Введение к работе
Актуальность темы: Нестабильная стенокардия является одной из актуальныу проблем современной кардиологии в связи с тем, что риск развития инфаркта миокарда и внезапной смерти у данной категории больных достаточно высок. (Грацианский Н.А., 1978, 1979; Зимин Ю.В. и сЬавт., 1981; Люлько Л.А. и соавт:, 1985; Говорин А.В. и соавт., 1990; Шиблева В.В. и соавт., 1990; Карпов Ю.А. и соавт., 1991; Бобров Н.Н., 1993; Аверков О.А. и соавт., 1995; Голиков АЛ. и соавт., 1996; Maseri А., 1986,1989; Erbel R., 1987; Conti C.R., 1989.).
Важной задачей стационарного этапа лечения больных нестабильной стенокардией является стабилизация состояния и предупреждение развития инфаркта миокарда и внезапной. коронарной смерти. Поэтому уже в первые сутки пребывания больных в стационаре необходимо выделить пациентов с высоким риском развития осложнений и решить вопрос о тактике их ведения.
В последние годы существенное значение для прогнозирования течения ИБС отводится безболевой ишемии миокарда, выявляемой при суточном мониторировании ЭКГ (Верткий А.Л. и соавт., 1995; Nademanee К. и соавт., 1987; Debasis G.R. и соавт., 1988; Tzivoni D. и соавт., 1988; Deedwania Р.С., Carbajal E.V., 1991). Известно, что по суммарной ишемии миокарда можно адекватно оценивать коронарный резерв при ИБС (Cohn P.P., 1988; Kaimel W 1989) При нестабильной стенокардии наряду с клиническими проявлениями коронарной недостаточности имеет место значительное учащение и (или) нарастание продолжительности эпизодов безболевой ишемии миокарда, что определяет вы-
(Сыркин Л А Лооздов Д В 1993 АнчипотовскаГн Г 1994' Вевткин А Л "и соавт 1995'-' Luec С 1987 CotS S О и соавт 1SCohn P.F , 1987)."
Между тем, у больных нестабильной стенокардией кли-нико-инструментальные прогностические критерии ближайших исходов исследованы недостаточно и результаты их порой противоречивы (Грацианский Н.А. и соавт., 1979, 1989; Шиблева В.В. и соавт., 1990; Савченко А.П. и соавт., 1992; Аверков О.А. и соавт., 1994; Lewin R.F., 1987).
Известно, что основным энергетическим субстратом кар-диомиоцитов являются жирные кислоты (Opie L.H., 1974), уровень
которых значительно меняется при различных вариантах ИБС (Беляк А.А., 1983; Захарова Е.В., 1937). По соотношению содержания жирных кислот в сыворотке крови и АТФ можно судить о тяжести коронарной недостаточности (Неверов И.В., 1988). Значительные изменения жирных кислот с' развитием синдрома нарушения их утилизации выявлены при остром инфаркте мио-карда (Беляк А.А., 1983; Неверове В., 1988) и нестабильной стенокардии (Говорив А.В., 1992). Нарушения утилизации жирных кислот при прогрессирующей коронарной недостаточности тесно связаны с активацией Сцессов перекисного окисления^Гпидов и ан^юк"иДТзДитой (ЛанкинВ 8^ 1985 Дм" Л Ф S S^TL^^h^kZ^hZ изменений Звня жирні»киЇЇої и пропев^е^пс^о7н^7ЛТшг^пРи7е. Обильной стенокардии^Гзуч^но недо^аточно
Таким образом, учитывая высокий риск развития инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти у больных нестабильной стенокардией обоснован поиск информативных лабораторно-. инструмен тальных критериев, позволяющих уже в первые сутки госпитализа ции прогнозировать течение и ближайшие исходы этого ааболевания.
Цель и задачи исследования
Цель иссаедоваыия: на основе изучения изменений ключевых показателей сывороточных липидов, процессов перекисного окисления липидов и результатов 24-х часового холтеровско-го мониторирования ЭКГ в первые сутки госпитализации больных разработать прогностические критерии ближайших исходов нестабильной стенокардии.
Задачи исследования:
1. Изучить ключевые показатели сывороточных липидов и
процессов перекисного окисления липидов у больных с различными
исходами нестабильной стенокардии.
2. Изучить результаты 24-х часового холтеровского монито
рирования ЭКГ у больных нестабильной стенокардией. .
3. Сопоставить данные холтеровского мониторирования ЭКГ
с показателями сывороточных липидов и процессов перекисного
окисления лишідов и дать клиническую оценку полученным результатам.
Научная новизна:
Впервые в логической взаимосвязи изучены изменения сывороточных липидов, процессов перекисного окисления липидов и результаты холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с различными исходами нестабильной стенокардии на стационарном этапе лечения.
Установлено, что выявляемые у больных нестабильной стенокардией существенные изменения в составе и уровне сывороточных липидов, характеризующиеся синдромом нарушения утилизации жирных кислот с уменьшением образования АТФ в крови, наиболее выражены у оольных с осложненным течением заболевания.
Показано, что у больных с неблагоприятным исходом нестабильной стенокардией имеет место значительное повышение уровня малонового диальдегида в сыворотке крови, наряду со снижением активности глутатионпероксидазы эритроцитов.
Установлена прямая корреляционная связь между суммарной ишемией миокарда и ключевыми показателями обмена сывороточных липидов и процессами перекисного окисления липидов. Показано, что у больных нестабильной стенокардией в первые сутки пребывания в стационаре наличие длительной безболевой ишемии миокарда и значительной суммарной суточной ишемии миокарда, сопровождающееся выраженными изменениями сывороточных липидов и процессов перекисного окисления липидов, крайне неблагоприятно и грозит развитием осложнений в виде инфаркта миокарда или внезапной смерти.
Впервые предложено комплексное использование изучаемых критериев в прогнозировании исходов нестабильной стенокардии на стационарном этапе.
Практическая значимость работы:
На основании полученных данных предложены критерии (коэффициенты ЖК/глицерин, ЖК/АТФ, МДА/ГТП, длительность суммарной суточной ишемии миокарда), позволяющие прогнозировать течение и исходы нестабильной стенокардии на'ста-
ционарном этапе. При наличии всех предложенных критериев (коэф.МДА/ГТП больше 20 усл.ед., коэф.ЖК/глицерив больше 350 усл.ед., коэф.ЖК/АТФ больше 5 усл.ед., длительность суммарной ишемии миокарда больше 65 минут) у больных нестабильной стенокардией риск развития осложнений значительно возрастает'и составляет 85,7%.
Использование разработанных критериев прогнозирования исходов НС позволит более точно составить программу индивидуального ведения этих больных на стационарном этапе лечения.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на региональной конференции "Актуальные вопросы клинической кардиологии", Томск, 1990 г.; на научно-практической конференции "Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере", Тюмень, 1994 г.; на межкафедральной конференции кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии и пропедевтики внутренних болезней Читинской Государственной медицинской академии; на межкафедральном совещании кафедры внутренних боязней N3 второго лечебного факультета кафеда^гемат^огии и трансфузиологии ММА им И.МІЙченоГи ОНПК^Здоровья"
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 126 работ отечест-венных и 109 зарубежных авторов.