Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о факторах риска постинфарктного разрыва сердца и предикторах его вероятного развития (обзор литературы)
1.1. Острый инфаркт миокарда и постинфарктный разрыв сердца:
определение основных понятий
1.2. Эпидемиология острого инфаркта миокарда и постинфарктного разрыва сердца
Факторы риска развития острого инфаркта миокарда и постинфарктного разрыва сердца
Конституциональные факторы
Бихевиористические факторы
Ятрогенные факторы
Факторы, обусловленные коморбидностью
Воспаление как первопричина и фактор ускорения развития
Институциональные факторы
сердечно-сосудистого континуума
Предикторы постинфарктного разрыва сердца
Методология и методы исследования .
Материалы исследования .
Характеристика клинических наблюдений
Предикторы разрыва сердца
Методы исследования
Методы статистической обработки результатов исследования
Эпидемиология, клиника и диагностика острых инфарктов миокарда и постинфакртных разрывов сердца (по материалам НИИ сп им.И.И.Джанелидзе)
Эпидемиологическая характеристика и данные клинического обследования больных с острым инфарктом миокарда Эпидемиологическая характеристика и данные клинического обследования больных с постинфарктным разрывом сердца Патологоанатомическая характеристика постинфарктных разрывов сердца 9
Глава 4. Результаты сравнительной оценки значимости предикторов постинфарктного разрыва сердца .
4.1. Исследование связи вероятности постинфарктного разрыва сердца с его предикторами
4.1.1. Сравнительный анализ клинико-инструментальных показателей .
4.1.2. Сравнительный анализ данных ЭКГ- и ЭхоКГ-исследований
4.1.3. Сравнительный анализ результатов лабораторных исследований
4.1.4. Сравнительный анализ данных интегральных показателей анализа
4.2. Результаты дополнительной проверки выявленных предикторов постинфарктного разрыва сердца методами множественного регрессивного и линейного дискриминантного
Заключение (обсуждение полученных результатов)
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений список литературы
- Эпидемиология острого инфаркта миокарда и постинфарктного разрыва сердца
- Воспаление как первопричина и фактор ускорения развития
- Эпидемиология, клиника и диагностика острых инфарктов миокарда и постинфакртных разрывов сердца (по материалам НИИ сп им.И.И.Джанелидзе)
- Сравнительный анализ данных интегральных показателей анализа
Эпидемиология острого инфаркта миокарда и постинфарктного разрыва сердца
Кардинальные изменения в подходах к диагностике и лечению ишемиче-ской болезни сердца, которые начались в середине прошлого века, к 80-м годам дали ощутимые результаты. Во всех экономически развитых странах исследователи фиксировали значительное снижение летальности (см., напр., Tunstall-Pedoe H. et al., 1999; Levi F. et al., 2002; Rodrguez T. Et al., 2006; Finegold J.A. et al., 2013). В то же время, с начала 2000-х это снижение либо прекратилось вовсе, либо очень сильно замедлилось. Две крайне важные демографические тен 14 денции - сокращение рождаемости и увеличение продолжительности жизни - в совокупности привели к старению населения. В этой связи V.L.Roger (2007) делает вывод, что имело место не только и даже не столько снижение летальности, сколько отсрочка смертельных случаев от ишемической болезни сердца до более старших возрастов. "Поскольку, - продолжает автор, - число людей, живущих с сердечно-сосудистой патологией, увеличивается, растет и совокупная нагрузка на национальные системы здравоохранения. … Объективным критерием оценки этой нагрузки является частота развития осложнений ишемиче-ской болезни сердца, и прежде всего - острого инфаркта миокарда".
