Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Кохлеарная имплантация и осложнения ее хирургического этапа (обзор литературы) 12
1.1. Характеристика осложнений кохлеарной имплантации 12
1.2. О классификации осложнений 20
1.3. Международный обзор встречаемости осложнений 24
1.4. Современная классификации аномалий внутреннего уха и осложнения кохлеарной имплантации в данной популяции 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика наблюдений 38
2.2. Использованные методы исследования больных с IV степенью тугоухости и глухотой 59
2.3. Использованные средства и методы лечения пациентов с двухсторонней сенсоневральной тугоухостью IV степени и глухотой 66
2.4. Статистическая обработка результатов 76
Глава 3. Результаты собственных исследований 77
3.1. Характеристика малых осложнений при проведении КИ 77
3.2. Характеристика больших осложнений КИ в исследуемых группах и тактика их хирургического лечения 80
3.3. Рабочая классификация осложнений кохлеарной имплантации 86
3.4. Сравнительный анализ осложнений КИ в исследуемых группах 91
3.5. Результаты хирургического лечения осложнений КИ в исследуемых группах 97
3.6. Описание клинических случаев из группы сравнения 101
Глава 4. Профилактика осложнений кохлеарной имплантации 110
4.1. Профилактика осложнений кохлеарной имплантации на дооперационном этапе 110
4.2. Профилактика осложнений кохлеарных имплантаций на интраоперационном этапе 120
4.3. Профилактика осложнений кохлеарной имплантации в послеоперационном периоде 125
Заключение 133
- Характеристика осложнений кохлеарной имплантации
- Использованные методы исследования больных с IV степенью тугоухости и глухотой
- Сравнительный анализ осложнений КИ в исследуемых группах
- Профилактика осложнений кохлеарной имплантации в послеоперационном периоде
Характеристика осложнений кохлеарной имплантации
Кохлеарная имплантация (КИ) это эффективный метод восстановления слуха у пациентов с тяжелой двухсторонней сенсоневральной тугоухостью, которым не помогают слуховые аппараты. КИ в широком значении этого понятия – комплекс мероприятий, сочетающих в себе отбор пациентов для хирургического лечения по разработанным медико-социальным показаниям, обычную технику ушной хирургии с присущими ей особенностями, послеоперационное ведение такой категории больных. По статистическим данным на сегодняшний день во всем мире выполнено свыше 324000 кохлеарных имплантаций [207, 371]. За почти 40 летнюю историю существования КИ накоплен колоссальный опыт, касающийся всех этапов ее выполнения и связанных с ними усовершенствований, направленных на получение все более высоких результатов. Однако, на протяжении всего периода наблюдений, несмотря на разработку новых и усовершенствование существующих способов хирургического лечения пациентов с IV степенью сенсоневральной тугоухости (СНТ) и глухотой, у части из них не удается получить ожидаемого положительного результата, т.е. улучшить слух, что связано с осложнениями КИ [45]. По данным литературы количество осложнений варьирует в пределах 4,7%-40%, причина которых очень разнообразна [371]. Послеоперационные осложнения хирургического этапа КИ представляют одну из серьезных проблем для хирурга и включают различные варианты, связанные как с пациентом, так и с хирургической командой [5].
Хирургический этап КИ за последние 15 лет претерпел серьезные изменения, направленные на снижение вероятности интра- и послеперационных медицинских осложнений. Отдельно стоит отметить усилия производителей в усовершенствовании кохлеарных имплантов, чтобы исключить сбои в их работе. Несмотря на все это осложнения все же встречаются [114].
