Содержание к диссертации
Введение
1.1. Психосоматические соотношения у больных хронической ишемической болезнью сердца 9
1.2. Современные психологические подходы к изучению тревожности у больных ишемической болезнью сердца 16
1.3. Методологические проблемы изучения прогноза у больных хронической ишемической болезнью сердца
1.4. Вторичная профилактика у больных хронической ишемической болезнью сердца 23
2.1. Дизайн исследования 26
2.2. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование 28
2.3. Обследование 30
2.4. Статистическая обработка данных 32
3.1. Влияние расстройств личности по типу соматоперцептивных акцентуаций на характер течения хронической ишемической болезни сердца (благоприятный/неблагоприятный) 33
3.1.1. Социо-демографическая характеристика пациентов 33
3.1.2. Результаты кардиологического обследования 37
3.1.3. Комплаентность пациентов с различными типами соматоперцептивной акцентуации 48
3.1.4. Кардиологическая характеристика пациентов 52
3.1.5. Психопатологическая характеристика пациентов 55
3.1.6. Результаты психологического обследования 63
3.2. Кардиоперсонифицированные синдромы 64
3.2.1. Социо-демографическая характеристика пациентов 66
3.2.2. Результаты кардиологического обследования 68
3.2.3 Комплаентность больных с различными типами
кардиоперсонифицированных синдромов 79
ГЛАВА VI. Обсуждение полученных результатов 84
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список сокращений 94
Список литературы
- Методологические проблемы изучения прогноза у больных хронической ишемической болезнью сердца
- Общая характеристика пациентов, включенных в исследование
- Комплаентность пациентов с различными типами соматоперцептивной акцентуации
- Результаты кардиологического обследования
Методологические проблемы изучения прогноза у больных хронической ишемической болезнью сердца 21
Следует также выделить исследование голландского психолога J.Denollet (1998), в котором автор сформулировал дефиницию личностного типа D (distressed) как патогномоничного для кардиологических (в том числе больных с ИБС) пациентов. При данном типе обнаруживаются такие черты, как «негативная возбудимость» (тенденция испытывать отрицательные эмоции), а также подавление эмоций, тревожность и раздражительность. По результатам работы О. Smith и соавт. (2008), исследовавших 506 пациентов с ИБС разной тяжести течения, личностный тип D являлся независимым предиктором симптомов депрессии, как на момент исследования, так и при катамнестическом обследовании через 12 месяцев [108].
Наряду с личностными паттернами в контексте психосоматических корреляций и возможного влияния на течение и прогноз сердечной болезни в литературе достаточно широко обсуждаются и другие психопатологические образования (депрессивные, тревожные, фобические и др.) [3, 64, 95, 104].
Депрессии относятся к наиболее распространенным психическим расстройствам, наблюдающимся у больных с ИБС и оказывающим негативное воздействие на динамику заболевания, способствуя по данным ряда публикаций возникновению кардиоваскулярных осложнений. Так, по данным современных исследований [1, 2, 5, 65, 105, ПО, 111], частота депрессивных состояний среди пациентов с ИБС, находящихся в стационаре достигает 31%, а в амбулаторной практике — 21,6% [1, 2, 5, 43, 105 ПО, 111].
Депрессия и ИБС находятся во взаимозависимых соотношениях: каждое из этих заболеваний утяжеляет течение другого. В рамках междисциплинарных исследований больных ИБС показан повышенный риск формирования депрессивной патологии как до, так и после манифестации кардиологического заболевания; в период обострения сердечно-сосудистых заболеваний отмечена высокая вероятность взаимодействия аффективных и соматических нарушений [11, 73, 77, 100, 112].
По данным А.Б.Смулевича и соавт. (2005) в соответствии с синдромальной структурой нозогенных, то есть возникающих в ответ на сердечную болезнь депрессивных расстройств, преобладают тревожные или тревожно-ипохондрические депрессии [46]. Наряду с подавленностью в картине тревожных депрессий преобладают психические, либо соматические, сопровождающиеся массивными соматовегетативными расстройствами, проявления тревоги. В одних случаях на первом плане — внутреннее напряжение, иногда ощущаемое как физическое (внутренняя дрожь), тогда как в других — доминируют тревожные руминации, реализующиеся сомнениями в возможности принятия простейших повседневных решений, неуверенностью в правильности своих действий, как в настоящем, так и в будущем. В клинической картине нозогенных тревожных депрессий доминирует беспокойство и страх в отношении собственного здоровья (обострения заболевания — повторного инфаркта, ангинозного приступа, прогрессирования отеков), неадекватно пессимистическая оценка своего состояния с опасениями снижения трудоспособности и социального функционирования, бесперспективности лечения и смерти. Пациенты чувствительны к малейшим проявлениям соматического заболевания и самые незначительные симптомы регистрируются как коронарная катастрофа. В ряду нозогенных депрессий могут наблюдаться и «маскированные депрессии» [87], при которых основные свойства депрессии мало выражены (собственно гипотимия, идеаторная и моторная заторможенность, идеи вины и др.), а ведущее положение в клинической картине занимают расстройства неаффективного регистра (соматовегетативные, неврастенические нарушения) [87].
