Введение к работе
Актуальность проблемы.
В различных преимущественно эпидемиологических исследованиях продемонстрирована значительная распространенность психотравмирующих триггеров инфаркта миокарда (ИМ), достигающая 53% от всех случаев коронарных катастроф. [Muller JE, 1997; Chockalingam А, 2003]. В то же время многие аспекты проблемы психогенно провоцированных ИМ (ІШИМ) остаются малоизученными. Вплоть до настоящего времени не уточнены механизмы развития ППИМ, клинические особенности течения ИБС у больных с такими коронарными катастрофами. Практически отсутствуют исследования раннего постинфарктного периода у пациентов, перенесших ППИМ. Остаются малоизученными как кардиологические, так и психиатрические аспекты уязвимости к ППИМ. В частности, существуют весьма разноречивые мнения относительно тяжести поражения коронарного русла больных с ППИМ. Сообщается о том, что ППИМ развиваются у больных как с нетяжелым поражением коронарного русла [Fukai Т, 1993], так и у пациентов с выраженным атеросклерозом артерий сердца [Pepine CJ., 1989].
В исследованиях, анализирующих ППИМ, практически не упоминается об особенностях психосоматических реакций и расстройствах личности (РЛ), наиболее предпочтительных для рассматриваемых пациентов. Сообщается лишь о преобладании у больных ППИМ т.н. поведенческого типа «A» [Friedman М, 1959], для которого характерна повышенная эмоциональная возбудимость, частые вспышки гнева и враждебность [Muller JE, 1997]. Очевидно, однако, что изучение всех перечисленных аспектов проблемы ППИМ может существенным образом способствовать усовершенствованию профилактики и лечения ИМ. Соответственно, представляется актуальным провести сплошное контролируемое исследование ППИМ (основная группа) и ИМ, не связанных с психогенной провокацией (контрольная группа). Сравнение этих групп позволит изучить факторы, способствующие формированию ППИМ (наиболее типичные триггерные ситуации, РЛ, закономерности течения ИБС, предшествующего коронарной катастрофе), их клинику (включая типологию психосоматических реакций, сопровождающих ППИМ), характер поражения коронарного русла, а также, особенности лечения и профилактики.
Цель исследования: Изучение факторов, способствующих формированию ППИМ,
2 их клинических особенностей, а также характера поражения коронарного русла, направленное на оптимизацию подходов к лечению и профилактике указанных коронарных катастроф.
Задачи исследования:
-
Уточнить распространенность ППИМ.
-
Выявить предпочтительные для больных ІШИМ триггерные ситуации.
-
Определить особенности течения ИБС и структуру расстройств личности у больныхППИМ.
-
Изучить клинику ІШИМ, включая особенности психосоматических реакций, сопровождающих эту коронарную катастрофу.
5. Определить наиболее эффективные методы терапии ІШИМ и коррекции
психосоматических реакций.
6. Разработать рекомендации по оптимизации профилактики ІШИМ.
Научная новизна; Впервые проведено мультидисциплинарное (кардиологическое и психиатрическое) обследование больных ІШИМ. Уточнена распространенность различных триггеров ІШИМ. Определены особенности течения ИБС (в том числе характер поражения коронарного русла) у таких больных. Впервые вьывлены корреляции между РЛ и особенностями течения соматической патологии, определяющие предрасположенность к возникновению ІШИМ. Выявлены особенности клиники ІШИМ (включая особенности психосоматических реакций, сопровождающих эту коронарную катастрофу). Впервые исследована эффективность и безопасность психофармакокоррекции психосоматических реакций у больных ИБС.
Практическая значимость: Показано, что больные ППИМ в связи с более тяжелым поражением коронарного русла нуждаются в дополнительном обследовании и проведении интервенционных вмешательств.
Предложен комплекс мероприятий, направленных на своевременное выявление и купирование психосоматических реакций у больных ИБС и организацию первичной и вторичной профилактики ППИМ.
С учетом разработанной типологии сопровождающих ППИМ психосоматических реакций, характера взаимодействия психо- и соматотроппых
средств сформулированы основные принципы психофармакотерапии таких психопатологических состояний, предполагающие использование всех трех основных классов психотропных средств (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики).
Внедрение результатов работы: Практические результаты работы внедрены в повседневную лечебную работу клиники кардиологии ММАим. И.М. Сеченова.
Положения, выносимые на чяшиту:
1. Установлена высокая частота ППИМ у больных первичными инфарктами миокарда.
-
Определены наиболее характерные для ППИМ триггерные ситуации.
-
Выявлены предшествующие ППИМ клинические особенности ИБС: стенокардия напряжения, большая длительность заболевания, выраженный кальциноз коронарных артерий.
-
Установлено преобладание у больных ППИМ: параноического и шизоидного РЛ со склонностью к образованию кататимных комплексов (носители сверхценных идей), а также психосоматической акцентуации по типу соматотонии (уверенность в собственной «телесной форме», выносливость, устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям).
5. Показано, что ППИМ: характеризуется более легким (в сравнении с
«классическим» ИМ, возникновение которого на связано с психогенной
провокацией) поражением миокарда левого желудочка, сравнительной редкостью
осложнений в виде острой недостаточности кровообращения, более частой ишемией
миокарда в раннем постинфарктном периоде.
-
Определены наиболее эффективные и безопасные методы психофармакотерапии психосоматических реакций у больных ППИМ.
-
Разработаны рекомендации по оптимизации профилактики ППИМ.
Апробация работы: апробация диссертации состоялась 17 июня 2004 г. на совместном заседании кафедры неотложной и профилактической кардиологии ФППО, кафедры внутренних болезней №1 лечебного факультета, кафедры психиатрии и психосоматики ФППО, клиники кардиологии, отдела кардиологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова и отдела по изучению пограничной психической
4 патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН.
Материалы диссертации докладывались на клинической конференции молодых ученых ФФПО ММА им. И.М. Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины», Москва, декабрь 2003 г, Российском национальном конгрессе кардиологов, Томск, октябрь 2004 г.
Публикации: По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, который содержит 383 источника, из них 55 отечественных и 328 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 3 диаграммами, 1 приложением.