Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из важнейших проблем практической-кардиологии является разработка эффективных методов диагностики и лечения нарушений сердечного ритма (НСР). Широкая распространенность НСР и отрицательное их влияние на качество и продолжительность ямзни кардиологических больных ставят эту проблему на уровень большой социальной значимости.
По данным регистрации обычной электрокардиограммы (ЭКГ) сердечные аритмии встречаются у 0, взрослого населения. С использованием яе 24-часового мониторирования ЭКГ частота выявления НСР возрастает до 11% (Н.А.Мазур и др., 1982). К самым частым НСР относятся, прежде всего, экстрасистолия, постоянная и пароксизмальная формы мерцательной аритмии (МА) и пароксизмаль-ные тахикардии - суправентрикулярная и желудочковая. Перечисленные НСР имеют наибольшее клиническое значение при ишемической болезни сердца (ИБС), миокардитическом кардиосклерозе, кардио-миопатиях. Доказана связь аритшй с пролабировакием митрального клапана (ПМК), остеохондрозом, а также сопутствующими хрокичес-кими заболеваниями внутренних органов (А.М.Скоробогатый и др., 1990; P.Kliegfield ei al, 1985).
НСР ведут к ухудшению гемодинамики вследствие снижения систолического выброса. Желудочковые тахикардии и "опасные" экстрасистолы (ранние, политогаше, спаренные) повышают риск внезапной смерти в 6-Ю раз, особенно если сочетаются о'органическими поражениями миокарда, недостаточностью, кровообращения, нарушения-ш внутринелудочковой проводимости или синдромом удлинения интервала QT (Н.А.Мазур и др., 1982', В.Л.Дощицын и др., 1983; S.Anhve et al, 1978; B.Lown ot -al, 1982).
- Более чем 60$ случаев внезапной смерти непосредственно связаны с появлением фатальных сердечных аритмий.
Для лечения НСР в настоящее время используется ряд лекар-ітвенннх препаратов, обладающих высокой фармакологической актив-юстью, однако фактический эффект антиаритмической терапии во ногах случаях оказывается недостаточным. Это в значительной ме-іе объясняется тем, что традиционные методы обследования, дос-упные для большинства кардиологических учреждений, не дают не-бходимую информацию для адекватного подбора антиаритмических редств и последующего контроля лечения. Кратковременная регист-ация ЭКГ не позволяет обнаружить преходящие аритмии, определить
их количественные и качественные характеристики, а такие вия- -вить связь нарушений'ритма с профессиональными и бытовыми нагрузками. В результате этого антиаритмическоо лечение в большинстве случаев проводится фактически бесконтрольно.
Большим достижением кардиологии явилась разработка метода многочасовой регистрации ЭКГ на магнитную ленту у свободно передвигающегося человека с последующей компьютерной обработкой дашшх'( N.Hoiter,I9GI). При использовании этого метода (холте-ровское мошіторнроваїшо) удалось получить совершенно новые и весьма ценныо сведения о распространенности НСР как у кардиоло-гических больных, так и у практически здоровых ладей, исследовать прогностическую значимость разных видов опасных аритмий и разработать объективные критерии оценки эффективности антиарит-шіческих препаратов. Холторовскоо мошіторировашіе (ХМ) оказалось незаменимым при исследовании сердечного ритма в самых разнооб-разішх условиях ;шзнодеятелыюстн человека: в покое, при физических нагрузках, стрессовых ситуация:: и других экстремальных состояния}; (Н.А.Мазур, 1985; B.Lorni et al, 1980; D. Swanbrow, 1981). Опыт последшіх десятилетий показал, что только такой подход к многочасовому моїшторированию ЭКГ позволяет обеспечить высокое качество диагностики сердечных аритмий, оптимизацию анти-арнтмического лечения и объективность последующего контроля.
Отмечая преимущества ЛИЛ, следует учесть, однако, высокую стоимость ш.шортной и отечественной аппаратуры. Это весьма ограничивает широкое применимо методики в практическом здравоох-ранешш, а шізкая пропускная способность иониторных систем создает известные затруднешш в своевремошюм обследовании пациентов.
Существующая кардиомониторная аппаратура мозет быть разделена на две группы. Первая применяется преимущественно в палатах шітенсивного наблюдения для выявления в реальном масштабе времени преходящих аритмия, в основном опасных, без количественной их оценки. Вторая группа предназначена для предварительного накопления информации (запись ЭКГ на. магнитную ленту) с последующим компьютерным анализом сердечного ритма. Для практической кардиологии весьма ва'шым было бы объединение этих функций в едином блоке, что сделало бы процедуру -обследования более гибкой и эффективной.
