Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 14
1.1 Определение, эпидемиология и патогенез острого коронарного синдрома 14
1.2 Стратификация риска острого коронарного синдрома 20
1.3 Факторы, влияющие на прогноз больных острым коронарным синдромом
1.3.1. Клинические факторы 23
1.3.2. Роль окислительно-модифицированных липопротеинов в атерогенезе и прогнозе больных острым коронарным синдромом 28
1.3.2.1. Прогностическая значимость окислительно-модифицированных липопротеинов у больных острым коронарным синдромом 28
1.3.2.2 Генетические факторы, ассоциированные с процессами окисления липопротеинов при развитии острого коронарного синдрома 34
ГЛАВА 2 Материал и методы клинического исследования 44
2.1 Материал исследования 44
2.1.1 Критерии включения и дизайн исследования 44
2.1.2 Клиническая характеристика больных 47
2.1.3 Тактика ведения больных 49
2.1.4 Особенности медикаментозной терапии и оценка прогноза 50
2.2 Методы исследования 51
2.2.1 Лабораторные методы 52
2.2.2 Определение генотипов по изучаемым вариантам генов 57
2.2.3 Инструментальные методы 59
2.3 Статистические методы обработки материала 61
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 63
3.1 Частота развития неблагоприятных исходов в госпитальном периоде и через год у больных ОКСбпST 63
3.2 Особенности клинической характеристики больных ОКСбпST с различным прогнозом 64
3.2.1 Госпитальный этап 65
3.2.2 Годовой этап 69
3.3 Сравнительный анализ уровня показателей окислительного метаболизма липопротеинов в зависимости от наличия или отсутствия неблагоприятных исходов у больных ОКСбпST 73
3.3.1 Госпитальный этап 74
3.3.2 Годовой этап 75
3.4 Ассоциация полиморфных вариантов генов липидного метаболизма rs708272 CETP, rs3890182 ABCA1, rs328 LPL, rs1800588 LIPC, rs662 и rs854560 PON1 с показателями окислительного метаболизма липопротеинов и прогнозом у больных ОКСбпST 78
3.4.1 Распределение частот аллелей и генотипов генов rs708272 CETP, rs3890182 ABCA1, rs328 LPL, rs1800588 LIPC, rs662 и rs854560 PON1 в зависимости от наличия осложнений на госпитальном периоде наблюдения. 78
3.4.2 Распределение частот аллелей и генотипов генов rs708272 CETP, rs3890182 ABCA1, rs328 LPL, rs1800588 LIPC, rs662 и rs854560 PON1 в зависимости от наличия осложнений на годовом периоде наблюдения
3.4.3 Оценка частоты генотипов и аллелей исследуемых полиморфных вариантов и их ассоциаций с наличием стеноза коронарных артерий 85
3.4.4 Ассоциации частот генотипов и аллелей исследуемых полиморфных вариантов генов с лабораторными маркерами окислительного метаболизма липидов 88
3.5 Модель прогнозирования неблагоприятных исходов на основании комплексного использования традиционных факторов риска и аллельных вариантов генов-кандидатов ОКСбпST 94
ГЛАВА 4 Обсуждение результатов собственных исследований 104
4.1 Анализ частоты развития неблагоприятных исходов в госпитальном периоде и через год у больных ОКСбпST 104
4.2 Анализ клинической характеристики больных ОКСбпST в зависимости от
их статуса на госпитальном и годовых этапах наблюдения 106
4.2.1 Госпитальный этап 106
4.2.2 Годовой этап 109
4.3 Сравнительный анализ уровня показателей окислительного метаболизма липопротеинов в зависимости от наличия или отсутствия неблагоприятных исходов у больных ОКСбпST 113
4.3.1 Госпитальный этап наблюдения 116
4.3.2 Годовой этап наблюдения 117
4.4 Анализ ассоциации полиморфных вариантов генов липидного метаболизма CETP (rs708272), ABCA1 (rs3890182), LPL (rs328), LIPC
(rs1800588) и PON1 (rs662 и rs854560) с показателями окислительного метаболизма липопротеинов и прогнозом у больных ОКСбпST 118
