Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время болезни системы кровообращения остаются главной причиной общей смертности в мире (The World Health Report, 1997). Между тем, на фоне наметившегося снижения этого показателя в странах Западной Европы и Северной Америки, он продолжает нарастать в России и странах Восточной Европы. Согласно статистическим сведениям за 1993-98 гг. в России отмечается рост болезней системы кровообращения на 19,8%, в том числе ишемической болезни сердца на 23,5%, стенокардии на 40,5%, инфаркта миокарда на 15,3%, гипертонической болезни на 26,6%, цереброваскулярной патологии на 37,6% (Щепин О.П. и др., 1999; Рутковский О.В., Покровский В.И., 2000; Шевченко Ю.Л., 2001). В Алтайском крае также отмечается неуклонный рост смертности от болезней системы кровообращения и их превалирование среди причин общей смертности (49%) (Госкомстат, 2001).
Анализ литературы свидетельствует, что снижение болезней системы кровообращения в ряде стран Западной Европы и Америки обуславливается не столько появлением новых методов лечения, сколько разработкой и реализацией на индивидуальном и популяционном уровне эффективных профилактических стратегий, базирующихся на последних открытиях по их патогенезу (Assmann G. et al., 1998; Wood D. et al., 1998; Grundy S.M. et al., 2000). Актуальность переориентации отечественной кардиологии на научно-обоснованные профилактические стратегии подчеркивается и ведущими специалистами нашей страны (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000; Чазов Е.И., 2000).
Известно, что в патогенезе различных сердечно-сосудистых заболеваний важную роль играют генетические факторы, в частности полиморфизм генов, ответственных за состояние ренин-ангиотензиновой системы (SoubrierF., 1996; Brown М., 1997; Butler R. et al., 1999; Phillips M., 1999), состав и функционирование апо-липопротеинов Е, A-I и В100, рецепцию липопротеинов низкой плотности (Humphries S.E., Talmud P.J., 1995; Packard C.J., Howard B.V., 1995; Kniff P., Havekes L.M., 1996; Brousseau M.E. et al., 1998; Ilveskoski E. et al., 1999; Hussain M.M. et al., 1999), а также энзимов -липопротеинлипазы, лецитинхолестеринацилтрансферазы, супер-оксиддисмутазы, параоксаназы, метионинсинтазы и NO-синтазы (Bensadoun A., Berryman D.E., 1996; Li Y.N. et al., 1996; Watson T.D.G., 1997; Bruce С et al., 1998; Glenn С et al., 1999; Couture P. et al., 2000; Sen-Banerjee S. et al., 2000; Juoa S.-H. H. et al., 2001). В тоже время экспериментально и клинически доказано, что экспрессия и пенетрат-
ность генов зависят от внешних, в том числе, психосоциальных факторов (Wassertheil-Smoller S. et al., 1996; Blumenthal J.A. et al., 1997).
С этих позиций вероятность возникновения болезней системы кровообращения и их обострений определяется множеством факторов риска, наличие, выраженность и значимость которых у различных лиц неодинаковы. Вклад каждого фактора риска в общий коронарный риск на определенный период жизни, как правило, на 5-Ю лет оценивается на основании данных эпидемиологических исследований о частоте болезней системы кровообращения. При этом для суждения об угрозе трансформации у субъектов имеющейся субклинической формы патологии в клиническую и вероятности осложнений целесообразно вычислять специальные интегральные показатели риска, учитывающие аддитивное действие факторов риска. Основой для выбора факторов риска, входящих в эти индексы, послужили широко известные многолетние проспективные исследования, осуществленные в США (Heart Study) и Европе (Prospective Cardiovascular Munster Study). На основе исследований и индекса Framingham созданы модификации -Joint British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society; National Heart Foundation of New Zealand и др. После специальной математической обработки было установлено, что для оценки риска особое значение имеют такие показатели, как возраст, систолическое артериальное давление, курение, наличие диабета, левожелудочковой гипертрофии по ЭКГ, а также плазменный уровень ОХС, ТГ, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП. В связи с этим, в последние годы выявились некоторые недостатки прогностических таблиц, составленных на основе индекса Framingham, и, в частности сомнительная информативность некоторых заложенных переменных (приблизительные значения возраста, ОХС и АД), а также отсутствие среди них патогенетически важных лабораторных показателей нарушений липидного метаболизма (ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП), данных о семейном анамнезе, наличии диабета и четкой количественной оценки. International Task Force for prevention of Coronary Heart Disease (Assmann G. et al., 1998; 1999; 2002) рекомендует выбор профилактической тактики в зависимости от совокупности риск факторов или присущего обследуемому квинтиля предикторного индекса PROCAM, алгоритм которого разработан на основе анализа весовой значимости тридцати показателей. С учетом вышесказанного актуально целенаправленное выявление конвенционных факторов риска для выбора индивидуализированных профилактических программ.