Не вызывает сомнений, что для выполнения КИ, тем более с использованием хирургических приемов в модернизированных вариантах, от оператора требуется серьезная подготовка в области отохирургии [371]. Данный факт объясняется тем, что хирургический этап КИ сочетает в себе риски развития осложнений, связанных как с любой отиатрической операцией, так и с ее спецификой – с имплантацией инородного тела в периферическую часть слухового анализатора [381]. Вероятность развития осложнений при КИ зависит от сложности самого хирургического вмешательства, мастерства хирурга и его опыта [84]. В опытных руках КИ относительно безопасная процедура c низким процентом тяжелых осложнений [186]. Однако, несмотря на снижение количества и тяжести осложнений вследствие повышения хирургического опыта, с увеличением количества имплантаций встречаются редкие и новые осложнения [179]. Пациенты, перенесшие КИ, должны всю жизнь находиться под наблюдением сурдолога, так как всегда сохраняется потенциальный риск развития осложнений. Увеличение количества вторичных КИ и отдаленных осложнений ведут к дополнителным финансовым затратам [186].
Тщательная предоперационная подготовка (отбор кандидатов на КИ) с соответствующим выбором щадящей хирургической тактики и адекватным послеоперационным введением пациентов являются необходимыми условиями для снижения риска хирургических осложнений [45]. Хирургическая травма, наносимая во время КИ, является ятрогенной и включает в себя не только повреждения органов и тканей, но и последствия вмешательства, а также тяжесть послеоперационного периода. Соответственно, задачей хирурга, выполняющего КИ, является максимальное исключение послеоперационных осложнений и хороший результат слухоречевой реабилитации [45, 371]. Основной целью отбора кандидатов на КИ является уточнение показаний к ее проведению или выявление противопоказаний (больные с частичным слухом, хотя бы на одно ухо, активной инфекцией в ухе либо отсутствием улитки или восьмого нерва). Также, должен быть учтен риск анестезии [179]. Ведущая роль в принятии решения о возможности введения электродов в улитку принадлежит результатам компьютерной томографии (КТ) височных костей. Однако отсутствие изменений в лестницах улитки на компьютерной томограмме не гарантирует полного и беспрепятственного введения электродной цепи во время операции [113, 195, 231]. КТ сканирование высокого разрешения и магнитно-резонансная томография (МРТ) (при показаниях) важны в изучении анатомии височной кости и в отборе кандидатов (например, при аплазии улитки), а также при планировании самой операции (дисплазия улитки, аномалия лицевого нерва). Если КТ визуализирует анатомию сосцевидного отростка и улитки, вестибулярный аппарат и связанные с ними структуры, такие как водопровод преддверия и улитки, то МРТ показывает мягкотканые структуры, такие как нервы и жидкости, а также цереброспинальную жидкость и перилимфу с эндолимфой [139, 158, 179, 189, 195].
В особую группу входят пациенты с высоким риском развития менингита после КИ. Необходимо учитывать, что к ним относятся дети в возрасте до 24 мес., взрослые старше 65 лет, пациенты, ранее перенесшие менингит или страдающих иммунодефицитом, а также пациенты с дисплазиями улитки. Эти больные должны быть вакцинированы непосредственно перед операцией. О риске данной операции, о возможных осложнениях, связанных с данным видом вмешательства, родители должны быть хорошо проинформированы. Применение щадящей тактики при проведении хирургического этапа КИ также имеет важное значение для профилактики осложнений не только во время операции, но и в послеоперационном периоде. Постоянное наблюдение за пациентами в раннем послеоперационном периоде необходимо, чтобы своевременно выявлять возможные осложнения и избежать их возникновение [179, 204, 266]. Некоторые авторы считают, что алгоритм проведения КИ должен включать тщательную предоперационную оценку анатомических особенностей среднего уха и сосцевидного отростка в каждом отдельном случае, выбор методики оперативного вмешательства, способа закрытия раны, способствующих уменьшению риска травм структур височных костей и возможных осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде [45, 176].
Достаточно большое количество осложнений, цитируемых в литературе, касаются вопросов некроза лоскута и местной инфекции, приводящих к экструзии импланта. Возможными причинами их возникновения могли послужить: анатомические особенности строения барабанной полости и сосцевидного отростка, ненадежное наложение швов и гемостаз, а также несистемное применение антибиотиков в послеоперационном периоде. Профилактика их заключается: в щадящем минимальном хирургическом доступе, в тщательной хирургии лоскута (отдельное наложение мышечных, подкожных и кожных швов), не допущении образования гематомы, что связано с надежным гемостазом кровоточащих сосудов [175, 216, 221, 235, 254, 307].