Опубликованы результаты ряда масштабных исследований частоты развития острого инфаркта миокарда в разных странах. Даже в группе экономически развитых стран их результаты неоднозначны. W.D.Rosamond et al. (2012) в рамках Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study (США), включившего 30985 случаев госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда за двадцатилетний период (1987-2008 гг.), наблюдали значительное снижение частоты инфарктов, особенно во временном промежутке между 1997 и 2008 гг. Однако результаты данного исследования не могут быть экстраполированы на популяцию в целом, поскольку в него вошли пациенты в возрасте только до 74 лет. Исследование R.W.Yeh et al. (2010), выполненное в Северной Калифорнии, включавшее 46086 госпитализаций по поводу острого инфаркта миокарда в период с 1999 по 2008 г. пациентов в возрасте от 30 лет и старше, также показало снижение частоты развития инфаркта: с 274 случаев на 100000 населения в 1999 г. до 208 в 2008 г. K.Smolina et al. (2012) представили результаты исследования исходов острого инфаркта миокарда в Великобритании за период с 2002 по 2010 г., также демонстрирующие снижение частоты его развития (с 163 случаев на 100000 населения в 2002 г. до 110 в 2010 г.). M.Schmidt et al. (2012) представили результаты анализа частоты развития острого инфаркта миокарда среди жителей Дании за 25 лет (с 1984 по 2008 г.). За указанный период заболеваемость снизилась с 309,5 на 100000 на 15 селения до 172. C.X.Wong et al. (2013) опубликовали результаты анализа 714262 случаев острого инфаркта миокарда среди жителей Австралии. За 17-летний период - с 1993 по 2010 г. - частота инфарктов выросла (с 215 случаев на 100000 населения в 1993 г. до 251 в 2010 г.), причем статистически значимый характер увеличение носило в возрастной группе от 50 до 80 и более лет. Об увеличении частоты развития острого инфаркта миокарда среди японцев сообщают T.Takii et al. (2010). Их исследование, проведенное в префектуре Мияги, охватывало 30-летний период - с 1979 по 2009 г. В 1979 г. в Японии отмечалось всего 7,4 случая инфаркта на 100000 населения в год, а в 2008 г. - уже 27,0. В Южной Корее острые инфаркты миокарда также очень редки, однако исследование R.B.Kim et al. (2013) показывает обратную тенденцию: 2006 г. было зарегистрировано 45,7 случая на 100000 населения, а в 2010 г. - всего 29,4.
В нашей стране, по данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения РФ (www.mednet.ru), частота встречаемости острого инфаркта миокарда в период с 2007 по 2010 г. менялась волнообразно, но при этом имела тенденцию к снижению (2007 г. составила 140,2 случая на 100000 населения, в 2008 г. - 139,5, в 2009 г. - 140,2, в 2010 г. -134,0, в 2011 г. - 130,4, в 2012 - 130,6). В то же время, исследования, выполненные по программам ВОЗ, показывают совершенно другие цифры. Так, согласно результатам 25-летнего наблюдения, выполненного по программе ВОЗ "Регистр острого инфаркта миокарда", в среднеурбанизированном городе Западной Сибири заболеваемость острым инфарктом миокарда выросла на 35,3 % - с 198 случаев на 100000 населения в год до 308 (Гарганеева А.А. с соавт., 2010). При этом авторы отмечают, что с 1984 по 2004 г. процесс нарастания заболеваемости был волнообразным, а с 2004 по 2008 г. рост практически прекратился. В статье А.В.Гафаровой, В.В.Гафарова (2009) и слайд-программе В.В.Гафарова
"The 30-year myocardial infarction morbidity, mortality and fatality rate in Russia (WHO programs Register of acute myocardial infarction, MONICA)" изложена динамика заболеваемости и летальности при остром инфаркте миокарда в Ново 16 сибирске в период с 1977 по 2006 г. В исследовании, проведенном в соответствии с программами ВОЗ "Регистр острого инфаркта миокарда" и "MONICA", были проанализированы данные о заболеваемости и летальности при остром инфаркте миокарда среди жителей Новосибирска в период с 1977 по 2006 г. Объектом изучения стали 23137 случаев острого инфаркта миокарда среди пациентов в возрасте от 25 до 64 лет. На протяжении анализируемого периода заболеваемость среди мужчин колеблется в очень широких пределах - от 420 случаев на 100000 населения (в 1979 и 2006 гг.) до 720 (в 1996 г.). У женщин этот диапазон гораздо уже - от 120 (в 2005 г.) до 220 (в 2005 г.). Аналогичным образом и летальность среди мужчин была и выше, и колебалась в более широких пределах, чем у женщин: соответственно, от 130 случаев на 100000 населения (в 1984 и 2006 гг.) до 270-275 (в 1981 и 1993 гг.) и от 30-32 (в 1982 и 2006 гг.) до 75-79 (в 1979 и 1996 гг.). Почти половина мужчин и треть женщин, умерших от инфаркта миокарда, не имели в анамнезе сердечно-сосудистой патологии, при этом у 7,1 % из них при патолоанатомическом исследовании обнаруживались постинфарктные рубцы (Гафарова А.В., Гафаров В.В., 2009).
