение САД 10 мм рт. ст. и ДАД 5мм рт.ст. по сравнению с исходными значениями) были достигнуты в общей группе у всех больных уже через 1 неделю после РДН и сохранялись в течение всего первого года наблюдения (рис. 9). При этом, максимальное снижение АД было достигнуто через 6 месяцев наблюдения и составило -32/-14 мм рт.ст.(рис. 17).
Исходно у большей части больных, несмотря на постоянный прием гипотензивных препаратов, были высокие цифры АД: у 15(60%) больных систолическое АД по данным клинического измерения составляло 160-179 мм рт. ст., а у 10 (40%) - было 180 мм рт. ст. В результате процедуры РДН через 6 месяцев у 9 (36%) больных САД снизилось до уровня общепринятых целевых значений (менее 140 мм рт. ст.), а у 12 (48%) до уровня 140-159 мм рт.ст. При этом плохо контролируемое снижение АД (160 мм рт.ст.) наблюдалось только у 4 (16%) пациентов. Этот эффект сохранялся и через 12 месяцев после процедуры (рис. 18).
Определение предикторов эффективности выполнения РДН
Настоящее исследование было выполнено с целью изучения возможностей РДН в комплексной антигипертензивной терапии больных с истинной рефрактерной АГ, в патогенезе которой, как принято считать, немаловажную роль играет избыточная симпатическая активность.
В исследование было включено 57 больных с предварительным диагнозом рефрактерная АГ, у 25 (44%) пациентов в последующем диагностирована истинная эссенциальная рефрактерная АГ и им выполнялась РДН.
В отличие от большинства зарубежных исследований, в нашем исследовании суточное мониторирование АД проводилось на протяжении всего времени наблюдения у всех пациентов. Как известно, именно СМАД, по сравнению с клиническим измерением АД, является лучшим предиктором развития сердечно-сосудистых событий [104, 142].
Стоит отметить, что, не смотря на большое количество проведенных исследований, в настоящее время в мировой клинической практике не существует определенного алгоритма отбора кандидатов для РДН и их подготовки перед процедурой. В нашей работе для достижения поставленной задачи были сформулированы следующие принципы: оптимизация отбора кандидатов для РДН с использованием мультидисциплинарной комиссии, в которую входят врач-кардиолог, врач-сомнолог, специалист в области лучевой диагностики, а также специалист в области эндоваскулярной хирургии; обязательное использование пульсоксиметрии для скрининговой диагностики СОАС, как одной из наиболее частых причин развития рефрактерной АГ, на этапе исключения вторичного генеза заболевания; оптимизация метода обезболивания во время самой процедуры. При использовании мультидисциплинарного подхода удалось определиться в выборе оптимального визуализирующего метода сосудов на предоперационном этапе – бесконтрастная МРА почечных артерий, который позволяет без использования рентгеноконтрастного препарата оценить необходимые анатомические параметры артерий у кандидата, и результаты которого высоко коррелировали в нашем исследовании с результатами селективной ангиографии (r=0,9133, p 0,05 для длины и r=0,901, p 0,05 для диаметра почечных артерий). Кроме того, МРА помогает в диагностике реноваскулярной АГ, таким образом, данное исследование является высокоинформативным и позволяет верифицировать диагноз и заранее спланировать ход выполнения процедура. С появлением мультиэлектродных катетеров нового поколения, основанных в том числе на баллоне, дооперационная визуализация сосудов является еще более актуальной. На примере, система VessixTM имеет от 4 до 6 электродов на баллоне различного диаметра (от 4 до 7 мм), поэтому для выбора нужного размера баллона необходимо заранее знать диаметр почечных артерий.
