Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Клинико-психологические соотношения при ишемической болезни сердца 9
1.1 Тревожные и депрессивные расстройства у больных ИБС 10
1.2 Соматопсихические влияния при ИБС 13
1.3 Психосоматические влияния при ИБС 16
1.4 Роль ВНС в реализации психосоматических влияний при ИБС 19
1.5 Катехоламины и психосоматические влияния при ИБС 25
1.6 Глюкокортикостероиды и психосоматические влияния при ИБС 27
1.7 Клинико-психологические соотношения при ОКС 31
Глава 2 Материал и методы исследования 32
2.1 Контингент обследованных больных 32
2.2 Вариабельность сердечного ритма 34
2.3 Эхокардиографическое исследование 37
2.4 Психологические исследования 37
2.4.1 Госпитальная шкала тревоги и депрессии 38
2.4.2 Оценка качества жизни 38
2.4.3 Личностный опросник Бехтеревского института 40
2.4.4 Сокращенный многофакторный опросник личности 43
2.5 Лабораторные исследования 44
2.6 Статистический анализ 45
Глава 3 Результаты собственных исследований 46
3.1 Общая характеристика выделенных групп 46
3.2 Состояние гемодинамики на момент госпитализации 49
3.3 Липиды плазмы крови 49
3.4 Результаты эхокардиографического исследования 51
3.5 Катехоламины плазмы крови 52
3.6 Содержание кортизола в слюне 54
3.7 Вариабельность сердечного ритма 61
3.8 Уровень тревоги и депрессии 64
3.9 Личностные особенности обследованных больных 66
3.10 Отношение к болезни 70
3.11 Оценка качества жизни 72
Заключение 75
Выводы 80
Практические рекомендации 82
Список сокращений 83
Список литературы
- Психосоматические влияния при ИБС
- Глюкокортикостероиды и психосоматические влияния при ИБС
- Сокращенный многофакторный опросник личности
- Вариабельность сердечного ритма
Психосоматические влияния при ИБС
Общепризнанный тезис о единстве психического и физического здоровья на практике означает, что клиническая картина внутренних болезней наряду с симптомами, отражающими собственно соматические нарушения, включает в се-бя и проявления вторичных психических расстройств, возникших вследствие со-матических влияний. При этом соматогенные нарушения высшей нервной дея-тельности могут проявляться как непосредственно (например, в форме невротиче-ских расстройств), так и через вторичную соматическую симптоматику, обусловленную психосоматическими влияниями. Согласно МКБ 10 и DSM IV, выделяют следующие формы тревожных рас-стройств: выраженная стрессовая реакция и нарушения адаптации, фобические расстройства, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний), генерализованное тревожное расстройство и смешанные тревожно-депрессивные расстройства. Так же различают две основ-ные группы симптомов, характерные для тревожных синдромов: психические, определяющиеся характером формирования и течения тревоги, и соматические, связанные с активацией вегетативной нервной системы [107, 95]. Депрессивный синдром характеризуют пониженное тоскливое настроение (гипотимия), замедление мышления (идеаторная заторможенность) и двигатель-ная (моторная) заторможенность. В структуре депрессивного синдрома выделяют: 1) ослабление витальных стимулов (побуждений); 2) тягостное (тоскливое или тревожное) настроение; 3) расстройства чувства эмоционального участия и реагирования (апа-тия, депрессивная дезактуализация); 4) поляризацию сознания больного на телесном и психическом состоянии; 5) пессимистическую направленность мышления. Изменение настроения при депрессии может выступать в виде тоски, тре-воги, апатии, бесчувствия, возможны их сочетания. Депрессивное изменение на-строения, наряду с искажением когнитивных процессов, сопровождается мотор-ным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями [107]. Депрессия является тяжелым, склонным к рецидивированию и хронизации заболеванием, приводящим к снижению уровня и качества жизни. Множествен-ный характер жалоб пациентов с депрессивными расстройствами отрицательно влияет на качество диагностики соматических заболеваний и оценку их тяжести. Больные с тревожными и депрессивными расстройствами реже бывают удовле-творены результатами лечения [174, 105], в 6 раз чаще посещают кардиолога, в 2 раза чаще — невропатолога и в 1,5 раза чаще направляются на госпитализацию [116]. В кардиологическом стационаре депрессия в ее классическом понимании с характерной триадой признаков встречается относительно редко. В большинстве случаев имеют место стертые, атипичные, феноменологически сложные состоя-ния. По данным М.А. Качковского [70, 69] расстройства депрессивного спектра при ИМ отмечаются в 27,2 % случаев, а по данным Л.И. Сыромятниковой и соавт. [139] — в 29,0 % случаев. При ИМ у женщин депрессия встречается в 2–4 раза чаще, чем у мужчин [191]. Риск возникновения выраженной депрессии увеличи-вается с возрастом в 1,4 раза на каждые 10 лет жизни [104, 30]. Кроме того, де-прессия чаще выявляется у пациентов, не состоящих в браке и имеющих низкий уровень образования [181, 172, 30].