Тревога, также как и депрессия, оценивается как фактор ухудшения клинического прогноза соматического заболевания в целом [63]. Для пациентов с ИБС характерны, главным образом, панические атаки, ипохондрические фобии, тревожные реакции, кардионевротические проявления. При этом формирующиеся тревожно-фобические расстройства усиливают/амплифицируют стенокардические и другие соматические проявления (кардиалгия, усиленное сердцебиение, изменения частоты и ритма сердечных сокращений, увеличение амплитуды колебаний АД и др.), затрудняя процесс лечебно-реабилитационных мероприятий у этих пациентов.
В рамках второго подхода изучается влияние особенностей клинических проявлений (клинические формы коронарной болезни, тяжесть поражения сердечно-сосудистой системы) и течения ИБС на психическое состояние пациента, восприятие им своего заболевания. Приоритет в области клинической интерпретации вопроса о психосоматических соотношениях при ИБС принадлежит исследованиям нозогенных реакций и ипохондрических развитии [7, 23, 31, 42, 45, 46, 49].
По данным Волель Б.А. (2009) наиболее типичные формы ипохондрических развитии, формирующихся в условиях кардиальной патологии, это невротическая, сверхценная и маскированная ипохондрия, а также развитие по типу «новой жизни»; у некоторых больных имела место аберрантная ипохондрия [7].
Развитие по типу невротической ипохондрии реализуется в большинстве случаев у пациентов с невропатической конституцией в условиях компенсации кардиологического заболевания (ИБС) и характеризуется различными органоневротическими нарушениями, усиливающими признаки сердечнососудистого заболевания: кардиалгия, усиленное сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца, колебания артериального давления, что нередко сопряжено с утрированной ипохондрической рефлексией.
Общая характеристика пациентов, включенных в исследование
Обследование включало: биохимический анализ крови, анализ крови на тиреотропный гормон; клинический анализ крови, 12-канальную электрокардиографию (ЭКГ), ЭхоКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные тесты (тредмил-тест, или стресс-ЭхоКГ, или стресс-сцинтиграфию миокарда, или спироэргометрию), при наличии показаний — КАГ.
Производился анализ серии электрокардиограмм, зарегистрированных в 12-ти стандартных отведениях на электрокардиографе «Мас-1» (Marquett, США).
Также проводилось 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру при помощи двухканального анализатора МТ-100 (SCHILLERAG, Швейцария). Оценивали минимальную, максимальную и среднюю частоту сердечных сокращений (ЧСС) в дневное и ночное время, наличие нарушений ритма.
На базе отделения функциональной диагностики всем пациентам была выполнена трансторакальная Эхо-КГ; исследование по стандартному протоколу проводил один специалист на аппарате Panasonic.
Всем испытуемым при отсутствии абсолютных противопоказаний проводился нагрузочный тредмил-тест. Во время исследования непрерывно регистрировалась электрокардиограмма, измерялось артериальное давление (АД); исследование проводилось до достижения субмаксимальных величин ЧСС.
Критериями прекращения нагрузочной пробы являлось: — возникновение сильной загрудинной боли и/или одышки; — достижение необходимой ЧСС; — гемодинамические изменения (гипотензия; значительная гипертензия; неадекватная реакция изменения ЧСС); — электрокардиографические изменения (горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST 1 мм; подъем сегмента ST 1 мм). Критерием положительной пробы является: — горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST 1 мм; — восходящая депрессия сегмента ST 2 мм, отступя 0,08 с от точки J; — возникновение значительных желудочковых аритмии при умеренной нагрузке ( 70% от максимальной ЧСС, возникновение желудочковой блокады; нарушения ритма). Стресс эхокардиографию (Стресс-ЭхоКГ) на базе отделения функциональной диагностики проводил один исследователь в соответствии с рекомендациями Европейской эхокардиографической ассоциации [102].