Правильные показания к проведению КИ, точная интерпретация данных предоперационной лучевой диагностики, глубокие знания анатомии височной кости и тщательная хирургическая техника помогают в профилактике осложнений при КИ [188, 221, 344].
Частным случаем в возникновении осложнений может являться форма электродной решетки, ее консистенция и материал. Некоторые из активных электродов требуют фиксации для хорошего результата и профилактики осложнений [211, 221]
В литературе описан случай очаговой неврологической симптоматики после КИ. В данном случае анализ техники КИ показал, что глубокое сверление бором ложа для импланта и использование пинов для его фиксации послужили причиной развития данного осложнения, учитывая отсутствие подобных жалоб до операции [221].
Оссификация улитки описывается в литературе как осложнение у пациентов с менингитом в анамнезе и что не всегда можно диагностировать эту аномалию в деталях. Выполняя операцию у таких пациентов надо быть внимательным и иметь под рукой несколько имплантов с различными видами электродных решеток [221, 350].
Использованные методы исследования больных с IV степенью тугоухости и глухотой
Для характеристики пациентов, поступивших на первичную КИ, основной группы больных и группы сравнения, а также оценки результатов проведенного хирургического лечения, использованы следующие методы исследования: осмотр ЛОР-органов, отоскопия, исследование слуховой функции: шепотная и разговорная речь, камертональные пробы, поведенческая, игровая, тональная и речевая аудиометрия, импедансная аудиометрия (тимпаномет-рия), аудиометрия слуховых вызванных потенциалов (КСВП), исследование функции слуховой трубы, по показаниям – исследование восприятия ультразвука и исследование вестибулярной функции, аудиометрия в расширенном диапазоне частот, регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) и эмиссии на частоте продукта искажения (ОАЭПИ), лучевые методы исследования – компьютерная и магнитно-резонансная томография височных костей.
Осмотр ЛОР-органов включал в себя, помимо рутинного осмотра, в обязательном порядке эндоскопию носоглотки, в особенности, при подозрении на наличие аденоидов у детей и экссудата в барабанной полости у всех пациентов.
Отоскопию среднего уха проводили с помощью операционного микроскопа Opmi Pico (Carl Zeiss) с 12-и и 24-х кратным увеличением [95], что позволяло установить состояние НСП или послеоперационной полости, барабанной перепонки или неотимпанальной мембраны, наличие перфорации барабанной перепонки, локализацию ее, наличие или отсутствие холестеатомы, грануляций, кариеса, состояние трансформационной системы и слизистой оболочки барабанной или послеоперационной полости.
Исследование остроты слуха шепотной и разговорной речью у взрослых и детей старшей возрастной группы проводилось по общепринятой методике с заглушением лучшеслышашего уха ладонью или трещеткой Барани.
Камертональное исследование у детей старше 6 лет и у взрослых включало в себя определение длительности восприятия звучания камертонов (С-128 и С-512) через кость и воздух, а также опыты Ринне, Федериче и Вебера. Оценка опытов проводилась по общепринятому в аудиологии признаку [17].
У детей проводилась игровая аудиометрия по методу Сузуки с подачей модулированных тонов на частотах 250, 500, 1000, 2000, 4000 и 6000 Гц. Детям до 3 лет применялось зрительное подкрепление игровой тональной ау-диометрии [3]. Степень тугоухости оценивали по критериям российской классификации [2, 111].