По данным исследования, проведенного в Южно-Казахстанской ГМА на базе областного кардиологического центра у больных ИМ психопатологические расстройства отмечаются в 88,5 % случаев, в том числе тревожно-фобические расстройства в 27.8 %, депрессивные расстройства в 23,1 %, тревожно-депрессивные расстройства в 37,5 %. Только у 11,5 % больных ИМ психопатоло-гическое состояние расценивалось как адекватное возникшей клинической ситуа-ции. При нестабильной стенокардии психопатологические расстройства были вы-явлены у 87,9 % больных, т.е. почти также часто как при ИМ. Однако их структу-ра была несколько иной: реже отмечались депрессивные нарушения (27,5 %). Но чаще — тревожно-фобические (46,2 %). Можно полагать, что высокая распро-страненность тревожно-фобических расстройств связана неопределенностью си-туации при нестабильной стенокардии, когда возможно как улучшение и стабили-зация состояния, так и прогрессирование с развитием ИМ [34, 110, 85]. При хро-нической ИБС время экспозиции человека с психотравмирующей ситуацией уд-линяется, и тревога почти закономерно осложняется депрессией, которая является более устойчивой диагностической категорией и требует особого подхода в от-ношении как диагностики, так и лечения [31].
Особое значение имеют маскированные или соматизированные по своим проявлениям аффективные расстройства [119]. При отсутствии специального скрининга депрессия при остром ИМ часто остается нераспознанной, а клиниче-ски значимая депрессия диагностируется менее чем в 15 % случаев, отдельные же депрессивные симптомы — менее чем в 25 % случаев [75, 74, 269, 165, 254]. Ти-пичные депрессивные жалобы маскируются соматовегетативными эквивалента-ми, имеющими сходство с характерными проявлениями кардиальной патологии. Кроме того, выявляется симптоматика нейроциркуляторной дистонии (жалобы на головные боли, головокружения, снижение аппетита, чувство предсердечного дискомфорта, нарушения в половой сфере), различные болевые «маски» (артрал-гии, миалгии, цефалгии и т.д.).
Изменение эмоционального фона выявляется лишь при целенаправленном расспросе. Снижение настроения носит дисфорический оттенок и характеризуется недовольством, раздражительностью. При разговоре можно наблюдать пассив-ность, гипомимичность. Нередко аффективные нарушения определяются ретро-спективно, при сопоставлении настоящего и прошлого состояния. Частота рас-пространения субсиндромальной тревоги, по меньшей мере, вдвое выше, чем клинически значимой; по некоторым симптомы тревоги отмечаются у 28–76 % больных общемедицинской сети здравоохранения [134, 135].
Глюкокортикостероиды и психосоматические влияния при ИБС
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (hads), разработанная A. S. Zigmond и R. P. Snaith в 1983 г., предназначена для скринингового выявле-ния тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара. Отличается про-стотой применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общемедицинской практике для первичного выявления трево-ги и депрессии у пациентов (скрининга). Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: под-шкала А — «тревога» (от англ. anxiety) и подшкала D «депрессия» (от англ. depression). Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражаю-щие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 баллов (отсутствие) до 4 (максимальная выраженность). При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой под-шкале (А и D), при этом выделяются 3 области значений: 0–7 баллов — норма; 8–10 баллов — субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 баллов и выше — клинически выраженная тревога/депрессия.
Опросник «SF-36 Health Status Survey» (SF-36) относится к неспецифиче-ским опросникам для оценки качества жизни (КЖ). Опросник широко использу-ется в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни. Пе-ревод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом кли-нико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург).