Исследование проводилось с использованием протоколов для тредмил-теста. Уровень нагрузки подбирался индивидуально, со ступенчато-возрастающей мощностью до достижения субмаксимальных величин ЧСС. Во время исследования непрерывно регистрировалась электрокардиограмма для оценки изменений сегмента ST и аритмий, измерялось АД (в состоянии покоя и на каждой ступени нагрузки).
По окончании нагрузки выполняли повторную ЭхоКГ, чтобы оценить сократительную способность миокарда сразу после физической нагрузки. Признаком ишемии являлось появление нарушений локальной сократимости в области с нормальной сократимостью в покое; признаком жизнеспособности миокарда — улучшение сократимости в областях с нарушенной сократимостью в покое [29].
При невозможности проведения Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой (тредмил-тест) проводили исследование с фармакологической нагрузкой (добутамин) [98]. При наличии показаний пациентам проводили КАТ. В условиях клинико-диагностической лаборатории при стационаре выполнялось лабораторное обследование по стандартным методикам. Все больные были осмотрены психиатром и медицинским психологом, после чего проводился клинический разбор с участием академика РАН А. Б. Смулевича и профессора А.Б. Волель. Психометрическое обследование Больные заполняли следующие опросники: — SHAI (краткий опросник тревоги о здоровье, в адаптации, 2014); — «Пятифакторный личностный опросник» в адаптации С.Д. Бирюкова и МБ. Бодунова (1989) и М.С. Егоровой и О.В. Паршиковой (2016); — SF-36 (опросник качества жизни); — опросник личностной и ситуативной тревожности Спилбергера— Ханина.
Статистическую обработку данных проводили с использованием программы SPSS.19. Достоверным признавали уровень значимостиp 0,05.
Сравнение между группами по качественным признакам осуществлялось с использованием точного критерия Фишера [Fischer R.]. С учетом запланированной множественности сравнений между тремя группами и в целях сохранения общего уровня статистической значимости 5% критичную величину ошибки первого рода для каждого индивидуального сравнения определяли с учетом поправки Бонферрони [Bonferroni С.Е.]. В этом случае достоверными различия считали приp 0,013.
Для выявления различий между группами по количественным показателям (результаты психометрического обследования) использовали непараметрические критерии Краскела—Уоллеса [Kruskall W., Walles W.A.] и Манна—Уитни [Mann Н.В., Whitney D.R]. Для выявления значимых различий в степени выраженности личностной, ситуативной тревожности и тревоги о здоровье применялся непараметрический анализ (критерий Колмогорова-Смирнова).
Комплаентность пациентов с различными типами соматоперцептивной акцентуации
Группа А (невропатия) в зависимости от течения ИБС была поделена на подгруппы. В первую (А1) вошло 9 пациентов с неблагоприятным течением заболевания. Мужчин было 2(22%), женщин — 7(78%). Подгруппу А2 (благоприятное течение ИБС) составили 33 пациента (17 мужчин и 16 женщин).
При сравнении подгрупп по результатам обследования (см. таблицы 3.2— 3.18) достоверные различия (p 0,001; точный критерий Фишера) обнаружены лишь по двум параметрам: пациенты подгруппы А1 чаще болели СД 2-го типа — в 8(89%) против 14(42%) случаев. Больные с невропатией и неблагоприятным течением ХИБС также достоверно чаще ограничивали бытовые нагрузки — 8(89%) против 14(42%).
У всех 9-ти пациентов подгруппы А1 коронарная болезнь дебютировала ОКС: у 2(22%) инфарктом миокарда, у остальных 7(78%) — стенокардией (точно установить момент появления ангинозных приступов было сложно из-за сопутствующего кардионевроза). В анамнезе у 5 пациентов задолго до появления верифицированной стенокардии этот диагноз уже имел место в связи с кардионеврозом. Трое больных до появления ИБС имели в анамнезе экстренную госпитализацию по поводу разнообразных жалоб; из них 2 вызывали «скорую помощь» неоднократно. В дальнейшем кардионевроз осложнял определение класса стенокардии и необходимости проведения лечебных мероприятий.
Все больные этой подгруппы перенесли инфаркт миокарда, из них 2(22%) — дважды. По данным КАГ у 8(89%) имело место многососудистое поражение; 1-й больной это обследование не проводили в связи с возрастом и сопутствующей поливалентной аллергией. У 1-й больной в анамнезе была операция АКШ, еще у 1-й — стентирование.
К моменту включения в исследование у 8(89%) пациентов была стенокардия III— IV ФК при невозможности проведения реваскуляризации (у всех ишемия верифицирована нагрузочными тестами); у 1 — установить класс стенокардии не удалось из-за сопутствующей тяжелой сердечной недостаточности (у него реваскуляризация также была невозможна).