При помощи пульсоксиметрии на этапе верификации диагноза, удалось исключить из исследования 12(37,5%) кандидатов в связи с диагностированным в последующем СОАС, что в свою очередь могло положительно сказаться на результатах нашей работы. Несмотря на сильный болевой синдром, испытываемый пациентами во время радиочастотных воздействий, процедура выполняется без использования общего наркоза, что требует оптимизации в премедикации и анальгезии. Учитывая отсутствие определенных рекомендаций, в нашей работе успешно использовалась следующая схема: перед переводом в рентгеноперационную выполнялась внутримышечная премедикация диазепамом 10 мг и супрастином 10 мг-1,0. Непосредственно в операционной перед первой аппликацией с целью обезболивания вводился морфин 10 мг-1,0 внутривенно струйно медленно. В случае необходимости во время процедуры дополнительно внутривенно вводился диазепам 5-10 мг. Такая схема позволяла контролировать выраженность реакции пациента на боль, а также способствовала сохранению контакта между оператором и больным, так как в противном случае, при выраженной седации, неконтролируемая экскурсия дыхательных мышц может вызывать существенную амплитуду движения почечных артерий; кроме того, непроизвольные мышечные сокращения во время аппликаций могут значительно затруднить процесс позиционирования зонда-электрода и его удержания в месте нанесения воздействий.
Специфического подхода к послеоперационному ведению пациентов после РДН не существует. По некоторым рекомендациям, оправданно в течение 30 дней после процедуры принимать 100 мг ацетилсалициловой кислоты, дальнейший прием по показаниям. Коррекция гипотензивной терапии осуществляется при необходимости и под контролем АД. В нашей работе в течение всего периода наблюдения коррекции гипотензивной терапии не проводилось.
Оценивая безопасность РДН в нашей работе, осложнений, как со стороны места пункции, так и со стороны почечных артерий не отмечено. Кроме того, в течение всего времени наблюдения не было выявлено случаев развития каких-либо сердечно-сосудистых осложнений. В исследованиях Symplicity и в некоторых других работах отмечены единичные случаи осложнений со стороны места пункции и почечных артерий, а именно развитие пульсирующей гематомы и прогрессирование ранее диагностированных стенозов, успешно в последующем пролеченных. Также в нашей работе проводилась оценка почечной функции после вмешательства. Достоверной разницы в уровне креатинина, СКФ, мочевины и мочевой кислоты до и после процедуры не зарегистрировано. Кроме того, в нашем исследовании зарегистрировано значимое снижение белка мочи через 6 месяцев после РДН в общей группе, что может быть связано со снижением АД и указывать на нефропротективный эффект процедуры. Аналогичные результаты получены и в других международных исследованиях, что дополнительно указывает на безопасность процедуры [75, 144, 145]. По результатам проведенной процедуры, как при клиническом, так и при суточном мониторировании АД в общей группе, на протяжении всего срока наблюдения наблюдалось значимое стойкое снижение АД. При этом процедура показала хороший профиль безопасности как в ранние, так и в поздние сроки после выполненной РДН.
На основании степени снижения САД по данным суточного мониторирования, через 6 месяцев после РДН, все пациенты были разделены на 2 группы: больные «ответчики» и больные «неответчики», то есть на тех, кому процедура помогла, либо тех, у кого эффект от денервации отсутствовал или был незначительным. Анализ основных показателей суточного профиля АД в группах выявил статистически достоверное снижение значений среднесуточного, дневного и ночного АД (САД и ДАД) у больных в группе «ответчиков» на протяжении всего времени наблюдения, при этом достоверных различий в клинических показателях АД между группами выявлено не было. Нужно отметить, что значимого различия в динамике таких показателей как степень ночного снижения АД, а также вариабельности суточного профиля АД в целом по группе и между группами установить не удалось. Результаты анализа динамики АД в общей группе, а также процент достижения целевых уровней АД сопоставимы с большинством результатов, полученных в различных международных исследованиях, в том числе таких крупных как Symplicity HTN-1, Symplicity HTN-2, а также продолжающимся в настоящее время Global Symplicity Registry. Именно основываясь на представленных в этих исследованиях оптимистичных результатах, Европейское общество кардиологов в 2013 г утвердило в своих рекомендациях возможность использовать РДН у пациентов с истинной рефрактерной АГ при недостаточном эффекте от проводимой гипотензивной терапии [55].