36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функ-ционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспо-собность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психиче-ское здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 пред-ставляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и фи-зическое благополучие.
Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, состав-ленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Количественно оцениваются следующие показатели:
1. Физическое функционирование (Physical Functioning — PF), отражаю-щее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, пе-реноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельству-ют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивает-ся состоянием его здоровья.
2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning — RP) — влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим со-стоянием пациента.
3. Интенсивность боли (Bodily pain — BP) и ее влияние на способность за-ниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне до-ма. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль зна-чительно ограничивает активность пациента.
4. Общее состояние здоровья (General Health — GH) — оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.
5. Жизненная активность (Vitality — VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свиде-тельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности.
6. Социальное функционирование (Social Functioning — SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничи-вает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня об-щения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состояни-ем (Role-Emotional — RE) предполагает оценку степени, в которой эмо-циональное состояние мешает выполнению работы или другой повседнев-ной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале ин-терпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.
8. Психическое здоровье (Mental Health — MH), характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.
Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ) разработан с це-лью диагностики типов отношения к болезни и других связанных с нею личност-ных отношений у больных хроническими соматическими заболеваниями. Диагно-стируется сложившийся под влиянием болезни паттерн отношений к самой бо-лезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству и будущему, а также к своим витальным функциям (самочувствие, настроение, сон, аппетит). С помощью ЛОБИ могут быть диагно-стированы следующие типы отношения к болезни [79]:
1. Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности пре-увеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содейство-вать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за со-бой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — пе-реключение интересов на те области жизни, которые останутся доступны-ми больному. При неблагоприятном прогнозе quo ad vitam сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
2. Тревожный (Т). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффектив-ности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии бо-лее интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, за-ключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочи-тают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение, прежде всего тревожное, угнетенность — вследствие этой тревоги.
Сокращенный многофакторный опросник личности
Сравнение рисунков 2 и 3 наглядно свидетельствует, что у больных 3-й группы динамика концентрации кортизола в слюне такая же, как у здоровых лиц, а у больных 1-й и 2-й группы — существенно нарушена. В 1-й группе отсутствует послеполуденное снижение уровня кортизола, во 2-й группе концентрация корти-зола имеет максимальное значение в утренние часы, а затем непрерывно снижает-ся. Кроме того, в любое время концентрация кортизола в слюне больных ОКС в среднем была существенно и достоверно выше, чем у здоровых лиц (таблица 13).
К шестому дню болезни утренний уровень кортизола у больных 1-й груп-пы вырос, по сравнению со вторым днем, на 34,1 %, в 3-й группе — на 17,5 %, а во 2-й группе снизился на 7,9 %. В результате на шестой день болезни утренний уровень кортизола у больных 2-й группы оказался на 15,3 % ниже, чем в 1-й группе, и на 7,5 % ниже, чем в 3-й. При этом уровень кортизола в слюне больных 3-й группы был в среднем на 11,1 % ниже, чем в 1-й группе.
К шестому дню болезни содержание кортизола в слюне больных в дневные часы в 1-й группе выросло на 24,7 %, а во 2-й и 3-й группе практически не изме-нилось. Уровень кортизола в вечерние часы между вторым и шестым днями бо-лезни в 1-й группе не претерпел статистически значимых изменений, а во 2-й и 3-й снизился соответственно на 17,9 и 12,4 %. В результате в 12 часов уровень кортизола в слюне больных 2-й группы был в среднем на 18,3 % ниже, чем в 1-й группе, и на 8,1 % ниже, чем в 2-й, а уровень кортизола у больных 3-й группы в среднем оказался на 11,1 % ниже, чем в 1-й группе. В 16 часов уровень кортизо-ла у больных 2-й группы оказался на 30,0 % ниже, чем в 1-й группе и на 11,2 % ниже, чем во 2-й, а в 3-й группе — на 16,7 % ниже, чем в 1-й.
К шестому дню болезни динамика уровня кортизола в слюне во всех груп-пах больных приобрела однотипный характер: повышение уровня между 8 и 12 часами и снижение к 16 часам (рисунок 3). Повышение уровня кортизола в сред-нем составило 8,0 % в 1-й группе, 4,2 % во 2-й группе и 4,9 % в 3-й группе, сни-жение — 11,1 %, 19,5 % и 16,7 % соответственно.