4.4.1 Распределение частот генотипов в зависимости от наличия или отсутствия неблагоприятных исходов у больных ОКСбпST на госпитальном этапе наблюдения 118
4.4.2 Распределение частот генотипов в зависимости от наличия или отсутствия неблагоприятных исходов у больных ОКСбпST на годовом этапе наблюдения 121
4.4.3 Анализ частоты генотипов и аллелей исследуемых полиморфных вариантов и их ассоциаций с наличием стеноза коронарных артерий 122
4.4.4 Анализ ассоциации генов rs708272 CETP, rs3890182 ABCA1, rs328 LPL, rs1800588 LIPC, rs662 и rs854560 PON1 с лабораторными маркерами 123
Заключение 127
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список сокращений 138
Список литературы 140
- Стратификация риска острого коронарного синдрома
- Особенности медикаментозной терапии и оценка прогноза
- Особенности клинической характеристики больных ОКСбпST с различным прогнозом
- Сравнительный анализ уровня показателей окислительного метаболизма липопротеинов в зависимости от наличия или отсутствия неблагоприятных исходов у больных ОКСбпST
Стратификация риска острого коронарного синдрома
За последнее десятилетие продолжительность жизни увеличилась более чем на 5 лет и по данным за 2015 год составила 71,4 года. Кроме того, с 2013 года отмечается положительный естественный прирост населения, по данным за 2015 год, он составил 32,1 тыс. человек. Показатель смертности за 2015 год - 13,0 на 1000 населения, что меньше, чем в 2014 году (13,1 на 1000 населения). Несмотря на то, что смертность от болезней системы кровообращения снизилась на 3,4%, в сравнении с 2014 годом, она остается на первом месте среди причин смерти в Российской Федерации [54].
Из всех нозологий, входящих в понятие ССЗ, в последние годы особо выделяют ОКС. Ежегодно в Российской Федерации развивается более 520 000 случаев ОКС [81]. По данным Европейского общества кардиологов ОКСбпST на электрокардиограмме встречается чаще, чем ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) на ЭКГ. Несомненно, что госпитальная летальность пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) выше, чем при ОКСбпST (7% и 5% соответственно), но уже через 6 месяцев показатели смертности при обоих состояниях практически сравниваются (12% и 13% соответственно). А через четыре года показатели смертности при ОКСбпST в 2 раза превышают таковые при ИМпST [97].
Непосредственно термин ОКС появился в конце XX века. По мнению одних авторов он был предложен в 1985 году V.Fuster [52], по мнению других -новозеландским клиницистом White в 1996 году [11]. И в том и в другом случае понятие ОКС выделили, чтобы подчеркнуть, что НС и ИМ патофизиологически похожи, но отличны от стабильной стенокардии напряжения. Впоследствии этот термин стали применять и в клинической практике. Согласно определению, приведенному в руководстве Американской коллегии кардиологов и
Американской ассоциации сердца (2000), «острый коронарный синдром» включает любые группы симптомов, позволяющие подозревать острый ИМ или НС [161]. К основным клиническим вариантам ОКС относятся ИМпST, ИМ без подъема сегмента ST на ЭКГ, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов или биомаркерам, ИМ, диагностированный по поздним ЭКГ-признакам, НС. К ОКСбпST относится ИМ без подъема ST и НС. Клиническая картина и патогенез этих двух состояний очень похожи [45]. При ОКСбпST изменения на ЭКГ характеризуются стойкой или преходящей депрессией сегмента ST, инверсией, сглаженностью или псевдонормализацией зубца Т. В некоторых случаях ЭКГ в первые часы бывает нормальной.