Существенное ограничение физических нагрузок у всех было отмечено только после появления ИБС.
Из 33-х пациентов подгруппы А2 (благоприятное течение ИБС) у 9-ти имели место типичные ангинозные приступы, у 7-й — нетипичная локализация и иррадиация боли. В 1-м случае зафиксирована малосимптомная стенокардия, которую было крайне сложно выявить при расспросе из-за многочисленных жалоб на колющую или давящую боль в прекардиальной области некоронарного генеза.
ИМ перенесли 26(79%) больных; у 9(28%) имел место повторный инфаркт. Операции реваскуляризации миокарда были выполнены 24(73%) больным: в 11(33%) случаях — АКШ, в13(39%) — стентирование. При КАГ у 22(67%) человек было выявлено многососудистое поражение.
К моменту включения в исследование у 7(21%) пациентов стенокардия возникала при средних нагрузках (II ФК.), у 9(27%) — при малых нагрузках (III ФК); у 16 (48%) больных приступов стенокардии не было. Еще у 1(4%) пациента с малосимптомной стенокардией уточнить переносимость нагрузок было невозможно, так как он боялся проведения какого-либо нагрузочного теста. Группа Б — соматоперцептивная акцентуация по типу соматотонии (п = 51) У всех больных отмечалась типичная клиническая картина ИБС: обычный возраст начала заболевания, пациенты описывали приступы боли, характерные для стенокардии, развитие боли коррелировало с физическими нагрузками, в случае выполнения реваскуляризации имел место продолжительный положительный эффект. Пациенты реагировали на болезнь в основном в острые периоды (ИМ, ОКС, операция) или при присоединении осложнений, вызывающих значительное ухудшение самочувствия или лимитирующих обычный образ жизни (нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность). Само заболевание тревоги, страха смерти не вызывало. Пациенты легко могли нарушить или самостоятельно изменить схему медикаментозной терапии, выполнить чрезмерную физическую нагрузку. Привычную бытовую нагрузку вне обострения болезни не снижали. Инвазивные вмешательства у большинства тревоги или страха не вызвали, только 1 больной отказался от АКШ и 1 — от КАГ. В период ремиссии болезни рекомендации врачей (изменение образа жизни, ограничение нагрузок, отказ от вредных привычек, регулярный прием препаратов и др.) в полном объеме не выполнял практически никто из пациентов данной группы. Тем не менее, большинство хотя бы частично соблюдали режим приема лекарств, диету и посещали врача (часто — по требованию родственников или из-за страха потерять работу).
ИБС дебютировала ОКС у 25(49%) больных: у 21(41%) развился ИМ, у 4(8%) — нестабильная стенокардия. В 26(51%) случаях заболевание началось со стенокардии средних нагрузок. 43(84%) пациента перенесли ИМ, повторный инфаркт имел место у 14(27%) из них. На момент обследования стенокардия 0—І ФК отмечена у 28(55%) человек, II ФК — у 10(20%), III— IV ФК — у 13(25%) пациентов. Реваскуляризация была возможна у 15 (29%) больных (см. таблицу 3.18). В 13(25%) случаев имела место пароксизмальная фибрилляция предсердий. ХСН II ФК., в том числе с эпизодами прогрессирования развилась у 10(20%) человек, еще у 1-го — III— IV ФК.
Результаты кардиологического обследования
СД — самостоятельный фактор риска развития ИБС и независимый предиктор сердечно-сосудистых осложнений и смерти, особенно при неконтролируемой гипергликемии, у женщин — особенно. У этой категории больных контроль над основными факторами риска, включая АД, дислипидемию, избыточный вес, низкую физическую активность, курение, должен осуществляться с особой тщательностью. При медикаментозном лечении ИБС на фоне СД обязательно назначение ингибиторов АПФ (или БРА) и статинов. Целевым уровнем артериального давления при СД считают 140/80 мм рт. ст [78].
При психиатрическом обследовании у больных группы А1 в основном были выявлены тревожно-ипохондрические реакции, группы А2 — невротическая ипохондрия. У пациентов группы Б преобладали ипохондрические реакции (маскированная и сверхценная). В группе В психосоматический синдром определялся явлениями аберратной ипохондрии.
