Прогностическое значение ранней велоэргометрической пробы у больных, с осложненным и неосложненным течением инфаркта миокарда, в зависимости от состояния сократительной функции миокарда левого желудочка и степени поражения коронарных артерий Спасский, Андрей Александрович

Введение к работе

Актуальность проблемы. Прогноз у больных острым инфарктом миокарда зависит от степени поражения коронарных артерий и функции левого желудочка (Д. М. Аронов, 1982, А. П. Голиков, 1983, Л.Ф. Николаева. 1989). Среди неинвазивных методов исследования в современной практической кардиологии наибольшее распространение получили пробы с дозированной физической нагрузкой, которые позволяют не только выявить коронарную недостаточность,но также объективно оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (D.W. Baron, 1980, В. П. Лупанов.1980, Р. А. Чарчоглян,1983, Б. А. Сидоренко, 1991). В последние годы показана целесообразность проведе-ния пробы с физической нагрузкой в ранние сроки после инфаркта миокарда с целью объективизации переносимости нагрузочных режимов в процессе физической реабилитации и прогнозирования исхода заболевания ( R. F. DeBusk,1973.И. К Блужас.1987,Д. М. Аронов,1987. Г. А. Газарян,1990). Наряду с этим остается недостаточно изученным прогностическое значение осложнений острого периода заболевания на клинический и трудовой прогноз больных,перенесших инфаркт миокарда.

Цель работы Изучение клинического и трудового прогноза больных, перенесших крупноочаговый осложненный инфаркт миокарда, на основе динамической оценки показателей физической работоспособности в зависимости от локализации очага поражения, сократительной функции миокарда левого желудочка и степени поражения коронарных артерий.

Задачи работы:

1. Определить зависимость результатов ранней пробы с

физической нагрузкой от обширности и локализации инфаркта, количества пораженных коронарных артерий.

1. Определить зависимость толерантности к физической нагрузке от наличия осложнений острого периода инфаркта миокарда, таких как аневризма левого желудочка, нарушения ритма, сердечная недостаточность.

2. Изучить особенности клинического течения ишемической болезни сердца и динамику физической работоспособности после перенесенного инфаркта в зависимости от сократительной функции миокарда левого желудочка и степени поражения коронарных артерий. Определить информативность ранней велоэргометрической пробы в их оценке.

3. Определить значение результатов ранней велоэргометрической пробы у больных с осложненным и неосложненным инфарктом миокарда для трудового прогноза.

Научная новизна. Впервые показана прогностическая ценность велоэргометрической пробы в ранние сроки после инфаркта миокарда с учетом состояния сократительной функции левого желудочка и степени поражения коронарных артерий.

Дана дифференцированная оценка влияния осложнений острого периода инфаркта миокарда на показатели ранней велоэргометрической пробы.

Практическая ценность. Установлено,что проведение ранней пробы с физической нагрузкой позволит расширить показания к физической реабилитации" больных перенесших осложненный инфаркт миокарда и снизить риск развития осложнений в процессе реабилитации.

Показано, что данный методический подход, учитывающий комплексные динамические оценки показателей физической работоспособности, состояние сократительной функции миокарда и его кровообращения, позволит выявить факторы отрицательно влияющие на клинический и трудовой прогноз больных, перенесших инфаркт миокарда.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Результаты РНТ у больных с неосложненным течением ИМ зависят от локализации и степени поражения коронарного русла. Показатели толерантности к нагрузке и уровень функционального состояния больных выше при нижнем ИМ и изолированном поражении коронарных артерий.

2. Результаты РНТ и ФВ ДЖ у больных с СН в остром периоде ИМ, но без аневризмы левого желудочка, не отличаются от таковых у больных с неосложненным течением ИМ. Также сохраняется зависимость от локализации и степени поражения коронарного русла.

3. Показатели толерантности при РНТ и ФВ Ж у больных с передним ИМ, осложненным аневризмой левого желудочка ниже, чем у больных с неосложненным течением и с СН в остром периоде. В этой группе больных отсутствовали различия,обусловленные состоянием коронарного русла. Однако,в динамике у больных с ИПКА показатели толерантности возрастали , тогда как при МПКА оставались без изменений.

4. Результаты РНТ,величина ФВ ЛЖ у больных с неосложненным ИМ и с СН в остром периоде,повторяются при пробе через 6 и 12 месяцев. Сохраняется зависимость от локализации поражения и

- 5 -состояния коронарного русла. У больных с аневризмой левого желудочка показатели толерантности при МПКА остаются без изменений,тогда как при ИПКА возрастают в динамике.

5. РНТ позволяет объективно оценить степень трудоспособности больных , вероятность развития повторного ИМ или летального исхода у больных с осложненным ИМ,в том числе и аневризмой левого желудочка.

6. На трудовой прогноз характер течения острого периода ИМ оказывает значительное влияние. При переднем ИМ и МПКА чаще всего возникают повторный ИМ или летальный исход .существенно увеличиваясь у больных с СН в остром периоде.комбинирующейся с аневризмой левого желудочка. У больных с неосложненным ИМ и с СН. без сочетания с аневризмой,различий в трудовом прогнозе не наблюдается

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены и используются в практической работе в кардиологическом отделении московского ценра неотложной кардиологии на базе Городского НИИ скорй медицинской помощи им. Е В. Склифосовского.и в кардиологическом отделении 16 городской больнице.

Апробация работы. Апробация работы состоялась на объединеной научной конференции отдела острых терапевтических заболеваний,отделения неотложных рентгено-хирургических исследований сердца и сосудов,лаборатории клинической физиологии НИИ СП им. Е В, Склифосовского и кафедры терапии неотложных состояний медицинского центра при правительстве Российской Федерации.

материалы работы доложены: на Научно-практической конференции

врачей кардиологов и врачей функциональной диагностики лечебных учреадений Московской железной дороги. Москва,1987 г.;Городской научно-практической конференции по проблеме "Инфаркт миокарда", Москва,1988 г.; Научно-практической конференции "Санаторный этап реабилитации больных инфарктом миокарда", Москва,1988 г.; VI Всероссийском съезде терапевтов. Горький, 1989 г.; I Съезде ассоциации ультразвуковой диагностики в медицине. Москва,1991 г.; Московском городском научном обществе терапевтов (секции неотложной терапии], Москва,1992 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ.

Структура и объем диссертации. Дисертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения,7 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 16 таблиц, 26 рисунков. Указатель литературы содержит 251 источник, из них 106 отечественных и 145 зарубежных авторов. НАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ. Данная работа выполнена на результатах обследования 115 мужчин в возрасте от 29 до 56 лет, поступивших в Московский городской центр неотложной кардиологии на базе Московского городского НИИ СП им.Е Б. СклифосоЕского с диагнозом острый инфаркт миокарда (ИМ).