Хотя патогенез всех форм ОКС схож, но все же он имеет некоторые различия. Отличительные черты патогенеза ОКСбпST: 1. пристеночный, неокклюзирующий тромб; 2. окклюзирующий тромб: a) короткий период окклюзии коронарной артерии (КА), до 20 минут, чаще тромботической; b) кровоснабжение миокарда, расположенного дистальнее места окклюзии за счет коллатералей, либо спонтанный тромболизис при увеличении периода окклюзии больше 20 минут [59]. По данным ангиографических исследований преимущественно встречается неокклюзирующий тромбоз, который индуцируется в месте разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки (АБ) [57, 59, 77]. Склонные к разрыву АБ имеют большое липидное ядро, низкую плотность гладкомышечных клеток (ГМК), высокую плотность макрофагов, тонкую фиброзную покрышку из дезорганизованного коллагена, а также высокую концентрацию тканевого фактора. Липидное ядро формирует клеточную массу внутри коллагенового матрикса бляшки [84]. После гибели пенистых клеток липидное ядро может создаваться путем активного растворения коллагена металлопротеиназами. Липидное ядро АБ, предрасположенных к разрыву, характеризуется высоким содержанием эфиров ХС со значительной долей полиненасыщенных жирных кислот. На пограничных участках разорванных АБ доля полиненасыщенных жирных кислот меньше по сравнению с их центром. Количество жирных кислот влияет на локальное формирование тромбоцитарных сгустков и тромба. Разрыв АБ возникает вследствие повреждения ее фиброзной покрышки. Это происходит при воздействии на нее протеолитических ферментов, которые секретируются макрофагами или физическими факторами, действующими на пограничном, более слабом участке фиброзной покрышки. К физическим факторам можно отнести особенности размещения АБ, ее размер, состав липидного ядра, влияние потока крови на поверхность стенки бляшки, напряжение сосудистой стенки. Кроме разрыва бляшки возможна ее эрозия, которая возникает чаще у женщин, пациентов с сахарным диабетом (СД) и артериальной гипертонией (АГ). В большинстве случаев эрозия встречается при стенозах высокой степени и при поражении правой КА. В случае образования эрозии происходит адгезия тромба на поверхности АБ, а при разрыве АБ тромботические массы могут проникать в более глубокие ее слои, до липидного ядра, что способствует росту АБ. По данным литературы частота развития ОКС зависит не только от степени стенозирования просвета сосуда, но и от нестабильности АБ. Способствует нестабильности АБ накопление в ней внеклеточных липидов. Макрофаги захватывают модифицированные липопротеины (мЛП), превращаются в пенистые клетки. Содержащиеся в мЛП цитотоксические соединения вызывают дисфункцию и апоптоз пенистых клеток. Другой причиной дестабилизации АБ может являться действие окисленных ЛПНП (окЛПНП) на лектино-подобные рецепторы LOX-1, экспрессируемые ГМК и приводящие к их апоптозу. Апоптоз ГМК больше характерен для краев АБ, наиболее склонных к деструкции. Гибель ГМК под действием окЛПНП воспроизводится in vitro - в концентрации 60 мкг/мл окЛПНП вызывают апоптоз ГМК [84]. Действие окЛПНП поддерживается образованием супероксидного радикала при окислении ХС в результате увеличения активности холестеринэстеразы [2].
Особенности медикаментозной терапии и оценка прогноза
Принцип метода: в планшет с лунками, покрытыми моноклональными АТ к окЛПНП, вносились исследуемые образцы, стандарты и контроли. Сыворотку крови изучаемой группы пациентов с ОКСбпST применяли в качестве образцов. Данный этап инкубации заключался в связывании антигена с иммобилизованными в лунках АТ одним сайтом связывания. Далее после промывки добавляли коньюгат (вторые моноклональные АТ против окЛПНП, захваченные при первой инкубации). Затем, после удаления избытка вторых АТ добавляли субстрат, который связывался с биoтинилирoванными АТ, после чего из четырех реагентов формировался сэндвич-комплекс. После финальной инкубации добавляли стоп-раствор, взаимодействующий с субстратом, с последующим образованием цветного комплекса. Таким образом, концентрация окЛПНП в конкретном образце была прямо пропорциональна интенсивности окраски раствора. Процедура анализа заключалась в следующем: в каждую ячейку вносили по 100 мкл аналитического буфера, добавляли по 20 мкл каждого образца, контроля и стандарта в соответствующие ячейки (исключая хромогенный бланк). Затем планшет накрывали пленкой и инкубировали при комнатной температуре в течение 90 минут. После пятикратной промывки лунок от реакционной смеси добавляли по 100 мкл коньюгата в каждую лунку. И вновь планшет, накрытый пленкой, инкубировался 90 минут. при комнатной температуре. После пятикратной промывки лунок в каждую добавляли по 100 мкл субстрата. Далее следовала инкубация 30 минут, без доступа света, при комнатной температуре. В завершении вносили по 50 мкл стоп-раствора, встряхивали планшет и определяли оптическую плотность раствора в ячейках. Голубой раствор в ячейках окрашивался в жёлтый цвет. Оптическую плотность раствора определяли с помощью фотометра при 450 нм. Вычисление ее занимало два часа с момента внесения стоп-раствора. Результат рассчитывался следующим образом: определяли средние значение поглощения для каждых, контроля и образца. Ели получали значение в изучаемых образцах превышающие самый высокий стандарт, то образцы вновь подвергались анализу по вышеописанной методике.
