Введение к работе
Актуальность праАлоиі?.-' Нестабильная стенокардия (НС) в
рамках клшшчеокоЯ кардиологии по своей значимости занимает
промежуточное положение мезду стабильной стенокардией и ин
фарктом миокарда. Она характеризуется высокой степенью рис
ка, возникновения инфаркта миокарда, фатальних аратмий, вне
запной смерти (В.А.Алмазов.и ооавт., 1984, 1989; H»AtIpaun- .
анскиЯ, 1983, 1988, 1989; 'Д.Г.Иоселиаш и ооавт., 1387,1980»
Ю.А.Карпо.3, I990;E,iJraunv;alu , 1989; C.Conti et al.,
1989; growler , І99Г; J.UutherXord ' , 1992). Как сви
детельствует, практика, дачго. адекватная терапнл в отациоііаре
не дозволяет избежать развития инфаркта миокарда у 8 - 20$
этих болышх (Н.А.Грацианский, 1985; Ф.Е.Оотаїшс, В.П. Куз
нецова, 1988; B.C.Работников, Д.Г.Иоселиани, 1988; В.В.1Ш6-
лева и ооавт., 1990; Ы.квееу et al, , 1987; A.lanser
"et al. , 1988). , .
; Патологоанатсшческими и рентгаиохирургичеокиш иссле
дованиями последних лет под понятие "нестабильная стенокар
дия" подведена морфологическая база в виде учения о так на
зываемой4 морфологическом, комплексе. Он вклвчает эксцентрич
ную атеросклеротическуо бляшку, стенозлрующув проовет оооу-
да, о изменением ее поверхности и нарушением целостности
эндЬтелия(фиссуры, кровоизлияния, изълэвлешяГ» - приотеноч-
ный тромб. Слоистая структура последнего благоприятствует
возможности микроалболия и микраиекрозов миокарда ( а.Мо-
laadri ". 1988; A .'Williams etal., 1988;М.Сои1ву et al.,
1989). Зто учеше способствовало конкретизации понимания
процесса и широкому международному распространению термина
"иеотабильнай стенокардия", объединившему ряд клинических
форм (;.J.Rutherford , 1992), . - ,
Однако проблема Недалека от своего-окончательного решения. По-прежнему остается сложной диагностика нестабильной стенокардии. Частота ошибок ори этом достигает 23 - 4. ' (Э.А.Алмазов и соавт., 1984; В,К.Тащук, А.Д.Яновский, 1985).. Особенно трудна диагностика на амбулаторном этапе (В.А.Алмо-
I -'
зов, Д.В.Чирейкин, 1985). Ее ошибки ведут ни только к за-аоздалой госпитализации больных,'но одновременно увеличива ст риск развития тяжелых осложнении, реют экономических ао терь.
Неоднородность НО do ее исходу диктует необходимость разработки критериев;оценки тяжести заболевания и возможно оїи прогноза ее олиаайаего исхода. Решение этих вопросов ы жет способствовать своевременному внесению коррективов в л чеше больных, профилактике возможных осложнения*
До наотоящето времени отсутствует чехкие программы ле чешя больных КС, а реабилитация их почти не изучалась. Не разработаны доступные для повседневной практики методики 3 зических тренировок втих больных.
По нашему мнению, решение поставленных воарооос возма
но лишь с позиций оавреїюшнле ідорфо-функциональннх предста
лешй о патогенезе НС, а также количественных подходов
оценке выраженнооти ее критериев: тяжести нарушения корона
ного кровотока, степени ишемического повреждения миокарда
величины'отклонения гуморальных констант, динамичности.сде
тов. Эти положения взяты нами за сонову при проведении на
стоящей работы. С методических позиций в качестве штималь
ного подхода было выбрано программированное ведение больнь
на базе сочетания коыплекоа, клиняко-иштрументальных, лабо
раторных, математических методов и компьотериэации.При это
мы опиралась на более, чем 15-детний опыт кафедры внутрен
них болезней иедиатраческого и вечернего отделения лечебно
го факультетов, где,выполнялась работало использование ма
тематических методов в. диагностике, прогнозировании и реаб
литании больных различными формами ишемической болезни.оер
ад'(ИБО). .