Аудиометрию в свободном звуковом поле выполняли у маленьких детей, которые опасались одевания головных телефонов. Результаты тональной пороговой аудиометрии регистрировалась по стандартной методике в диапа 61 зоне частот 125-8000 Гц на аудиометре Grason-Stadler 61 [79, 104, 110, 118]. Паспорт аудиометра периодически контролировали на 10 нормальнослыша-щих лицах в возрасте 19-30 лет, а один раз в год калибровали на «искусственном ухе» фирмы «Брюль и Кьер». Мы анализировали пороги слухового восприятия при костном и воздушном звукопроведении, а также величину костно-воздушного интервала, усреднение порогов проводили в диапазоне 500-2000 Гц. Результаты аудиометрии фиксировались графически построением аудиограмм.
Для речевой аудиометрии использовали записанный на магнитной ленте дикторский текст односложных слов (табл. Гринберга Г.И., Дорфмана Г.В., Висленева М.В., 1957) [9], который подавался на телефон через аттенюатор с шагом 2,5 дБ. Оценивали тип кривой разборчивости речи и величины порогов: слухового ощущения, 50%, 80%, 100% разборчивости речи.
Акустическая импедансометрия включала тимпанометрию, как метод диагностики патологии среднего уха, и акустическую рефлексометрию, выполнявшуюся для подтверждения степени потери слуха и исключения ретро-кохлеарной патологии слухового анализатора. Исследование проводилось на зондирующих частотах 226, 660 и 1000 Гц с использованием аппаратов Madsen и GSI «Tymp Star Middle Ear Analyzer» [23, 58].
Регулировку уровня сигнала стимуляции осуществляли в пределах 0-110 дБ, ступенями в 5 дБ. С помощью устройства сопряжения с ЭВМ, прибор подключен к компьютеру для объективной регистрации и обработки тимпа-нограммы и акустического рефлекса. Результаты тимпанометрии фиксировались графически в виде тимпанограмм, при анализе которых руководствовались классификацией J.Jerger (1970) в модификации А.И.Лопотко с соавт. (1976) [112].
Кроме того, оценивалась статическая податливость среднего уха, давление в барабанной полости, абсолютный градиент пика, вычислялся относительный градиент. Функцию слуховой трубы исследовали посредством тим-панометрии, а также с помощью тестов Вальсальва и Тойнби. Степень нару 62 шения функции слуховой трубы оценивалась по классификации М.Б.Крук (1988) [4].
Регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии Регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) и эмиссии на частоте продукта искажения (ОАЭПИ) выполнялась с помощью прибора Echo PortI LO 92 USB (Otodynamics Ltd.). Стимулами при регистрации ВОАЭ служили широкополосные акустические щелчки, стимулы подавались в частотном диапазоне от 708 Гц до 6300 Гц. Критерием наличия ОАЭПИ на каждой частоте рассматривался уровень эмиссии, превышающий уровень фонового шума на 3 дБ [50, 116].
Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) Регистрацию КСВП проводили в тихом помещении, экранированном от электрических помех с использованием системы Bravo-EP (Nicolet). В качестве стимулов использовали звуковые щелчки, генерируемые путем подачи прямоугольных импульсов длительностью 100 мкс, с частотой следования – 31,1/с на аудиометрические телефоны TDH-39. На ухо, противоположное тестируемому, подавали маскирующий широкополосный шум, уровень которого был на 30 дБ ниже уровня сигнала. Диапазон интенсивности тестовых сигналов составлял от 5 до 103 дБ над нормальным порогом слышимости (или до 133 дБ уровня звукового давления). Шаг изменения интенсивности стимулов составлял 10 или 5 дБ. Последовательно тестировали левое и правое ухо [94, 115].
Лучевые методы обследования
Для того, чтобы получить объективную информацию о различной костной патологии среднего и внутреннего уха и детализировать ее, а также определить объем предстоящего оперативного вмешательства, всем больным выполнялась компьютерная томография височных костей на компьютерном томографе фирмы «Siemens Somatom Sensation 40». Исследование височных костей проводили в аксиальной, фронтальной проекциях, а также с использованием других укладок. Шаг сканирования составлял 1-1,5-2 мм. Для визуализации мягкотканых структур среднего и внутреннего уха, а также для оценки состояния слухового нерва всем больным основной группы перед проведением первичной КИ выполняли МРТ исследование на аппарате «Siemens Magnetom Espree».