Антитела к окисленным липопротеинам низкой плотности определяли с помощью тест-системы, предназначенной для количественного ИФА анализа АТ против окЛПНП в человеческой сыворотке, производства фирмы «Biomedica Gruppe», Австрия, диапазон измерений 37-1200 мЕд/мл.
Принцип метода: первым этапом выполнялось разведение стандартов, образцов и контролей 1:5. Далее в лунки планшета, покрытого антигенами (окЛПНП), вносили предварительно разведенные контроли, стандарты и исследуемые образцы. Сыворотку крови изучаемой группы пациентов с ОКСбпST применяли в качестве образцов. Данный этап инкубации заключался в связывании АТ к окЛПНП с иммобилизованными в лунках антигенами одним сайтом связывания. После промывки добавляли коньюгат (вторые моноклональные АТ против человеческих IgG, осаждённые при первой инкубации). После удаления избытка вторых АТ добавляли субстрат, который связывался с АТ, это приводило к образованию сэндвич-комплекса из четырех реагентов. После финальной инкубации добавляли стоп-раствор, взаимодействующий с субстратом, с последующим образованием цветного комплекса. Таким образом, концентрация окЛПНП в каждом образце была прямо пропорциональна интенсивности окрашивания раствора. Процедура анализа заключалась в следующем: в каждую ячейку добавляли по 200 мкл аналитического буфера, затем вносили по 20 мкл каждого предварительно разведенного стандарта, образца и контроля в соответствующие ячейки, и аккуратно встряхивали. После чего, накрытый пленкой планшет инкубировался 90 минут, при температуре 37С. После четырехкратной промывки лунок от реакционной смеси добавляли по 100 мкл коньюгата в каждую лунку (кроме хромогенного бланка). И вновь, планшет, накрытый пленкой, инкубировали 30 минут при комнатной температуре. После четырехкратной промывки лунок в каждую добавляли по 100 мкл субстрата. Далее следовала инкубация 15 минут, без доступа света, при комнатной температуре. В завершении вносили по 50 мкл стоп-раствора, встряхивали планшет и определяли оптическую плотность раствора в ячейках. Оптическую плотность ячеек определяли фотометром при 450 нм. Вычисление результата проводилось путем определения средних значений поглощения для каждого образца, контроля и стандарта. Референсные значения: Антитела к окЛПНП- 263 мЕд/мл; ОкЛПНП - 1,0 мкг/мл.
Параоксоназа 1. Определялась твердофазным ИФА методом с помощью тест-систем для количественного определения концентрации человеческой PON1 в сыворотке и плазме производства «Aviscera Bioscience, INC». США. Стандартный диапазон составил 1.56-100 нг/мл, чувствительность - 100 пг/мл.