Принципиально характер динамики уровня кортизола в слюне больных ОКС на 6-й день болезни (рисунок 4) не отличался от динамики этого показателя у здоровых лиц (рисунок 3), однако, в любое время уровень кортизола у больных ОКС был существенно выше, чем в контрольной группе (таблица 14).
Таким образом, как на второй, так и на шестой день болезни уровень кор-тизола в слюне больных ОКС выше, чем у здоровых лиц. Однако у больных 1-й группы средний уровень кортизола, то есть среднее значение трех определений в течение дня, к шестому дню болезни, по сравнению со вторым, возрастает на 21,8 %, во 2-й группе снижается на 9,2 %, а в 3-й группе не меняется (рисунок 5).
Как следует из представленных в таблице 15 данных, увеличение уровня кортизола в слюне к шестому дню болезни более чем на 10 % к показателю второ-го дня отмечено у 93,3 (70,2–98,8) % умерших больных ОКС и лишь у 10,5 (2,6–18,5) % выживших (p 0,001). ОШ летального исхода у больных с прирос-том уровня кортизола более и не более 10 % равно 119 (13–1072).
Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) по методу Р.М. Баевского показал, что у больных 1-й и 2-й группы, по сравнению с 3-й, ниже средняя вели-чина моды и выше средние значения показателей, отражающих соотношение влияния на сердечно-сосудистую систему симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы — индекса вегетативного равновесия, по-казателя адекватности процессов регуляции, вегетативного показателя ритма и индекса напряжения (таблица 16). При этом каких-либо различий между 1-й и 2-й группой анализ ВСР по методу Р. М. Баевского не выявил. Представленные дан-ные позволяют констатировать, что симпатические влияния на сердечный ритм у больных 1-й и 2-й группы более выражены, чем в 3-й группе. Таблица 16 — Показатели вариабельности сердечного ритма, М (95 % ДИ)
Корреляционный анализ показал, что между всеми показатели ВСР и уровнем адреналина в крови отмечается статистически значимая взаимосвязь (таблица 19). Корреляционных связей между уровнем норадреналина и дофамина в плазме крови и показателями ВСР не выявлено.
Статистически значимые коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена между содержанием адреналина в плазме крови и показателями вариабельности сердечного ритма
При этом увеличение концентрации адреналина в крови ассоциируется с увеличение показателей, отражающих общую ВСР (вариационный размах, SDNN, HRVtr, TF), а также ее высокочастотную (RMSSD, pNN50, HF) и низкочастотную составляющие (VLF, LF). Показатели, отражающие баланс вегетативной регуля-ции (ИН, ИВР, ВПР, ПАПР) при увеличении уровня адреналина в крови снижа-ются. Иначе говоря, повышение уровня адреналина в плазме крови больных ОКС сопряжено с повышением ВСР и увеличением влияния парасимпатического отде-ла вегетативной системы на его регуляцию. Физиологический смысл и клиниче-ской значение выявленных взаимосвязей остаются не ясными и требуют даль-нейшего изучения.
Как следует из представленных в таблице данных, средний уровень трево-ги и депрессии у больных 3-й группы был достоверно выше, чем у больных 2-й группы и существенно, хотя и недостоверно выше, чем у больных 1-й группы. Средний уровень тревоги и депрессии у больных 1-й и 2-й группы оказался прак-тически одинаковым.
Тревожные расстройства отсутствовали у большинства больных 1-й и 2-й группы и отмечались (в клинически или субклинически выраженной форме) у большинства больных 3-й группы. Различия в распространенности депрессивных нарушений оказались менее выраженными и статистически не значимыми. Тем не менее, отсутствие депрессивных расстройств отмечалось у больных 3-й группы заметно реже, а клинически выраженная депрессия — существенно чаще, чем в 1-й и 2-й группе. Корреляционный анализ показал наличие отрицательной взаимосвязи ме-жду уровнем дофамина в плазме крови и показателями тревоги и депрессии у больных ОКС (таблица 21). С уровнем адреналина и норадреналина показатели тревоги и депрессии не коррелировали.