Такое проведение диагностических мероприятий на дооперационном этапе КИ с сочетанием субъективных и объективных методик позволяет с достаточной долей уверенности судить об анатомо-функциональном состоянии слухового анализатора, провести тщательный отбор пациентов на КИ, выявить особенности и нюансы в строении среднего и внутреннего уха, которые могут вызывать сложности при проведении интраоперационного этапа КИ, а, следовательно, приводить к ее осложнениям.
Сравнительный анализ осложнений КИ в исследуемых группах
Проведенный сравнительный анализ осложнений КИ в обеих группах больных выявил следующее. Основную долю осложнений КИ составляют технические неисправности в работе импланта, которые требуют его замены: в основной группе – у 17 (68,0%) пациентов, в группе сравнения – у 25 (47,2%) (таблица 15).
При первом приближении выявляется существенная разница в количестве такого рода осложнений в сравниваемых группах больных. Однако, учитывая невозможность установить из какого общего количества пациентов, которым проведена первичная КИ в других лечебных учреждениях, образовалась группа с осложнениями в виде неисправностей в работе импланта, мы лишь косвенно можем судить об истинной величине данного показателя. Тем не менее, с учетом показателей основной группы, данный вид осложнений составляет приблизительно половину всех осложнений КИ. Данный факт должен стимулировать фирмы производителей имплантов в плане дальнейшего со 92 вершенствования технических устройств и требует своего всестороннего изучения. Мы лишь заметим, что не существует строгой зависимости между датой выявления неисправности в работе импланта и временем, прошедшим от первичной КИ до этой даты (не зависимо от фирмы производителя это время составляет от нескольких месяцев до нескольких лет).
Следующими по частоте выявления являются осложнения КИ, связаные с неправильным расположением электрода (не в улитке, а, чаще всего, в гипо-тимпануме). Данное осложнение встречается только в группе сравнения и составляет 15,1% от всех осложнений КИ. Однако, прослеживается его прямая причинно-следственная связь с дооперационным этапом КИ, т.к. по данным КТ исследований височных костей у этих 8 (15,09%) больных отмечались анатомические особенности строения и расположения окна улитки и гипотимпа-нума. Эти особенности и послужили причиной осложнений, которые могли стать следствием либо недооценки полученных диагностических данных, либо недостаточной квалификации отохирурга. Следует обратить особое внимание на то, что ретроспективный анализ КТ исследований, проведенных в после-опеорационном периоде (после первичной КИ) у всех этих пациентов, выявил неправильное расположение электродной решетки, однако, соответствующих мероприятий по устранению данного осложнения предпринято не было. Для того, чтобы выявить и устранить данное осложнение потребовалось от 3 месяцев до 1 года (см. таблицу) между первичной и повторной КИ, а это означает, что слухоречевая реабилитация в эти сроки была неэффективна. Всем пациентам с неправильным расположением электрода во время проведения повторной КИ использован тот же имплант, а электродная решетка введена полностью в улитку путем формирования расширенной кохлеостомы в проекции окна улитки. КТ исследование, выполненное в послеоперационном периоде, позволило установить факт правильного расположения электродной решетки в улитке. Обращает на себя внимание факт, что в основной группе больных на дооперационном этапе у 13 (1,5%) пациентов была выявлена аномалия окна улитки – у 7 (0,8%) детей и 4 (0,5%) взрослых – проявляющаяся в его местоположении, а у 2 (0,4%) детей – в аплазии. Однако, ни у одного пациента по ходу выполнения первичной КИ не возникло подобное осложнение, что мы склонны связывать с правильной трактовкой дооперационных данных (КТ и МРТ) и верно намеченным планом оперативного лечения, который предполагал возникновение возможных трудностей при формировании кохлеостомы и введения электрода при выполнении интраоперационного этапа КИ.