Еще одна важная тенденция, которая наблюдается в последние годы, - это изменение соотношения инфарктов миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST. В экономически развитых странах частота развития инфарктов с подъемом сегмента ST снижается. Так, по наблюдениям R.W.Yeh et al. (2010), если в 1999 г. в США их доля составляла 48,5 %, то в 2008 - всего 24,0 %. Во Франции наблюдается аналогичная тенденция, при этом соотношение инфарктов с подъемом и без подъема сегмента ST изменилось следующим образом: 1995 г. - 71/29 %, 2010 г. – 56/44 % (Danchin N., 2012). По мнению W.J.Rogers et al. (2008), которые также отметили изменение соотношения частоты развития инфарктов миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST, увеличение доли последних (по наблюдениям авторов, с 1994 по 2006 г. в США оно составило более 45 %) связано, во-первых, с общей тенденцией старения населения страны и, во-вторых, с улучшением результатов лечения, которое продлевает жизнь пациентам с серьезной сердечной патологией. Согласно докладам "Заболеваемость взрослого населения России: Статистические материалы" ЦНИИ ОиИЗ Минздрава РФ, с 2005 по 2012 г. доля инфарктов с подъемом сегмента ST снизилась с 46,6 до 35,6 %.
Воспаление как первопричина и фактор ускорения развития
В период с 2009 по 2012 г. в отделение кардиологической реанимации ГБУ НИИ СП поступило 5014 больных с предварительным диагнозом острый инфаркт миокарда. Диагноз подтвердился у 3209 пациентов. Из них у 1789 (55,7 %) был осложненный Q-позитивный инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST. Летальность в данной группе составила 25,7 % (460 человек). В 17,6 % случаев (81 человек) причиной смерти стал разрыв сердца.
На первом этапе исследования был проведен эпидемиологический, клинический и патоморфологический анализ 81 случая смерти от разрыва сердца, развившегося вследствие Q-позитивного инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST.
На втором этапе для достижения главной цели исследования -определения наиболее значимых предикторов риска разрыва сердца - из числа этих пациентов с осложненным Q-позитивным инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST была сформирована основная группа. В нее вошли 52 больных из 81. Критерием исключения стала IV стадия сердечной недостаточности при ОИМ по классификации T.Killip, J.T.Kimball (1967), поскольку состояние данных пациентов было крайне тяжелым, с высочайшим риском летального исхода, и проведение полноценного динамического наблюдения и обследования было невозможно.
В группу сравнения были включены 50 больных с осложненным Q-позитивным инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST из числа выживших. Для обеспечения корректности сравнений была разработан перечень критериев включения и исключения пациентов в контрольную группу.
Кроме того, в число критериев отбора мы вынуждены были включить выполнение эхокардиографии и определение уровня С-реактивного белка, поскольку в 2009-2012 гг. данные исследования не входили в перечень обязательных.
Женский пол и пожилой возраст, по мнению многих исследователей (см., напр., Белавина Н.И., 2009; Hutchins K.D. et al., 2002; Keely E.C., de Lemos J.A., 2005; Fornaro G. et al., 2008; Ruiz-Bailn M. et al., 2010; Honda S. et al., 2013) являются одними из основных предикторов риска развития постинфарктного разрыва сердца. По результатам собственных наблюдений (см. гл.З) в качестве предиктора был определен нами возраст старше 65 лет. Мы сознательно подбирали контрольную группу таким образом, чтобы она была сравнима с основной по этим двум важнейшим показателям.
В основную группу вошли 3 мужчин (5,8 %) и 49 женщин (94,2 %), в контрольную - 2 мужчин (4,0 %) и 48 женщин (96,0 %). Возраст пациентов из основной группы колебался от 56 лет до 91 года, из контрольной - от 55 до 89 лет. Средний возраст составил, соответственно 75±1,2 и 76±1,0 года. В таблицах 2.1 и 2.2 приведены данные о распределении по полу и возрасту.
Больные обеих групп получали стандартную терапию согласно ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation (Van de Werf F. et al., 2008).