Принцип метода: в лунки планшета с предварительно нанесенными моноклональными АТ, специфичными к PON1 добавлялись контроли, стандарты и исследуемые образцы, по 100 мкл в каждую лунку. Сыворотку крови изучаемой группы пациентов с ОКСбпST применяли в качестве образцов. Инкубировали два часа при комнатной температуре, затем четырехкратно промывали. После вымывания несвязанного вещества, добавляли поликлональные АТ, специфичные для PON1- 100 мкл рабочего раствора, вновь инкубировали два часа при комнатной температуре, далее четырехкратно промывали для удаления несвязанного реагента. Затем добавляли в лунки антиконъюгат пероксидазы хрена и кроличьи IgG - 100 мкл рабочего раствора. Инкубировали 60 минут при комнатной температуре и без доступа света, далее вновь 4-кратно вымывали несвязанный фермент, добавляли 100 мкл раствора субстрата в каждую лунку. Выдерживали менее одной минуты без доступа света. Затем добавляли 100 мкл стоп-раствора в каждую лунку, после появления окрашивания анализ останавливали. Определяли оптическую плотность с помощью фотометра при 450 нм в каждой лунки в течение 15 минут. Концентрация PON1 в конкретном образце прямо пропорциональна интенсивности окраски раствора. Референсное значение: 1-20 нг/мл.
Особенности клинической характеристики больных ОКСбпST с различным прогнозом
По окончании госпитального периода оценивались такие «конечные точки» (КТ), как показатели сердечно-сосудистой и общей летальности, повторные эпизоды ишемии миокарда, ИМ или его рецидив, ОНМК. Через 12±4 месяца были проанализированы следующие КТ: показатели сердечно-сосудистой и общей смертности, госпитализации по поводу НС, ИМ, ОНМК, а также декомпенсация ХСН (таблица 4). По окончанию госпитального периода исход известен у 415 (100%) пациентов, включенных в регистр. У 52 (12,5%) пациентов зарегистрирована КТ. Умерли 8 (1,9%) пациентов по сердечно-сосудистой причине. Повторные эпизоды ишемии миокарда имели 39 (9,4%), повторный (нефатальный) ИМ - 12 (2,9%), ОНМК - один (0,2%) пациентов. При этом восемь пациентов на госпитальном этапе имели композитные КТ (по две у каждого).
На годовом этапе из 415 исход известен у 356 (85,8%) пациентов, 8 из них умерло на госпитальном этапе, с 59 (14,2%) пациентами не удалось установить контакт. Таким образом, с учетом госпитальной смертности выборка пациентов на годовом этапе составила 348 человек. У 101 (29,0%) пациента на годовом этапе зарегистрирован неблагоприятный прогноз. Умерло 18 (5,2%) человек, из них 11 (3,2%) - по сердечно-сосудистой причине. Госпитализация по поводу НС отмечена у 66 (19,0%) пациентов, нефатального ИМ - у 16 (4,6%), ОНМК - у 8 (2,3%), декомпенсации ХСН - у 17 (4,9%) пациентов. При этом у трех пациентов в течение года наблюдения зарегистрированы композитные КТ (НС, ИМ, декомпенсация ХСН), два пациента перенесли госпитализации по поводу НС и ИМ, два пациента были госпитализированы по поводу НС и декомпенсации ХСН и один пациент за год наблюдения перенес ИМ и ОНМК. Следует отметить, что количество пациентов с неблагоприятным исходом в течение года после перенесенного ОКСбпST значимо увеличилось, по сравнению с таковыми на госпитальном этапе наблюдения ( 0,0001).