Далее следуют осложнения КИ, связанные с патологией внутреннего уха. Костные мальформации улитки у 2 (3,77%) и оссификация основного завитка улитки у 4 больных (7,54%) послужили причиной возникновения осложнений КИ у 6 (11,3%) пациентов группы сравнения. В основной группе больных осложнений КИ, связанных с патологическими изменениями внутреннего уха, не было (p 0,05), несмотря на то, что у 96 (17,8% от общего количества детей) детей (46 (8,53%) – с мальформациями и 50 (9,3%) – с оссификацией) и 40 (13% от общего количества взрослых) взрослых пациентов (2 (0,65%) – с мальформа-циями и 10 (3,26%) – с отосклерозом, а 28 (9,12%) – с оссификацией) выявлялась данная патология на дооперационном этапе на основании КТ и МРТ исследований. Т.е. по частоте встречаемости патология внутреннего уха у паци 94 ентов основной группы, отобранных на КИ, по данным нашего исследования составила в среднем от 13% до 18%. На наш взгляд, осложнения КИ в группе сравнения при патологии внутреннего уха были связаны как со спецификой самой мальформации у 2 (3,8%) больных – в виде неполного разделения улитки, что по ходу операции вызвало ликворею, которая способствовала введению электрода во ВСП и далее к мосто-мозжечковому углу, так и с возможной недооценкой данных КТ и МРТ исследований в дооперационном периоде, в особенности у 4 (7,5%) пациентов с оссификацией основного завитка улитки до его поворота. Данные КТ исследования в послеоперационном периоде у этих пациентов четко указывали на неправильное введение электрода в улитку, однако не послужили стимулом к проведению повторной операции по месту выполнения первичной КИ. Всем этим пациентам выполнена повторная КИ в условиях нашего Центра с использованием того же импланта и соответственно активного электрода, у 5 из них произведена контрлатеральная одномоментная КИ, учитывая тяжесть и идентичность патологических изменений и на другом ухе.
Осложнения КИ, связанные с экструзией активного электрода в НСП и мезогипотимпанум, имели место в 6 (11,3%) случаях группы сравнения, а в основной группе пациентов таковых осложнений не наблюдалось. Мы склонны относить эти осложнения КИ, связанные с экструзией электрода, к интрао-перационным отохирургическим (экстралабиринтным), т.к. причина их возникновения, скорее всего, скрывается в дефектах отохирургической техники и, по крайней мере, первоначально, вовсе не связана с наличием электрода. В зависимости от характера и выраженности воспалительных явлений в среднем ухе хирургическая тактика при повторных операциях различна. При хроническом вялотекущем катаральном воспалении слизистой оболочки среднего уха (мукозите) с перфорацией барабанной перепонки и частичным дефектом задней стенки НСП производится тимпанопластика с иссечением измененных участков слизистой оболочки и устранением дефекта задней стенки с сохранением работающего импланта, что и имело место у 3 (5,66%) пациентов группы сравнения. При гнойном характере воспаления, к тому же осложненного наличием холестеатомы, что наблюдалось также у 3 (5,66%) пациентов, требуется удаление импланта с проведением санирующей операции с одномоментной реконструкцией и контрлатеральной КИ.
Осложнение КИ в виде обнажения корпуса импланта, связанное с посттравматическим воспалительным процессом в заушной области, приведшим к некрозу кожи было отмечено у 4 (7,5%) пациентов группы сравнения и у 3 (12%) – в основной (p 0,05). Данное осложнение относится к послеоперационному периоду, этиологическим фактором у всех 7 пациентов явилась травма височной области, по срокам наступления все они относятся к позднему послеоперационному периоду (сроки наступления от момента первичной КИ: от 9 мес. до 20 мес. – в основной группе и от 2 до 6 лет – в группе сравнения). Представить себе картину, что травмам височной области головы после КИ, которые привели к данному осложнению, были подвержены только эти 7 пациентов, а остальные имплантированные дети нет– невозможно.