В нашем исследовании у больных с маскированной ипохондрией отмечалось благоприятное течение ХИБС, что противоречит результатам Ю.М. Никитиной (2009) и Ф.Ю. Копылова (2009), в работах которых маскированная ипохондрия наравне с абберантной ассоциировалась с болшим количеством конечных точек [23, 31]. С нашей точки зрения это связано с неправильной диагностикой маскированной ипохондрии в указанных работах, так как приведенное описание больных скорее соответствует расстройству личности по типу сегментарной деперсонализации. В то же время в своей диссертации Б.А. Волель (2009) в разделе, посвященном «ипохондрии cum materia» отмечает, что маскированная ипохондрия формировалась у больных с сердечно-сосудистой патологией в условиях стабилизации соматического заболевания и характеризовалась субклиническим уровнем тревожного аффекта, не оказывавшим неблагоприятного влияния на поведение в болезни [7]. Между группами пациентов с невропатической конституцией (А1 и А2) значимые различия были обнаружены по шкале тревоги о здоровье опросника SHAI. У больных с неблагоприятным течением болезни определялся более высокий уровень тревоги о здоровье (р = 0,01) в сравнении с пациентами с благоприятным течением. При этом уровень ситуативной и личностной тревожности по шкале Спилберегера—Ханина оказался одинаково высоким в обеих группах.
Пациенты с невропатической конституцией характеризуются выраженной личностной тревожностью, что, вероятно, является субстратом для формирования тревоги о здоровье. Это соотносится с данными М. Hollifield et al. (1997), R. Noyes et al. (2008) [96, 97]. Как было показано в исследованиях A.L Stanton et al. (1994), J.K. Connor-Smith (2007), пациенты с повышеной личностной тревожностью склонны к использованию менее продуктивных стратегий совладания: принятие желаемого за действительное, эмоциональный копинг [67, 68, 97]. В ситуации неблагоприятного течения заболевания, то есть при наличии адекватного субстрата для формирования тревоги о здоровье, состояние этих больных может вторично ухудшаться ввиду чрезмерного и неадекватного повышения тревоги о здоровье. В результате подобного эмоционального состояния особое место в жизни больных занимает «здоровье-сберегающее» поведение, зачастую противоречащее рекомендациям врача (к примеру, отказ от любой физической нагрузки). В связи с этим, необходимым представляется мониторинг выраженности тревоги о здоровье у больных ХИБС с расстройством личности по типу невропатической акцентуации и отдельная психотерапевтическая работа по коррекции эмоционального состояния и неадекватного поведения в болезни у данных пациентов. Так, в ходе нашей работы большинство больных группы А1 (6 человек) получили психотерапевтическую помощь, после чего четверо из них согласились на тренировочные нагрузки, двое — на проведение усиленной наружной контрпульсации. Необходимо отметить, что больные этой группы категорически отказывались от приема анксиолитиков и антидепрессантов, так как опасались их побочных эффектов. Как уже было сказано, у большинства больных группы А1 имел место СД 2-го типа. Взаимосвязь СД и тревожных расстройств давно обсуждается эндокринологами и психиатрами [9, 20, 66, 70, 81]. Возможно, СД является причиной как крайне высокого уровня тревоги о здоровье, так и неблагоприятного течения ХИБС у больных группы А1.
Больные с сегментарной деперсонализацией при психологическом обследовании достоверно отличлись низкими значениями по шкале «Тревога о здоровье», «Бдительность к телесным сенсациям» и фактору «нейротизм» по «Пятифакторному опроснику» в сочетании с неадекватно высокими (по отношению к функциональному классу стенокардии и ХСН) значениями по шкале «Физический компонент качества жизни». Приведенные данные показывают, что заподозрить сегментарную деперсонализацию у больного с ИБС можно при однократном психологическом тестировании.
Расстройство личности по типу сегментарной деперсонализация является серьезным фактором риска неблагоприятного течения ИБС [39, 41]. Вместе с тем, следует отметить, что больные с таким расстройством личности, как правило, попадают в поле зрения врача при декомпенсации соматического заболевания.
У больных с расстройством личности по типу сегментарной деперсонализации клиническая картина характеризовалась персистирующим (несмотря на болезнь) самосознанием здорового человека с недооценкой тяжести собственного состояния и стремлением к минимизации представлений о возможной коронарной катастрофе. Болезненные проявления ХИБС (приступы стенокардии при физической нагрузке, одышка) интерпретировались лишь как незначительные отклонения от нормального функционирования организма и расценивались как временная, преодолимая «помеха» для привычного образа жизни. Вопреки возможному риску рецидива сердечной катастрофы, больные в ряде случаев с помощью нарастающих нагрузок (уборка снега на улице, занятие активными видами спорта — горные лыжи и т. п.) пытались восстановить физическую активность.