Часть пациентов - 19 человек (36,5 %) из основной группы и 14 (28,0 %) из контрольной - получили тромболитическую терапию. В соответствии с рекомендациями ESC Guidelines ... (2008), показаниями для ее проведения явились: - боль и/или дискомфорт в груди длительностью менее 12 часов, сопровождащиеся персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса. клинические и/или электрокардиографические признаки сохраняющейся ишемии, даже если, по словам пациента, симптомы появились более 12 часов назад. - невозможность выполнения 4KB в рекомендуемые сроки (время от появления симптомов до баллонной дилатации должно быть менее 2 часов в любом случае и менее 90 минут у пациентов с распространенным ИМ и низким риском кровотечения). Противопоказания к проведению тромболитической терапии. Абсолютные противопоказания: - геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности; - ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев; - травма или опухоль головного мозга; - большая травма, либо любая операция, либо травма черепа в течение предшествующих 3-х недель; - желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца; - геморрагический диатез; - расслоение стенки аорты; - биопсия печени, люмбальная пункция. Относительные противопоказания: - транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев; - пероральная антикоагулянтная терапия; - период беременности и 1 неделя после родов; - резистентная гипертония (систолическое АД 180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД 110 мм рт. ст.); - тяжелое заболевание печени; - инфекционный эндокардит; - обострение язвенной болезни; - травматичная и/или длительная реанимация. Автор принимал личное участие в лечении большинства пациентов. Информационной базой исследования явились истории болезни пациентов, ежемесячные, ежеквартальные и годовые отчеты, с 2010 г. - локальные реестры пациентов с острым коронарным синдромом, протоколы патологоанатомического исследования, а также научные труды по теме диссертации.
При библиографическом поиске были выделены ряд предикторов, имеющих, по мнению различных авторов, наибольшее значение при определении прогноза клинического течения осложненного Q-позитивного инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST и, в частности, вероятности развития разрыва сердца. К числу таких предикторов, в том числе с учетом собственного клинического опыта работы в отделении кардиореанимации ГБУ НИИ СП им.И.И.Джанелидзе, мы отнесли:
Эпидемиология, клиника и диагностика острых инфарктов миокарда и постинфакртных разрывов сердца (по материалам НИИ сп им.И.И.Джанелидзе)
По лабораторным данным у пациентки отмечался лейкоцитоз 13.2 тыс., со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные - 7 %), Тропонин I - 22.4 нг/л. СРБ при поступлении - 45 мг/л, через 6 часов - 104 мг/л, через 12 часов - 155 мг/л. Фибриноген - 7 г/л, СОЭ - 39 мм/ч.
По данным ЭХО КГ - фракция выброса 34 % по Симпсону, дискинезия переднеперегородочного сегмента с захватом верхушки.
Течение острого периода инфаркта миокарда: острый период инфаркта миокарда осложнился острой сердечной недостаточностью в виде отека легких (при поступлении - KILLIP II), постоянно рецидивирующим болевым синдромом, требующим повторных введений наркотических аналгетиков.
На 14 сутки у пациентки во время акта дефекации наступила внезапная остановка кровообращения, реанимационные мероприятия - без эффекта (на протяжении 30 минут).
На секции: разрыв передней стенки левого желудочка с тампонадой перикарда (рис. 3.21.-3.22).
Помимо разрыва сердца, у пациентки на секции выявлены: стенозирую 96 щий атеросклероз сосудов нижних конечностей; стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий; хронический пиелонефрит; нефросклероз.
В подавляющем большинстве случаев (93,8 %) у пациентов развился наиболее опасный и скоротечный вид разрыва сердца - наружный. В свою очередь, превалирующее большинство наружных разрывов миокарда пришлись на линейные разрывы между поврежденной тканью и здоровой (52 пациента, или 64,2 %,); разрывы в центре некротизированной массы были обнаружены у 28 пациентов (34,6 %).
Как видно из приведенных в таблице данных, значительная часть разрывов сердца - 25,9 % - произошла в стадии миомаляции, которая, как известно, начинается не ранее 4 суток от начала заболевания. Это привело нас к мысли, что сроки начала заболевания (зафиксированные со слов пациентов) были указаны ими неверно. В таблице 3.22 мы приводим данные о распределении пациентов в зависимости от реальных, уточненных при патологоанатомическом исследовании, сроков развития разрыва сердца.