. Цель исследования; .разработка а внедрение в клиничео кую практику программированного ведения больных нестабиль» стенокардией, вкдочая диагностику,, ближайшее прогнозировав лечение и госпитальную реабилитацйо.
Задачи исследования:
I. Уточнить возможности использования математических методов для целей дифференциальной диагностики НС со стабильной стенокардией и некоронариой патологией.
?
-
Предясжить алгоритм втапной (амбулаторной и госпи-альной) диагноотики НС, опираясь на комплекс клипико-инот-ументальных и лабораторных данных, математических методов, озволяоций верифицировать диагноз в течение иервой подели' 'оспитализации больных.
-
Разработать критерии оценки тятеоти больных. НС и атематическоэ прогнозирование ее ближайшего иохода.как оо~ овы лечения и реабилитации пациентов в стационаре.
4. Конкретизировать программу лечения больных о уче-да, их тяжеоти, циркадаых колебаний ишемии миокарда, состо-
ния его контрактильнооти и системной гемодинамики.
5. Разработать аранципы госпитальной физической реаби-игации больных НС, о также критерии адекватности вшолне-ия ее этапов.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Алгоритмизация диагноотики НС с выделением амбула-орного и госпитального этапов способствует уменьшение по-ерь информации, сокращению сроков'диагноотики и повышенно е качества.
-
Алгоритмизированная оценка тяжести ооотояния боль-ых и математическое прогнозирование ближайшего исхода НО беспечиваот реальную' возможность максимальной оптимизации . ечения в начальный (угрожаемый) период при своевременном несении коррективов;
'3. Учет циркадньк колебаний ишемии миокарда з сочега-ии о характеристиками ритма сердца и состоянием системной емодинашки позволяет индивидуализировать антиаяганальнуо ерапаю больных НС з определить наилучшее время физических ренировок.
4. Патофизиологические особенности НС (лабильность ко-
онарного и миокардаального'резервов,, несовершенство, регу-
яции сердца) должны приниматься за основу при физической еабилитации больных. Наиболее логично этапное построение ооледней: I я таи - установление критериев возможности реа-алитации больных по завершению угрожаемого периода и приятие реиешш о их тренировке; О этац - испытательный; 111 тап - продолжение тренировок пч программе стабильной степо-ардаи соответствующего функционального класса.-,
Научная новизна. Впервые создана система программированного введения больных ГО, вкдочая диагностику, лечеше и госмтальнуо реабилитаций.
Внервые обооноваиа целесообразность и необходимость этапной даагностики НС. Для ео догоспитального этапа разработана на основе 'алгоритмов распознавания образов и апробирована линейная формула, позволяющая в'цдеяить из группы лиц о горакальиш болевы*.* синдромом больных, острили формами ИЬС, вюшчая НС, разделись ых от лиц со стабильной стенокардией и некоронарной патологией, іш оамш обосновать необходн- ' мость их экстренной госпитализации. Доя установлення десто- верного диагноза НС на госпитальной этапе предложена программа пятидневного динамического наблодения за болышли,завершающаяся расчетом диагностического балла.
.Впервые разработали критерии.разделения больных НС до тяжести. Обосновано понятие периода максимальной нестабильности - угрожаемого периода нестабильной.стенокардии и критерии его окончания.*-Найдена формула прогноза ближайшего иохода НС на госпитальном этапе.
Разработаны приемлемые в повседневной практике дифференцированные подходы к назначению антиангиналышх препаратов-о учетом индивидуальных ритмов- ишемии миокарда, включая циркад-кые, особенностей ритма сердца и состояния системной гемэди— намики.
Впервые обоснованы .принципы госпитальной физической реабилитации больных НС, позволявшие индивидуализировать началь-ный-этап программа реабилитации.
Іеордгическая значимость» На основе учета патоморфелогни и патогенетических механизмов Ш в сочетании с клиническими наблюдениями обоснована возможность программированного подхода к ведению больных, включая диагностику, лечение и их госпитальную -реабилитации, Количеоггенная оценка состояния пациентов в динамике 'обеспечивается 'математическим анализом комплекса клинико-д&бораторной и инструментальной информации.
