Введение к работе
Актуальность темы
Нарушения ритма сердца - один из самых сложных разделов клинической кардиологии (Мазур Н.А., 1985; Кечкер М.И., 1990; Кушаковский М.С., 1992). Возникновение у больного аритмии сердца нередко приводит к временной или стойкой утрате трудоспособности, в ряде случаев является фактором риска и непосредственной причиной летального исхода (Чазов Е.И., Боголюбов В.М., 1982; Глезер М.Г., 1993; Gillum R.F., 1989).
Нарушения ритма при ишемической болезни сердца (ИБС) относятся к числу актуальных проблем военной медицины. Ежегодно из общего числа офицеров, признаваемых негодными к военной службе, у 55-60% диагностируется ИБС. Причиной смерти у 51% лиц офицерского состава, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, была ИБС (Ивашкин В.Т. с соавт., 1991). Одним из основных путей улучшения "качества жизни" и снижения летальности у этих больных является своевременная и адекватная антиаритмическая терапия (Померанцев В.П., Гороховская Г.Й., 1987; Мазур Н.А., Абдалла А., 1995). Значительные трудности в диагностике и выборе лечебных мероприятий при данной патологии испытывают не только практические врачи-терапевты, но и достаточно квалифицированные специалисты - кардиологии. Это обусловлено прежде всего чрезвычайным разнообразием клиническігх форм аритмий, нередко парокснзмальным характером их течения, требующих неотложной адекватной антиарнтмической терапии (ААТ), а также большим количеством антиаритмических средств (ААС) и невозможностью предсказать эффект от их назначения (Сметнев А.С. и соавт., 1990). Наибольшие сложности в выборе адекватной ААТ у клиницистов возникают при сочетании нарушений функции автоматизма, возбудимости и проводимости сердца (Латогуз И.К., 1978; Дощицин В.Л. , 1984, 1988; Малая Л.Т. с соавт., 1990, 1993).
Накоплен огромный опыт по изучению влияния антиаритмических препаратов (ААП) на функции автоматизма, возбудимости и проводимости серд-
ца у больных ИБС как при остром лекарственном тестировании, так и при курсовом применении. Однако до сих пор нет обобщенных данных, позволяющих учитывать возможность влияния этих медикаментов на временные параметры электрофизиологических показателей (ЭФП) проводящей системы сердца (ПСС) в целях проведения адекватной ААТ у конкретного больного.
На современном этапе развития клинической медицины наблюдается постоянное нарастание объема информации; разрабатываются и внедряются в кардиологию новые высокоэффективные медикаменты, методы диагностики аритмий и контроля за эффективностью проводимым лечением. Поэтому использование современных достижений математики, кибернетики и электронно-вычислительной техники позволяет по новому взглянуть на вопросы систематизации и анализа медицинской информации.
Цель исследования:
Разработать методику выбора целенаправленной, индивидуализированной, непротиворечивой терапии нарушений ритма и проводимости у больных ишемической болезнью сердца с применением математических приемов и электронно-вычислительной техники. Использовать разработанную методику для оценки противоаритмической активности и электрофизиологических свойств медикаментов, внедряемых в клиническую кардиологию.
Задачи:
-
Разработать критерии эффективности ААС у больных с нарушениями ритма и проводимости при ИБС для выбора адекватного способа их лечения.
-
Создать матрицу эффективности ААТ, векторами которой являются нарушения сердечного ритма и проводимости, основные ААС и их эффективность, выраженная в баллах, по отношению к диагностированной аритмии.
-
Разработать расчетную методику определения возможного влияния ААП на ЭФП сердца с целью своевременной профилактики проаритмий.
-
Изучить с использованием разработанных алгоритмов электрофизиологические свойства фенкарола - Hi-гистаминоблокатора и его антиаритмическую активность у больных ИБС.
-
Реализовать алгоритм методики выбора адекватной ААТ программами для персонального компьютера.