Вариабельность сердечного ритма
Утром 2-го дня болезни содержание кортизола в слюне больных 2-й груп-пы было на 23,3 % выше, чем в 1-й группе и на 18,1 % выше, чем в 3-й: 3,91 (3,76–4,06) пг/мл против 3,17 (2,85–3,49) и 3,31 (3,02–3,60) пг/мл. К 12 часам уровень кортизола в слюне больных 1-й группы повысился в среднем до 3,68 (3,37–3,98), а к 16 часам до 3,78 (3,20–4,36) мг/мл, т.е. соответственно на 16,1 и 19,2 % по от-ношению к утреннему уровню. У больных 2-й группы к 12 часам содержание кор-тизола в слюне снизилось до 3,83 (3,72–3,93), а к 16 — до 3,68 (3,54–3,82) мг/мл, т.е. соответственно на 2,0 и 5,9 %. В результате статистически значимые разли-чия между 1й и 2-й группами по уровню кортизола в слюне в дневные и вечерние часы исчезли. В 3-й группе уровень кортизола в слюне больных к 12 часам до 3,96 (3,84–4,08) пг/мл, т.е. на 19,6 % по отношению к утренним значениям и превысил показатели 1-й и 2-й группы соответственно на 7,6 и 3,4 %. К 16 часам уровень кортизола, по сравнению с 12 часами, снизился в среднем до 3,88 (3,83–3,93) мг/мл, вследствие чего различия с 1-й группой исчезли, но со 2-й остались стати-стически значимыми.
В контрольной группе, состоявшей из практически здоровых лиц в возрас-те близком к возрасту обследованных больных ОКС, уровень кортизола к 12 ча-сам возрастал в среднем на 28,6 % по отношению к утреннему уровню, а затем снижался на 8,6 %, но оставался более высоким, чем в утренние часы. Таким об-разом, у больных 3-й группы динамика концентрации кортизола в слюне такая же, как у здоровых лиц, а у больных 1-й и 2-й группы — существенно нарушена. В 1-й группе отсутствует послеполуденное снижение уровня кортизола, во 2-й группе концентрация кортизола имеет максимальное значение в утренние часы, а затем непрерывно снижается. Кроме того, в любое время концентрация кортизола в слюне больных ОКС в среднем была существенно и достоверно выше, чем у здоровых лиц. К шестому дню болезни динамика уровня кортизола в слюне во всех груп-пах больных приобрела однотипный характер: повышение уровня между 8 и 12 часами и снижение к 16 часам. Повышение уровня кортизола в среднем составило 8,0 % в 1-й группе, 4,2 % во 2-й и 4,9 % в 3-й группе, снижение — 11,1 %, 19,5 % и 16,7 % соответственно. Таким образом, динамики уровня кортизола в слюне больных ОКС на 6-й день болезни принципиально не отличалась от динамики этого показателя у здоровых лиц, однако, в любое время уровень кортизола у больных ОКС был существенно выше, чем в контрольной группе.
Однако главное отличие больных 1-й группы заключалось в том, что у них средний уровень кортизола, то есть среднее значение трех определений в течение дня, к шестому дню болезни, по сравнению со вторым, возрос на 21,8 %, в то время как во 2-й группе — снизился на 9,2 %, а в 3-й — не изменился. Увеличе-ние уровня кортизола в слюне к шестому дню болезни более чем на 10 % к пока-зателю второго дня отмечено у 93,3 (70,2–98,8) % умерших больных ОКС и лишь у 10,5 (2,6–18,5) % выживших (p 0,001). ОШ летального исхода у больных с приростом уровня кортизола более и не более 10 % равно 119 (13–1072). Таким образом,, динамика уровня кортизола в слюне между 2-й и 6-м днем болезни яв-ляется достаточно надежным предиктором неблагоприятного исхода заболевания. Чувствительность повышения уровня кортизола в слюне, как признака неблаго-приятного исхода, составляет 93 %, специфичность — 89 %, положительное и от-рицательное прогностическое значение — 70 и 98 %.