Практическое значение -работы. Предложенное програширо-ванное ведение лиц с НС позволяет, ориентируясь на доступные для практического врача дагоды исследования, существенно"па-
выоить качество диагностики, лечения и реабилитации этих больных. '
Автоматизированная диагностика острых форм ИВЗ,включая нестабильную стенокардії», на догоспитальном этапе реально выделяет лиц, нуждающихся в неоглолной госпитализации. Коли-чествашшз подходы к оценке состояния больных при их данами-ческом наблодеггаи первые пять дней госпитализации позволяет на ооновэ расчета диагностического балла окончательно верифицировать' диагноз НС в стационаре.
Прогноз ближайшго исхода НС на госпитальном этапе на оонове расчета прогностического индекса (стойкая или нестойкая стабилизация, угроза тяжелых ослоянеїшй) ..определяет, коррективы в лечении больных. Уче? даркадных рнтшв ишемии миокарда, состояния системной гсиодиншики, наличия аритмий позволяет маїсе шал ыю' индивидуализировать аптшзпгинальнуо терапио пациентов, способствует уокерешш стабилизации сте~ иокфдаи.
Разработанная трехэшпгая система госпитальной реабилитации больных НС нэ только объективизирует отбор пациентов для физических тренировок, но и существенно повышает их безопасность. Этому также способствует предложенная магодика
выявления и анализа отсроченных негативных реакций на троки-рущую нагрузку через S - 24 часа после ее проводешад.
. Реализация результатов исследования» Результаты рабо-тц - принципы программированного ведения болышх нестабильной стенокардией - внедрены в практику деятельности Никего-родокой городской клинической больницы № 33, городского дистанционного кардиологического яоноультативиого центра,городского кардиологического диспансера, отдаления реабилитации кардиологического санатория "Зеленки город"»-
Результаты исследования паши огражеіио в методических рекомендациях на республиканском уровне-(1992).
По материалам диссертации сделано изобретение "Способ
определения безопасного тренирующего уровня нагрузки для
больных иаемаческой болезнь» сердца"* (Заявка & 4853460/14.
ГТриоритзтная справка от 17.07.90 г. Подойитеяьиос решение оу
29.10.91 г.). %
Апробация работы. Диосертация выполнена в рамках ка-
федральнойтемы "Оптимизация диагностики и лечения больных
нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда" (й гос.ре
гистрации 01.86.0091187). Ее основные полояения доложены
на заооданий' проблемной комиссии по сердечно-оосудиотда за
болеваниям Нижегородского медицинского института (1992), на
расширенном заседании кафедры внутренних болезней педиатри
ческого и вечернего отделения лечебного факультетов, инсти
тута (1992). '
Результаты исследований обсуждались на оовыеотных засе
даниях кардаологичеокого и терапевтического научных обществ
Ниннего Новгорода в 1987 и .1991 гг.; научного общества тера
певтов г. Кирова в.1987 г.; научно-практических конференци
ях, проведенных Нижегородским медицинским институтом,науч-
нши обществами кардиологов \х терааевтов в 1986,1987,1931 гг;
Всесоюзном симпозиуме но определению ыиоглобина в биологиче
ских жидкостях (Обнинск, 1989); Л. Всероссийском съезде те
рапевтов (Горький, 1989),«' III Всеоовэной научно-технической
конференции (Львов, ІШ0); I съезде ассоциации опецыалиотоа
ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1991); науч
ной конференции института Прикладной физики PAIL (Н.Новгород,
1991); научно-аракх"аческой конференции с международным учас
тием по автоматизации в медицине и экологии (Самара, 1991);
Роооийоко-Германокад симпозиуме, по современной терапии оер-
дечно-сосудаотш: заболеваний (Н.Новгород, 1992). :,
Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 печат
ных работ , из них 22 в центральной печати. .-' ' {
Структура и объем работы. Диооертация изложена на 399'! страницах машинописного їокста, включая риоунки, таблицы и указатель литературы (текстовая чаот'ь2?5отраниц).0на состоит из введения, обзора литературы, пяти глав,.отражапцих результаты собственных исследований, заклочения, выводов, практических рекомендаций. Указатель цитируемой литературы содержит
285 источников отечественной и 268 иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 61 риоунком.