Научная новизна
На основе достижений математики и вычислительной техники нами предложена методика программированного подбора адекватной ААТ, позволяющая в оптим&тыше сроки установить эффективное ААС для больных с различными нарушениями ритма и проводимости и (или) их сочетаний при ИБС.
Впервые предложен расчетный способ определения возможного влияния ААП на ЭФП проводящей системы сердца с целью повышения эффективности ААТ. По своей сути он является математической моделью острого лекарственного тестирования.
Изучены электрофизиологические свойства фенкарола - Нр гистаминоблокатора. Впервые выявлено достоверное уменьшение корригированного времени восстановления функции синусового узла (КВВФСУ) и времени синоатриалыюго проведения (ВСАП) у больных ИБС. Фснкарол не обладает отрицательным дромотропным действием.
Практическая значимость работы
Созданная методика программированной терапии нарушений ритма сердца и проводимости при ИБС в условиях общетерапевтического стационара способствовала получению у большинства пациентов высокого антиаритмического эффекта (ААЭ) с использованием меньшего количества ААС
г.
по сравнению с больными, которым подбор ААТ проводился традиционным способом.
Показано, что учет возможного влияния ЛАП на электрофизиологические показатели ПСС позволило своевременно предупредить аритмогенные эффекты у большинства больных; в результате в основной группе больных количество аритмогенных эффектов снизилось на 9,7% по сравнению с группой сравнения.
Фенкарол - Нргистаминоблокатор, обладает высокой антиаритмической активностью при пароксизмальной мерцательной аритмии и экстрасистолической аритмии, не подавляет функцию автоматизма, возбудимости, рефрактерности, проводимости и сократимости миокарда.
Основные положения, выносимые на защиту
Предложенная матрица эффективности ААТ учитывает различные виды аритмий и (или) их сочетания у больных ИБС. В основу матрицы положен количественный анализ эффективности ААП, выраженной в баллах, по отношению к диагностированным нарушениям ритма и проводимости.
Использование расчетного способа для определения возможного влияния ААП на электрофизиологические свойства сердца позволяет снизить количество проаритмий.
Методика программированной, непротиворечивой, индивидуализированной терапии аритмий дает возможность повысить эффективность ААТ и уменьшить количество аритмогенных действий, в том числе при комбинированных нарушениях ритма и проводимости сердца; она может применяться как экспертная система для оценки антиаритмической активности и изучения электрофизиологических свойств ААП.
Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧП ЭФИ) в сочетании с методикой выбора адекватной ААТ обеспечило изучение электрофизиологических свойств и противоаритмической эффективности фенка-
рола - Hj-тистамшюблокатора. Отмечено достоверное уменьшение значений КВВФСУ и ВСАП у больных ИБС. Высокий ААЭ он оказал при купировании пароксизмов мерцательной аритмии, лечении суправентрикудярной и желудочковой экстрасистолии.
Предложенные алгоритмы методики адекватного выбора ААТ могут быть реализованы в виде программы для персонального компьютера.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и одобрены на совместном заседании научно-методического совета Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко и кафедры терапии военно-медицинского факультета при РМАПО.
Реализация результатов работы
Материалы диссертации доложены на Всероссийской научной конференции по актуальным вопросам клинической диагностики, прошедшей в 1993 г. в Военно-медицинской академии, на 1 Международном Российско-Французском конгрессе по лечению ишемической болезни сердца (Санкт-Петербург, 1994 г.), на 2 Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, на 4 Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1995 г.), на Всероссийской кардиологической конференции. (Санкт-Петербурге, 1996 г.) и на секции электрокардиографии и других инструментальных методов исследования Московского научного общества терапевтов (1996 г.) По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 в центральной печати.
Результаты работы внедрены в практику клиники общей терапии № 1 Военно-медицинской академии, Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н.Бурденко, Пушкинского гарнизонного госпиталя Ленинградского военного округа.
Объем и структура исследования