По мнению ведущих специалистов страны, перспективным путем для раннего выявления степени предрасположенности отдельных лиц и групп населения к болезням системы кровообращения и проведения
патогенетически эффективной первичной и вторичной профилактики является организация приближенных к населению специально оснащенных научно-практических центров (Герасименко Н.Ф и др., 1998; Черепов В.М., 1999; Оганов Р.Г., Масленникова Т.Я. 2000; Шевченко Ю.Л., 2000; Щепин О.П. и др., 2000). В недавнем документе Минздрава РФ "Развитие здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (1997) региональным органам здравоохранения рекомендуется активизировать организацию диагностико-профилактических учреждений со специально подготовленными кадрами, с новыми технологиями диагностики, выяснения степени риска, остроты процесса, ближайшего и отдаленного прогноза, мониторинга по факторам риска, а также с научно-обоснованной индивидуализированной профилактикой болезней системы кровообращения, что возможно при использовании специально разработанных компьютерных программ.
В последние годы в ряде регионов нашей страны при поликлиниках были открыты и успешно функционируют специализированные кабинеты профилактики неинфекционных заболеваний (Николаева А.А. и др., 1991; Галкин Р.А., Мальцев В.Н., 2000). В связи с этим, для оптимального решения рассматриваемой задачи актуальной представляется разработка и реализация рабочей концепции о структуре и технологии работы модели регионального консультативно-диагностического специализированного липидологического центра профилактики болезней системы кровообращения, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать модель специализированного липидологического центра на базе городской поликлиники, апробировать и оценить ее медико-социальную эффективность.
Задачи исследования
1. Разработать организационную структуру и технологию
функционирования специализированного липидологического цен
тра и его модульных элементов.
-
Разработать и апробировать систему взаимодействия амбу-латорно-поликлинической службы и специализированного липидологического центра по диагностике, профилактике и лечению нарушений липидного обмена.
-
Разработать компьютерную диагностико-прогностическую программу на основе технологии нейронных сетей, обеспечивающую интеграцию и интерпретацию результатов клинических, функциональных и биохимических показателей с целью выбора оптимальной индивидуальной профилактической тактики.
-
Оценить информативность различных вариантов рискомет-рии (Framingham и PROCAM) для определения индивидуального
коронарного риска и оценки эффективности программ профилактики дислипопротеинемий и других факторов риска ССЗ.
5. Разработать, апробировать и оценить эффективность профилактики дислипопротеинемий и других факторов риска ССЗ в условиях липидологического центра по показателям индивидуального глобального коронарного риска.
Научная новизна
Разработана и апробирована концепция целесообразности организации структуры, технологии функционирования специализированного липидологического центра для оптимизации выявления, мониторинга и индивидуализированной коррекции конвенционных факторов риска ССЗ.
Впервые разработана компьютерная программа "Кардиовас-кулярный профиль индивидуума", позволяющая на основе технологии нейронных сетей интегрировать и оптимально интерпретировать результаты различных исследований для оценки степени глобального кардиоваскулярного риска.
Представлена характеристика дислипопротеинемий у практически здоровых лиц и пациентов с болезнями системы кровообращения -жителей Западной Сибири - в зависимости от пола и возраста.
Показана сопоставимость степеней риска по интегральным прогностическим индексам Framingham и PROCAM у одних и тех же групп обследуемых, а также информативность рискометров для оценки эффективности индивидуализированных профилактических мероприятий.
Впервые на представительной группе лиц с ДЛП в условиях практического здравоохранения получены данные о возможности снижения профилактическими воздействиями индивидуального глобального коронарного риска PROCAM.
Научно-практическое значение работы
Показана важная роль липидологического центра в реализации системы выявления факторов риска кровообращения в индивидуальных исследованиях, а также в организации эффективной системы первичной и вторичной профилактики этих заболеваний.
Продемонстрировано особое значение углубленного исследования нарушений липидного обмена в виде разработанной биохимической констелляции параметров и расчетных индексов для фенотипирования дислипопротеинемий, определения активности процесса, объективизации оценки эффективности профилактических мероприятий и прогноза.