Все пациенты, как на госпитальном, так и на годовом этапах наблюдения были разделены на две группы: группа I – благоприятный, группа II – неблагоприятный исход. На госпитальном этапе в группу с благоприятным исходом вошли 363 пациента, в группу с неблагоприятным - 52 человека. На годовом этапе в группу с благоприятным исходом вошли 247 человек, в группу с неблагоприятным - 101 пациент. 3.2.1 Госпитальный этап
Прогноз госпитального этапа оценен для 415 пациентов. Проведена сравнительная характеристика исследуемых групп пациентов по основным ФР и клинико-анамнестическим параметрам (таблица 5). На госпитальном этапе не выявлено значимой зависимости возникновения госпитальных КТ от следующих ФР: курение, стенокардия, АГ, гиперхолестеринемия, ПИКС, ОНМК в анамнезе. Также на госпитальный прогноз не влияли: гендерные различия, длительность ангинозного приступа до госпитализации, уровень креатинина в крови при поступлении, толщина КИМ брахицефальных артерий по данным ультразвукового исследования. Как в первой, так и во второй группе средние значения ИМТ превышали норму. Однако у пациентов с неблагоприятным исходом выявлена тенденция к увеличению массы тела по сравнению с пациентами из группы благоприятных исходов: ИМТ - 27,9±3,5 кг/м2 в группе с благоприятным исходом против 29,5±5,5 кг/м2 в группе с неблагоприятным исходом (р=0,06). Более старший возраст достоверно ухудшает госпитальный прогноз (р=0,03). Наличие СД 2 типа в 2 раза увеличивает вероятность неблагоприятного госпитального прогноза (ОШ (95% ДИ) =2,1(1,1;4,0); р=0,03). Депрессия сегмента ST по данным ЭКГ на момент поступления также в 2 раза ухудшает госпитальный прогноз (ОШ (95% ДИ) =2,0 (1,1;3,8); р=0,03). Трехсосудистое поражение КА любой степени и наличие их стенозов более 50% в трех и более сосудах по данным КАГ, проведенной за период госпитализации, увеличивает риск развития неблагоприятных исходов на госпитальном этапе более, чем в 2,5 раза и в 2 раза соответственно (ОШ (95% ДИ) =2,8(1,4;5,4); р=0,001); (ОШ (95% ДИ) =2,1 (1,1;4,0); р=0,02). В группе с неблагоприятным исходом уровень МВ-КК был достоверно выше, чем в группе с благоприятным: 15,0 (10,0-27,9) и 26,6 (14,2-57,0) соответственно, (р=0,0002). Также ФВЛЖ по данным ЭХОКГ, проведенной при поступлении, была достоверно ниже в группе пациентов с неблагоприятным исходом (p=0,046). Продолжительность госпитализации в группе с неблагоприятным исходом была значимо дольше, чем в группе с благоприятным (p=0,0001). Таблица 5 – Сравнительная характеристика исследуемых групп больных ОКСбпST по исходным клинико-анамнестическим параметрам в зависимости от госпитального прогноза
Проведение ЧКВ как в первые сутки, так и отсрочено (2-12 сутки) не оказало влияние на госпитальный прогноз. По шкале SYNTAX пациенты исследуемых групп не имели достоверных различий. А количество баллов по шкале GRACE в группе пациентов неблагоприятного госпитального прогноза было значимо (p 0,02) выше.
В группе пациентов с благоприятным госпитальным прогнозом было значимо больше пациентов с интактными КА (р=0,03) и значимо меньше пациентов с многососудистым поражением коронарного русла (р=0,03) (рисунок 2).
Сравнительный анализ уровня показателей окислительного метаболизма липопротеинов в зависимости от наличия или отсутствия неблагоприятных исходов у больных ОКСбпST
Статус пациентов на госпитальном этапе был оценен для 415 больных: 363 пациента имели благоприятный, а 52 пациента - неблагоприятный госпитальный исход. Проведена сравнительная характеристика исследуемых групп пациентов по основным ФР и клинико-анамнестическим параметрам. На госпитальном этапе не выявлено значимой зависимости возникновения госпитальных КТ от следующих ФР: курение, стенокардия, АГ, гиперхолестеринемия, ПИКС, ОНМК в анамнезе, что противоречит некоторым литературным данным [10, 123]. Также на исход госпитального периода не влияли принадлежность к мужскому или женскому полу, длительность ангинозного приступа до госпитализации, уровень креатинина в крови при поступлении, толщина КИМ брахицефальных артерий по данным ультразвукового исследования.
Отсутствие ассоциации между продолжительностью ангинозного приступа и госпитальным исходом не совсем ясно, так, как данный параметр может косвенно определять формирование инфарцированной области миокарда. Отсутствие влияние принадлежности пациента к мужскому или женскому полу на госпитальный исход, возможно, обусловлено возрастными особенностями. Средний возраст женщин в обеих группах соответствует периоду постменопаузы. По данным Фременгенского исследования распространённость ИБС ниже среди женщин более молодого возраста, а после наступления менопаузы соотношение случаев ИБС у мужчин и женщин сравнивается [44, 76]. По данным других исследований смертность от ССЗ у женщин составляет 55%, а у мужчин – 43% [39].