Анализ ВСР по методу Р.М. Баевского показал, что у больных 1-й и 2-й группы, по сравнению с 3-й, выше средние значения показателей, отражающих соотношение влияния на сердечно-сосудистую систему симпатического и пара-симпатического отдела вегетативной нервной системы, в частности, индекса веге-тативного равновесия, средние величины которого составили соответственно 558 (443–673) и 461 (380–541) против 344 (295–392). Временной анализ показал, что средние величины RMSSD и pNN50, у больных 1-й группы оказались существенно и достоверно выше, чем у больных 2-й и 3-й группы. Средние величины RMSSD равнялись соответственно 35,3 (25,4–45,2) мс против 22,0 (17,5–26,5) и 25,1 (22,6–27,6) мс, pNN50 — 17,4 (7,4–27,4) % против 6,0 (3,1–8,9) и 6,3 (4,0–8,6) %. Иначе говоря, для умерших больных ОКС оказалось характерным повышение высокочастотной составляющей ВСР.
Корреляционный анализ выявил статистически значимую корреляцию всех показателей ВСР с уровнем адреналина в крови. При этом увеличение концентра-ции адреналина в крови ассоциируется с увеличение показателей, отражающих общую ВСР и ее высокочастотную и низкочастотную составляющие. Показатели, отражающие баланс вегетативной регуляции при увеличении уровня адреналина в крови снижаются. Иначе говоря, повышение уровня адреналина в плазме крови больных ОКС сопряжено с повышением ВСР и увеличением влияния парасимпа-тического отдела вегетативной системы на его регуляцию. Тревожные расстройства отсутствовали у большинства больных 1-й и 2-й группы и лишь у трети больных 3-й группы: 71,4 (45,4–88,3) и 69,6 (56,3–82,9) % против 34,6 (21,7–47,5) %. Различия в распространенности депрессивных нару-шений оказались менее выраженными и статистически не значимыми. Тем не ме-нее, клинически выраженная депрессия — у больных 3-й группы выявлялась су-щественно чаще, чем в 1-й и 2-й группе: 26,9 (14,9–39,0) % против 7,1 (1,3–31,5) и 4,3 (1,2–14,5) %. Корреляционный анализ показал наличие отрицательной взаимосвязи ме-жду уровнем дофамина в плазме крови и показателями тревоги (r = -0,30) и де-прессии (r = -0,24) у больных ОКС (табл. 21). С уровнем адреналина и норадрена-лина показатели тревоги и депрессии не коррелировали.
По данным опросника СМОЛ, для больных 1-й группы оказалась харак-терной склонность к истерическим реакциям и ригидности, у больных 2-й группы не выявлено ярко выраженных личностных особенностей, в 3-й группе отмечена склонность к ипохондрии, депрессии, тревожной мнительности и замкнутости.
Корреляционный анализ показал, что высокий уровень адреналина в крови ассоциируется с такой психологической особенностью, как желание представить себя в выгодном свете. Высокий уровень норадреналина — с высоким уровнем профиля СМОЛ и его подъемами по 1-й, 2-й, 7-й и 8-й шкалам, отражающими, соответственно, склонность к ипохондрии, депрессии, тревожной мнительности и замкнутости. Повышение уровня дофамина ассоциируется со снижением выра-женности ипохондрических, депрессивных, истерических и тревожных реакций, а также с уменьшением замкнутости и гипомании. Между выделенными группами больных не выявлено принципиальных различий по типу отношения к болезни. Во всех группах усредненный тип отно-шения к болезни можно оценить, как сенситивно-эргопатический. Это означает, что для обследованных больных характерна озабоченность неблагоприятным впечатлением, которое заболевание может произвести на окружающих и боязнь стать обузой для близких, сочетающиеся со стремлением «уйти от болезни в ра-боту».
У больных ОКС, по сравнению со здоровыми лицами, оценка качества жизни была снижена по всем шкалам, кроме жизненная активность и психическо-го здоровья. Наиболее резки отличия отмечены по шкалам физического функцио-нирования, ролевого функционирования, боли и социального функционирования. Между выделенными группами больных ОКС статистически значимые различия выявлены по шкалам общего состояния здоровья и жизненная активность. При-чем эти показатели у больных 3-й группы были достоверно ниже, чем во 2-й группе. Иначе говоря, больные ОКС, у которых инфаркт не развился, хуже оцени-вали состояние своего здоровья, перспективы лечения и, в целом, чувствовали се-бя более больными, нежели пациенты с ИМ.