Таким образом становится очевидной необходимость дальнейшего совершенствования методик мошіторировашія ЭКГ как в отно-
шении информативности, так и доступности для кардиологических учроэдений. Достижения современной электроники (создание больших интегральных схем, микросхем и т.д.) позволяют разработать новое поколение портативной диагностической аппаратуры (Г.И.Сидоренко и др., 1986). Внедрение в практику методик, обеспечивающих широкий охват стационарных и амбулаторных больных кардио-мониторнш наблюдением, способствовало бы решешш ряда вопросов организации кардиологической слу?кбн и, в частности, повышению эффективности диагностики НСР и индивидуализированного подбора антиаритмических препаратов.
Яедь исследования: разработка принципиально новой методики мониторного обследовашія больных о нарушениями сердечного ритма с использованием оригинальных портативных приборов микрокардио-анализаторов для существенного расширения мониторного контроля, улучшеїшя качества диагностиіш и индивидуализировашого лечения сердечных аритмий.
В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи:
-
Разработка и апробация алгоритмов выявления и-количественной оценки основных видов сердечных аритмий (экстрасистолии, пароксизмальных тахшритшй и асистолий желудочков), пригодных для реализации в портативных кардиомониторпых системах.
-
Проведение медицинских испытаний микрокардиоанализатора и исследование возможностей его широкого применения в' клинической кардиологии.
-
Разработка методики использования микрокардиоанализатора для диагностики основных видов сердечных аритмий и подбора антиаритмической терапии.
-
Определение дополнительных критериев оценки острого фармакологического теста с антиаритмическими препаратами при экстрасистолии по показателям корреляционной ритмограммы (скат-терграммн).
-
Разработка методики комплексного мониторного обследования больных с экстрасистолией и пароксизмами мерцательной аритмии, повышающей информативность оценки аритмий.
-
Разработка медицинских предложений по совершенствованию портативных приборов - микрокардиоанализаторов.
Научная новизна,. Заключается в разработке и оптимизации серии алгоритмов выявления и количественной оценки основных видов сердечных аритмий - эксграсистол (одиночных, ранних, груп-
повых), выпадений желудочковых сокращений при синоаурикулярной' (СА) и атриовентрикулярной (АВ) блокадах, пароксизмах тахиарит-мии. На основе данных алгоритмов совместно с ПО "Интеграл" создан не тлеющий аналогов первый портативный прибор доікрокардио-анали'затор MKA-OI, усовершенствовашшй вариант которого ЖА-02 выпускается серийно с 1989 г. Обоснована методика применения микрокардиоанализатора для обследования кардиологических боль-' . ных.
Впервые разработана мотодика комплексного мошіторного обследования, включающая использование МКА-02 и длительного ведения пациентом дневника-хронокарты. При этом предлодены принципиально новые количественные и качественные критерші спонтанной изменчивости частоты экстрасистолии и пароксизмов мерцательной аритмии с учетом периодичности и длительности нарушений ритма по часам и суткам. Определены дополнительные критерии оценки острого фармакологического теста при подборе антиаритмпческих препаратов у больных с экстрасистолией по динамике величины соотношения длительностей интервала сцепления и компенсаторной паузы (ВКэ/ЕШк).
Разработан новый подход к индивидуализированное лечению экстрасистолии, учитывающий спонтанную изменчивость числа экстрасистол и длительность ремиссии, что позволяет использовать адекватные схемы антиаритмического лечения.
Практическая значимость. Полученные результаты исследований позволяют расширить возмояности мошіторного обследования кардиологических больных и обеспечить эффективный контроль антиаритмической терапии.'На основе продло;;;еншіх алгоритмов выявления и,оценки основных видов сердечных аритмий в дальнейшем могут разрабатываться и совершенствоваться новые* портативные кардиомониторные системы и специализированные программы, предназначенные для автоматического анализа сердечного ритма и его нарушений. Разработанная комплексная методика мониторного обследования может использоваться для целей диспансеризации больных с НСР, а также при клинических испытаниях новых антиаритмичос-ких препаратов. Обоснована возможность применения МКА-02 для предварительного отбора больнш: с сердечными аритмиями, нуждающихся в углубленном специализированном обследовании. Предлонены дополнительные критерии оценки экстрасистолии и пароксизмальных тахиаритмий, позволяющие повысить объективность контроля лечения кардиологических больных.
Основные положения, выносимые на зашиту
-
Разработаны алгоритми выявления основних видов сердечних эритшй, которые реализованы в оригинальном, серийно выпускаемом юртативном приборе микрокардиоанализаторе МКА-02.
-
Микрокардиоанализатор ІлКА-02 эффективен при проведешпі аритмического скрининга, сокращеішого 2-часового моїшторного обследования и динамического контроля антарктической терапии.