При сравнении данных таблиц 3.21 и 3.19 очевидны различия между прижизненными расчетами, основанными на определенных со слов пациентов сроках начала заболевания, и установленных при патологоанатомическом исследовании. К сожалению, уточнить сроки в часах при секции невозможно, поэтому мы можем лишь констатировать, что в большинстве случаев пациенты неверно указывали время начала первых симптомов заболевания, причем чаще ошибались в сторону занижения сроков.
Во всех 3 приведенных нами клинических примерах мы находим данные об обнаруженных postmortem коморбидных заболеваниях. Мы свели в одну таблицу анамнестические данные и выявленные при патологоанатомическом исследовании факты о неинфекционных хронических заболеваниях, которыми страдали наши пациенты (см. приложение 4). Здесь же мы приводим уточненную результатами вскрытия информацию о частоте встречаемости коморбид-ных заболеваний у пациентов с постинфарктным разрывом сердца (табл. 3.23). Таблица 3.23
Уточненные (по результатам секции) данные о коморбидном фоне пациентов с постинфарктным разрывом сердца
Патологоанатомическое исследование продемонстрировало истинную тяжесть коморбидной нагрузки, которую несли наши пациенты. Всего у 8 из 81 (9,9 %) было по 3 коморбидных неинфекционных хронических заболевания. По 4 сопутствующих заболевания было у 19 (23,5 %); по 5 - у 25 (30,8 %); по 6 - у 19 (23,5 %); по 7 - у 5 (6,2 %); по 8 - у 2 (2,5 %), по 9 - у 2 (2,5 %) и у 1 пациента (1,2 %) - 10 сопутствующих заболеваний.
Выше мы указывали, что у пациентов с постинфарктным разрывом сердца чаще имели место коморбидные заболевания, чем в общем пуле больных острым инфарктом миокарда. Данные таблицы 3.22 снова меняют картину ко-морбидности, свидетельствуя о серьезных расхождениях между заявленной и реальной заболеваемостью практически по всем анализируемым нозологическим формам (табл. 3.24).
Расшифровка аббревиатур: АГ - артериальная гипертензия; ИБС - ише-мическая болезнь сердца; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ПФМ/ТП - постоянная форма мерцания / трепетания предсердий; ОААНК - об-литерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ХБП - хроническая болезнь почек; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; ДУЗ - диф-фузно-узловой зоб.
Прежде всего обращает на себя внимание недодиагностированность артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Истинная заболеваемость, выявленная при секции (98,8 и 100,0 %), гораздо лучше укладывается в рамки картины осложненного течения острого инфаркта миокарда. Напротив, хронической сердечной недостаточности в действительности было меньше. Пожилой возраст плюс жалобы на непреходящее чувство усталости, ощущение нехватки воздуха, усиление сердцебиения при физической нагрузке вполне могут стать причиной постановки неверного диагноза, поскольку указанная симптоматика патогномонична не только хронической сердечной недостаточности, но и хронической обструктивной болезни легких, серьезно недооцененной у наших пациентов. О тесной связи последней с сердечно-сосудистой патологией в последнее время пишут много, в том числе о том, что больные хронической обструктивной болезнью легких, как правило, умирают от сердечных заболеваний (см. главу 1). Между тем, вполне вероятной нам представляется и обратная зависимость: хроническую обструктивную болезнь легких, недиагностирован-ную и, как следствие, нелеченную, следует рассматривать не только как фактор, отягощающий общее состояние пациентов, но и как триггер постинфарктного разрыва сердца.
Переоцененной, как показали результаты патологоанатомического исследования, оказалась заболеваемость хроническими заболеваниями почек: в реальности она составила не 71,6, а 50,6 % (что, строго говоря, тоже очень высокое значение). Гипердиагностика заболеваний почек обусловлена тем, что зачастую клиницисты выставляют диагноз Хронический пиелонефрит, опираясь только на результаты УЗИ-исследования, не используя стандарты диагностики данной нозологии. Между тем, УЗИ-признаки хронического пиелонефрита и возрастных изменений чашечно-лоханочного аппарата почки схожи. В то же время, в 6 случаях хроническое неинфекционное заболевание почек было обнаружено лишь при секции.