Отсутствие связи неблагоприятного госпитального исхода и концентрации креатинина в крови, возможно, объясняется тем, что большинство пациентов и в той, и в другой группе не имели значимых изменений функции почек. Средний уровень креатинина и в группе с благоприятными исходами, и в группе с неблагоприятными исходами был в пределах нормы. Однако в опубликованных мета-анализах показано, что наличие хронической почечной недостаточности при ОКС ассоциировано с увеличением 30-ти дневной и 6-месячной смертности, ОНМК и повторными рецидивами ишемии миокарда [110]. В другом исследовании авторами проведен многофакторный анализ и установлено, что летальность от ОКС возрастает по мере выраженности почечной недостаточности и даже при легкой степени выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек в 1,8 раз [163].
Отсутствие связи между толщиной КИМ и госпитальными исходами также можно объяснить однородностью выборки пациентов. У пациентов обеих исследуемых групп медиана значений толщины КИМ превышала норму, рекомендуемую ВНОК (2011) и составляла 1,2 (1,1; 1,3) мм [32]. Следовательно, на момент включения в настоящее исследование, все пациенты имели приблизительно одинаковые проявления атеросклероза БЦА.
Как в первой, так и во второй группе средние значения ИМТ превышали норму. Однако у пациентов с неблагоприятным исходом выявлена тенденция к более высокой массе тела по сравнению с пациентами из группы благоприятных исходов: ИМТ - 27,9±3,5 кг/м2 в группе с благоприятным исходом против 29,5±5,5 кг/м2 в группе с неблагоприятным исходом (р=0,06). Полученные нами данные еще раз подтверждают, что избыточная масса тела не только увеличивает риск возникновения ССЗ, но и способствует более тяжелому течению ОКС. По данным ВОЗ и ряда российских исследований почти 50% населения России имеет избыточную массу тела, а 30% – ожирение [32].
Известно, что более старший возраст достоверно ухудшает госпитальный прогноз (р=0,03). Подобные данные получены и в исследовании Довгалюк Ю.В. (2010), в котором автор объясняет преобладание неблагоприятных исходов у пациентов с ОКС пожилого возраста большим количеством сопутствующей патологии. У пациентов старшего возраста чаще встречались: СД, АГ, гиперхолестеринемия, бронхообструктивные заболевания, почечная недостаточность, они реже подвергались оперативному лечению [58]. В нашем исследовании также у пациентов более старшего возраста достоверно чаще в анамнезе встречались: ПИКС (р=0,002), ИБС (р 0,0001), ОНМК (р=0,008), СД (р=0,0008), АГ (р=0,00008). Данный факт объясняет зависимость госпитального прогноза от возраста пациентов. Наличие СД 2 типа в 2 раза увеличивало вероятность неблагоприятного госпитального прогноза (р=0,03). По данным регистра GRACE, у больных с ранее установленным диагнозом СД госпитальная смертность от ИМпST, ИМ без подъема сегмента ST и НС составляет, соответственно: 11,7; 6,3 и 3,9%. Эти показатели значительно выше, чем у больных без СД – 6,4; 5,1 и 2,9% [143]. Имеются данные, что именно гипергликемия при возникновении ОКСбпST, а не установленный диагноз СД является независимым неблагоприятным прогностическим ФР [131, 186].
Депрессия сегмента ST по данным ЭКГ на момент поступления также в два раза ухудшает госпитальный прогноз (р=0,03), поскольку означает ишемию субэндокардиальных клеток миокарда, что приводит к изменениям электрофизиологических параметров пораженной области. Деполяризация миокарда идет от менее поляризованных к более поляризованным областям, то есть от субэпикардиальных к субэндокардиальным отделам [42]. Это соответствует горизонтальному или косонисходящему смещению сегмента ST на 1 мВ и более через 80 мс после точки j. В исследовании, проведенном Латфуллиным И.А (2010) показано, что вероятность развития повторного ИМ у пациентов с ОКС с депрессией сегмента ST в сочетании с перенесенным ранее ИМ чаще в 6,4 раза, а вероятность летального исхода - в 10,9 раза по сравнению с группой контроля [43].