-
Портативность разработанного микрокардиоанализатора МКА--02 (масса 50 г), достаточная для задач практической кардиологші информативность в оценке сердечных аритмий и на несколько порядков более низкая стоимость прибора по сравнению с холтеровскши системами позволяют значительно расширить использование монитор-юго обследования кардиологических больных.
-
Разработанная методика комплексного мониторного обследо-зания, включающая использование МКА-02 и дневника-хронокарты, ювышает эффективность индивидуализированного подбора антиарит-шческих препаратов.
-
Применение корреляционной ритмографии (скаттерграфии) три остром фармакологическом тесте у больных о экстрасистолией ювышает точность прогнозирования антиаритмичаского эффекта пре-юратов.
-
Предложенные алгоритмы выявления сердечных аритмий и к варианты могут использоваться при разработке портативных и ірнкроватішх кардпомошіторішх систем, а также,программ анализа ;ердечного ритма и его нарушений.
Внедрение. Основные положения и результаты исследований шедрены в виде совместной с ПО "Интеграл" технической разработ-и микрокардиоанализатора МКА-02. Комитетом по новой технике Ш '.ССР в декабре 1988 г. дано разрешение на серийный выпуск прибо->а. Изготовление МКА-02 заводом "Электроника" начато в 1989 г. 1 І990-І99І гг. реализовано 3359 штук МКА-02, из них на внутреннем рынке 2632, поставлено на экспорт (Куба, Венесуэла, Дания, Іранция, Болгария) 627 и передано безвозмездно кардиологическим лужбам Гомельской и Могилевской областей 100 приборов, йнформа-ия о практическом применении МКА-02 была включена в материалы :екций для терапевтов и кардиологов во время проведения област-ых и республиканских семинаров. По мере приобретения приборов едищшскими учреждениями на базе Бел. НИИ кардиологии проводят-я инструктаж и обучение врачей методике использования МКА-02.
Данные, полученные при выполнении работы, отражены в 3-х
информационных справках:
-
"Выявлешю лиц с повышенным риском внезапной смерти и меры по ее предупреждению", 1988 г.
-
"Современные подходы к медикаментозному лечению больных с нарушениями сердечного ритма", 1988 г.
-
"Тактика медикаментозного лечения больных с нарушениями сердечного ритма", 1991 г.
Разработанная программа дііффереіщиальной диагностики и количественной оценки основных видов сердечных аритмий (язык программирования ФОРТРАН-4) включена в Государственный Фонд алгоритмов и программ СССР (регистрационный J5 ГосФАїї 5087000I4I9; 1988).
Результаты исследований защищены 9 авторскиш свидетельствами UD 644460, 1І 644462; J,' 651785, li I03I02I; 13 1042732, & 849581, 15 1066537, й II68809, 15 1253624) и 7 патентами (США & 4409985 и J5 4499904; Франция ii 2505166 и ІІ 2539978; Канада lb II77896 и JS 1206207; ФРГ JS 3120309).
Публикащіи. По теме диссертации опубликоваїш 62 научные работы, из них 10 статен в гкурналах "Здравоохранешш Белоруссии'! "Кардиология", "Алгоритмы и программы. Информационный бюллетень" "Бюллетень ВКЩ АШІ СССР" и 4 - в зарубе:шых периодических изданиях, 32 тезиса, в том число 6 в материалах международных конференций и конгрессов, а такзке описашш изобретений к 9 авторским свидетельствам и 7 патентам. Выпущены 3 ішформациошше справки.
Апробация работы. Положения и результаты работы периодически докладывались на конференциях и. съездах терапевтов и кардиологов БССР (Минск, 1972, 1973, 1975, 1976, 1977, 1978, 1980, 1983, 1986, 1987, 1990), Всесоюзных совещаниях, кардиологических и научно-технических конференциях и съездах (Новосибирск, 1971; Свердловск, 1972; Пущино, 1976; Москва, 1976, 1979, 1986; Каунас, 1977, 1981; Львов, 1987), УШ, ХП и ХГУ-м международных конгрессах по электрокардиологии (Будапешт, 1981; Минск, 1985; Берлин, 1987), УП и Х-м международных- конгрессах по ісардиологин (Амстердам, 1976; Вашингтон, 1986); 9-ой конференции "Югославско-советские дни" (Сараево, 1988); на заседании комиссии Комитета по новой медицинской технике 1.13 СССР '(Москва, 1988), регулярно на областных семинарах кардиологов и терапевтов Белоруссии.
Шшрокардиоанализатор МКА-02 удостоен диплома на международной выставке "Здравоохранение - 90" (Москва, I9S0).