Помимо хронической обструктивной болезни легких, ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, недооцененными оказались также облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, а также диффуз-но-узловой зоб и онкологические заболевания. Заболеваемость по данным нозологическим формам составила, соответственно, не 14,8, а 32,1 %; не 8,6, а 19,8 %; не 1,2, а 21,0 %.
Сравнительный анализ данных интегральных показателей анализа
На преобладание женщин среди пациентов с постинфарктным разрывом сердца указывают многие исследователи (Белавина Н.И., 2009; Ощепкова О.Б. с соавт., 2012; Ruiz-Bailn M. et al., 2010; Qian G.et al., 2013; Roberts W. et al., 2015 и др.). Полученные нами результаты находятся в общем тренде: большинство пациентов с разрывом сердца - 70 человек, или 86,4 %, - были женщины. Принадлежность к женскому полу мы оценили в 2 балла.
В оценке возраста пациентов как фактора риска развития постинфарктного разрыва сердца существуют определенные расхождения. Так, M.Ruiz-Bailn et al. (2010) в группу риска включает всех пациентов старше 75 лет; Е.М.Зелтынь-Абрамов, А.Э.Радзевич (2010) - пациентов в возрасте 70,9±7,3 года, а G.Qian et al. (2014), - в возрасте 67±10 лет. В нашем исследовании пациенты, у которых развился разрыв сердца, в основном (47 человек, или 58,0 %) принадлежали к возрастной группе 66-75 лет. В возрастную группу до 65 лет вошло 7 человек (8,6 %), старше 75 лет - 27 человек (33,3 %). В общем пуле пациентов с острым инфарктом миокарда группы пациентов моложе 65 лет, 65-75 лет и старше 75 лет оказались сравнимыми: соответственно, 1041 (32,4 %), 1019 (31,7 %) и 1149 (35,8 %). Принадлежность к возрастной группе 65-75 лет мы оценили в 3 балла, старше 75 лет - в 2 балла.
Важнейшим фактором риска развития постинфарктного разрыва сердца является срок от появления первых симптомов заболевания до госпитализации. Согласно результатам исследования, разрыв сердца развился у 17 пациентов (21,0 %), госпитализированных в сроки от 1 до 3 часов от начала заболевания и у 64 (79,0 %) - в сроки более 3 часов. Балльное значение, соответственно, - 1 и 3 балла.
Для оценки степени влияния сроков выполнения тромболитической терапии на вероятность развития постинфарктного разрыва сердца в нашем исследовании было недостаточно информации. Тем не менее, мы включили фактор "выполнение тромболитической терапии на догоспитальном этапе в сроки 10 часов и более от момента начала заболевания" в число предикторов разрыва сердца, опираясь на многочисленные исследования (см., напр., Зелтынь-Абрамов Е.М. с соавт., 2010; Зелтынь-Абрамов Е.М., 2011; Ощепкова О.Б. с со-авт., 2012; Рудакова Л.Е. с соавт., 2012; Ruiz-Bailn M. et al., 2010; Qian G. et al., 2014 и др.). Балльная оценка влияния позднего применения тромболитических препаратов - 1 балл.
Чрезмерные физические нагрузки являются острыми факторами риска (acute risk factors), которые внезапно и скоротечно увеличивают риск развития острых сердечных болезней (Culi V., 2007). При развитии острого инфаркта миокарда чрезмерными становятся даже такие физические нагрузки, как несоблюдение постельного режима, кашель, чихание, напряжение при дефекации -любая из них способна стать триггером постинфарктного разрыва сердца (Савицкий А.Л., 2007; Трусов В.В. с соавт., 2008; Qian G. et al., 2013). По нашему
опыту, около трети пациентов не соблюдают постельный режим даже в стационаре и, видимо, большинство - на догоспитальном этапе. Да, 64,5 % наших пациентов даже не знали, что у них ишемическая болезнь сердца. Но многим ли их тех, у кого эта болезнь была диагностирована, объяснили, что острый инфаркт миокарда - это хотя и не обязательный, но вполне закономерный этап ее развития, и как следует вести себя при появлении соответствующих симптомов, чтобы ущерб здоровью был минимальным? - Судя по тому, что в течение "золотого часа" в стационар поступило всего 7,9 % пациентов, доставленных в стационар по скорой помощи, почти никому. Очевидно, что при поступлении пациента с острым инфарктом миокарда следует расспрашивать о его поведении, в частности, соблюдении постельного режима (1 балл) после появления симптомов заболевания, а также выяснять, нет ли у него кашля и насморка (1 балл), тошноты (1 балл), склонности к запорам (1 балл) и пр.