Профилактика осложнений кохлеарной имплантации в послеоперационном периоде
Послеоперационный этап КИ является завершающим. Если на доопера-ционном этапе операции были учтены (выявлены и проанализированы) все возможные факторы риска развития осложнений, а на интраоперационном -предприняты необходимые меры для их устранения, а также не созданы условия для возникновения новых, то, как правило, в послеоперационном периоде следует обратить внимание на специфические факторы риска, характерные именно для этого этапа, которые могут привести к развитию осложнений, а по своей сути они имеют воспалительный, иммунный (реакции отторжения на инородное тело) или посттравматический характер. К таковым относятся: острый средний отит (ОСО), отторжение корпуса импланта, воспалительные или посттравматические гематомы заушной области с возможностью их нагноения, а также смещение корпуса импланта. Предугадать развитие ОСО в раннем или позднем послеоперационном периоде практически не представляется возможным, т.к. он не является, в полном смысле, осложнеием КИ, о чем мы уже упоминали ранее. Профилактические мероприятия, препятствующие его развитию, должны быть направлены на поддержание нормального функционирования слуховой трубы, то есть на предупреждение развития острых вирусных инфекций (вакцинация, закаливание организма, общеоздоровительные мероприятия) и на нормализацию анатомо-физиологических взаимоотношений носа, его придаточных пазух и носоглотки. Помимо этого, профилактические мероприятия, предупреждающие развитие ОСО, следует соблюдать на интраоперационном этапе КИ, памятуя о щадящем отношении к слизистой оболочке сосцевидного отростка. А так же, как и в случае с ОСО, предвидеть возможность возникновения иммунных реакций отторжения на инородное тело, каковым является кохлеарный имплант, невозможно. Но к такому, редкому осложнению следует быть готовым, т.к. оно во всех случаях требует повторного хирургического вмешательства с целью удаления им-планта. Отсюда возникает необходимость в его дифференциальной диагностике с воспалительными осложнениями в заушной области. Следует заметить, что данное осложнение в нашей работе не наблюдалось.
В раннем послеоперационном периоде в заушной области могут образовываться гематомы воспалительного характера, которые являются следствием ненадежного гемостаза и/или обильной экссудации плазмы крови из поврежденных сосудов при невозможности дренирования их содержимого за пределы раны. Помимо этого, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, у пациентов перенесших КИ, возможно образование посттравматических гематом заушной области, в некоторых случаях, связанные с ношением чрезмерно сильного магнита внешней антенны импланта. Если профилак 127 тические мероприятия, направленные на предупреждение образования гематом воспалительного характера, проводятся по ходу выполнения интраопера-ционного этапа КИ (надежный гемостаз, щадящее отношение к здоровым тканям, максимальное погружение корпуса импланта в костное ложе, дренирование заушной раны), то профилактика посттравматических гематом направлена на предупреждение травматизации заушной области (что бывает крайне сложно выполнить, особенно у маленьких пациентов). При подозрении на возможность образования гематомы в заушной области следует незамедлительно прибегнуть к пункции наиболее выбухающего участка. Если при аспирации в шприце появляется содержимое, в особенности в виде темной крови, то следует прибегнуть к эвакуации содержимого с последующим наложением давящей асептической повязки на заушную область и назначить курс антибактериальной терапии. Содержимое полости гематомы отправить на микробиологическое исследование. В тех случаях, когда не удается достичь положительного результата путем пункций, следует прибегнуть к вскрытию гематомы, если она выявлена в позднем послеоперационном периоде или частичному снятию швов с заушной раны, если она обнаружена в раннем послеоперационном периоде с эвакуацией ее содержимого, промыванием полости раствором антисептика. Заушную рану следует вести открытым способом с возможностью ее заживления вторичным натяжением или наложением вторично отсроченных швов. Мы достаточно подробно остановились на лечебной тактике ведения больных при выявлении гематом заушной области, т.