Данные о значительном числе лиц среди обследованных без клинических проявлений болезней системы кровообращения с потенциально опасными степенями риска развития манифестирующей патологии по индексу глобального коронарного риска PROCAM, аргу-
ментируют необходимость регулярного проведения скрининг-тестирования по факторам риска, составления индивидуальных "карт риска" с акцентом на группы высокого риска (мужчины старше 40 лет, женщины пременопаузального периода и др.) для осуществления своевременной и индивидуализированной первичной профилактики.
Установлена эффективность разработанной компьютерной программы "Кардиоваскулярный профиль индивидуума" для интерпретации выявленных факторов риска с целью постановки диагноза, установления глобального кардиоваскулярного риска, а также разработки индивидуальных профилактических мероприятий. .
Выявлено, что для профилактики болезней системы кровообращения целесообразно использовать диету с повышенным потреблением полиненасыщенных жирных кислот и флавоноидов (из сибирских растений), а также систему индивидуализированных физических нагрузок на уровне аэробно-анаэробного перехода. Основные положения, выносимые на защиту
-
В практике здравоохранения консультативно-диагностический липидологический центр и его модульные элементы - новая эффективная организационная форма выявления факторов риска сердечнососудистых заболеваний и индивидуализированной профилактики.
-
Информативными количественными маркерами коронарного риска являются индексы Framingham и PROCAM, позволяющие объективизировать эффективность индивидуализированных профилактических мероприятий.
-
Методологически ключевую роль в реализации диагностических задач центра играет разработанная на основе технологии нейронных сетей оригинальная диагностико-прогностическая компьютерная программа "Кардиоваскулярный профиль индивидуума", автоматически анализирующая базу клинических, функциональных и биохимических показателей с установлением синдромального (тип дислипопротеинемии) диагноза и рекомендацией оптимальных путей первичной (вторичной) профилактики.
-
Основными технологическими задачами липидологического центра являются установление степени предрасположенности субъектов к болезням системы кровообращения по прогностическим индексам, определение выраженности метаболических факторов риска и организация профилактических мероприятий под контролем интегральных индексов и биохимических маркеров.
-
Наличие потенциально опасных степеней глобального коронарного риска у лиц без клинических проявлений болезней системы кровообращения свидетельствует о необходимости их ранне-
го выявления путем оценки факторов риска и индивидуального прогнозирования.
Внедрение в практику
В г. Барнауле на базе поликлиники № 4 организован Городской специализированный липидологическии центр. Получены авторское свидетельство на изобретение № 1835513 по форме G 01 № 33/49, 1990 "Устройство для определения агрегационных свойств эритроцитов крови" и патент на изобретение № 99112410/14 (012703) по форме № 01 ИЗ, ПМ-98, 1999 "Способ диагностики и прогнозирования ишеми-ческой болезни сердца". По материалам диссертации изданы монография и 4 методических пособия для врачей. Основные положения работы включены в лекционный курс и практические занятия факультета усовершенствования врачей, ординаторов, интернов и студентов 6 курса Алтайского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на I Всероссийской национальной Ассамблее кардиологов (Саратов, 1998); IV Международной научно-практической конференции "Природные и интеллектуальные ресурсы Сибири" (Томск, 1998); II Международной методической конференции "Университетское образование" (Пенза, 1998); Международной научно-практической конференции "Теория и практика оздоровления населения России" (Барнаул, 1998); V Всероссийском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1998); Конгрессе "Национальные дни лабораторной службы России" (Москва, 1998); Международной научно-технической конференции "Конверсия приборостроения" (Владимир, 1999); Дорожной конференции "Современные технологии и направления фармакотерапии, диагностики артериальной гипертонии и цереброваскулярной недостаточности" (Барнаул, 1999); заседаниях Краевой Ассоциации врачей клинической лабораторной диагностики (Барнаул, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000); заседании Краевой Ассоциации кардиологов (Барнаул, 1999); Международной научно-технической конференции "Измерение, контроль, информатизация" (Барнаул, 2000); II (VI) Конгрессе "Национальные дни лабораторной медицины России" (Москва, 2000), VIII Всероссийском семинаре "Нейроинформатика и ее приложение" (Красноярск, 2000), IX Всероссийском семинаре "Нейроинформатика и ее приложение" (Красноярск, 2001).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 59 научных работ, из них 15 в центральной и зарубежной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 378 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, последующих глав с изложением результатов собствен-
ных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 73 рисунками. Список литературы включает 557 источника, из них 384 зарубежных.