Литературные данные о роли артериальной гипертензии в развитии, клиническом течении и исходах острого инфаркта миокарда неоднозначны. F.Shamshad et al. (2010), L.Landini, A.Leone (2013) относят артериальную гипер-тензию к числу факторов риска развития постинфарктного разрыва сердца. В то же время, E.Cecchi et al. (2014) не находят значимой связи между 30-дневной летальностью и артериальной гипертензией. Неоднозначны и полученные нами данные: если в общем пуле пациентов с острым инфарктом миокарда артериальная гипертензия была у 89,9 %, то среди пациентов, умерших от постинфарктного разрыва сердца, - лишь у 77,8 %. Впрочем, результаты патологоана-томических исследований позволили скорректировать последнюю цифру: оказалось, что гипертонической болезнью страдали не 63, а 80 (98,8 %) из 81, то есть каждый пятый пациент, у которого развился разрыв сердца, имел недиаг-ностированную вовремя и, следовательно, нелеченную артериальную гипертен-зию. Мы оценили значение наличия артериальной гипертензии у пациента с острым инфарктом миокарда в 1 балл.
Ангинозный вариант клинического течения инфаркта с выраженным, постоянно рецидивирующим болевым синдромом наблюдался у 70 (90,1 %) пациентов с постинфарктным разрывом сердца. Значение данного предиктора оценено нами в 1 балл.
Особое место среди показателей первого уровня занимает М-комплекс. Впервые этот феномен, заключающийся прогрессирующем монофазном подъеме ST-сегмента с четким положительным зубцом Т (что и придает желудочковому комплексу характерную М-образную конфигурацию), был описан и определен как предиктор постинфарктного разрыва сердца M.Afzal Mir в 1972 г. В нашем исследовании за 4 года наблюдения М-комплекс был диагностирован лишь у 9 пациентов из 3200 (2,8 %), и все они умерли от разрыва сердца в 1-3 сутки после госпитализации. Наличие одного лишь М-комплекса, который мы склонны рассматривать как практически абсолютный предиктор постинфарктного разрыва сердца, является показанием к включению пациента в группу высокого риска.
Абсолютными предикторами (они имели место у всех пациентов с постинфарктным разрывом сердца) являются также такие ЭКГ-показатели, как Q-положительный инфаркт и подъем сегмента ST более 2 мм. В общем пуле пациентов с острым инфарктом миокарда Q-положительный инфаркт был у 1861 человек (58,0 %), и потому мы предлагаем оценивать значимость данного предиктора в 1 балл. Подъем сегмента ST от 2 до 5 мм был диагностирован у 432 человек (13,5 %), более 5 мм - у 130 (4,1 %) из общего пула, а среди пациентов с разрывом сердца, соответственно, - у 21 (25,9 %) и у 60 (74,1 %). Мы оценили их в 2 и 4 балла.
Еще один абсолютный предиктор по результатам нашего исследования -первый острый инфаркт миокарда. Лишь в одной работе - Л.Е.Рудаковой с со-авт. (2012) - приводятся данные о преобладании числа разрывов сердца после повторных острых инфарктов миокарда. Большинство же исследователей относят первый инфаркт к числу важнейших предикторов постинфарктного разрыва сердца (Shamshad F. et al., 2010; Lpez-Sendn J. Et al., 2010; Formica F. et al., 2013; Roberts W. et al., 2015 и др.). Значение этого показателя мы оценили в 2 балла.
По многочисленным наблюдениям, постинфарктный разрыв сердца наиболее вероятен при передней его локализации (Рудакова Л.Е. с соавт., 2009; Зелтынь-Абрамов Е.М., 2010; Радзевич А.Э., Зелтынь-Абрамов Е.М., 2010; Figueras J. et al., 2008 и др.). В нашем исследовании передняя локализация острого инфаркта миокарда была диагностирована у 59,8 % пациентов из общего пула и у 81,5 % пациентов, у которых развился разрыв сердца. Значение данного предиктора оценено нами в 1 балл.