к., именно, выверенная лечебная тактика в подобных ситуациях является профилактикой такого серьезного осложнения, как экструзия корпуса импланта, что во всех случаях потребует его удаления. Во многом успех лечебной тактики при выявленных гематомах заушной области зависит от наличия или отсутствия в ее содержимом микрофлоры. Как правило, в тех случаях, когда содержимое гематомы визуально прозрачное, а в посеве на микрофлору не отмечается ее роста, прогноз излечения является благоприятным, а лечебная тактика заключается в пункции и промывании. В тех случаях, ко 128 гда при пункции отмечается кровянистое содержимое гематомы, прогноз излечения зависит от полученных данных посева на микрофлору – от ее пато-генности и устойчивости к существующим антибактериальным препаратам, в таких ситуациях отмечается прямая зависимость: чем патогеннее микрофлора, тем меньше шансов на сохранение импланта. Однако, следует помнить, что «стерильность» посева может быть ложной, что связано с достаточным количеством причин: забор содержимого, его хранение, транспортировка, способ определения микрофлоры (соответствующие среды), интерпретация полученных данных. По крайней мере, во всех случаях следует проводить микробиологическое исследование, как на аэробную, так и на анаэробную микрофлору. В особо сложных случаях: при сохранении или ухудшении клинических данных на фоне проводимого лечения и при отрицательных данных посева, следует повторить микробиологическое исследование. Как правило, лечебная тактика при обнаружении микрофлоры не ограничивается малыми хирургическими способами – пункциями и промыванием полости гематомы, а требует более радикальных мер – вскрытие гематомы. Во всяком случае, ото-хирург должен принять все доступные меры к излечению гематомы и сохранению импланта. Однако, если, не смотря на все предпринятые меры, направленные на излечение гематомы заушной области, произошла экструзия корпуса импланта, необходимо последний удалить с оставлением активного электрода в тимпанальной лестнице. Данный подход послужит профилактикой осложнений, связанных с возможностью возникновения воспалительных явлений со стороны среднего и внутреннего уха (нисходящий путь распространения инфекции), а также предотвратит облитерацию тимпанальной лестницы для отсроченной КИ.
Выше мы рассмотрели профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возникновения осложнений, у пациентов с глухотой и IV степенью СНТ, которым выполнялась первичная КИ. В тех случаях, когда пациенты поступали в стационар с уже имеющимися большими осложнениями КИ на повторное хирургическое лечение вышеизложенные принципы профилактических мероприятий сохраняют свою значимость, однако, появляются особенности, которые отсутствовали при проведении первичной КИ. Основными принципами профилактических мероприятий у больных, которым выполняется первичная КИ или повторная операция, являются: выявление факторов риска на дооперационном этапе; поэтапное планирование хирургического вмешательства с учетом этих факторов риска у каждого конкретного пациента; способность отохирурга диагностировать и устранить возникшее осложнение по ходу операции; проводить хирургическое вмешательство таким образом, чтобы максимально исключить возможность появления осложнений в послеоперационном периоде, т.е. не создавать условий для их возникновения (новых факторов риска); при выявлении осложнений в послеоперационном периоде принять все необходимые меры для их устранения. Помимо вышеперечисленных принципов, у пациентов, поступивших с большими осложнениями КИ на повторное хирургическое лечение необходимо уточнить следующие особенности: возможные причины и характер осложнения; максимально адекватный путь его устранения (а в некоторых случаях и причин, приведших к его возникновению) по ходу оперативного вмешательства; предупреждение формирования новых факторов риска при выполнении операции, которые могут привести к развитию соответствующих осложнений в послеоперационном периоде. Представляя сравнительную характеристику осложнений КИ в соответствующей главе, мы установили, что в группе сравнения причины больших осложнений (без учета «осложнений», связанных с техническими неисправностями в работе импланта), в основном, носили ятрогенный характер и возникали, как правило, на интраоперацион-ном этапе ее выполнения, в то время как в основной – они возникали в послеоперационном периоде и не имели очевидной корреляционной связи между интра- и послеоперационным периодами и, как правило, имели посттравматическую природу.