Введение к работе
з Актуальность проблемы.
Связанные с атеросклерозом артерий такие патологические процессы, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), нарушения мозгового кровообращения, синдром перемежающейся хромоты и др., по-прежнему остаются острой проблемой в большинстве стран мира, в том числе и России. Это обусловлено высокой заболеваемостью, смертностью, стойкой и временной нетрудоспособностью среди наиболее работоспособной части населения, что наносит огромный экономический ущерб обществу (Р. Г. Оганов, 1991; Stamler J at all, 1994).
Вопросы диагностики ИБС интенсивно разрабатываются, однако, как правило, в этих исследованиях речь идет о клинически выраженных формах, что существенно упрощает диагностический поиск, но и он нередко осуществляется в поздние сроки, когда эффективность лечения снижается.
В то же время в клинике кардиальной патологии происходят отчетливые процессы трансформации классических клинических проявлений заболевания в виде нетипичности локализации боли, ее иррадиации, интенсивности, продолжительности, что требует дифференциальной диагностики с целым рядом заболеваний.
Одной из тенденций является значительное учащение безболевой формы ИБС, распространенность которой составляет от 2.2% до 11%. В США имеется до 2 миллионов мужчин среднего возраста с полностью бессимптомной ишемией миокарда, а 25% лиц, внезапно умерших от коронарной болезни, имеют малосим-птомное течение ее (P. Conn, 1985),
У лиц с доклинической стадией ИБС даже при углубленном опросе не удается выявить специфические субъективные проявления, позволяющие на этой стадии диагностировать болезнь, что требует использования дополнительных методов исследования (О. Ф. Королева и соав., 1991).
Такая ситуация требует помимо усиления технической осна
щенности лечебных учреждений, разработки ранних и новых диаг
ностических критериев ИБС, поиск новых методических подходов к
выявлению их. . .
Вполне логично использовать для этой цели инструментальные методы исследования, широко применяемые в диагностике ИБС с отчетливыми клиническими проявлениями.
Многочисленные эпидемиологические исследования наводят на мысль, что наиболее концентрированная группа лиц с возможной хронической ИБС будет среди носителей главных факторов
риска ИБС, так как вероятность развития ИБС в этой группе в 4-5 раз выше, чем у лиц без таких факторов риска (ВОЗ, 1988,1991).
В то же время стандартный набор методов, применяемых в эпидемиологических исследованиях ИБС, имеет ограниченный диагностический диапазон как в связи с особенностями опросника Роуза, так и малой информативности ЭКГ в 12 отведениях, являющимися основными в данного вида исследованиях.
Таким образом, полное и раннее выявление возможной и малосимптомной ИБС и контингентов, наиболее угрожаемых в отношении развития клинических проявлений ее, а также особенностей течения доклинических стадий заболевания, способствовало бы более эффективному профилактическому и медикаментозному вмешательству с целью предупреждения быстрого про-грессирования болезни, серьезных осложнений ее, снижения ин-валидизации и смертности от ИБС.
Все это предопределило цель и задачи настоящего" исследования.
Цель исследования: изучить возможности комплексного инструментального неинвазивного исследования в выявлении безболевой ишемии миокарда и ее прогноз у лиц с факторами риска ИБС, считающихся по данным обычного диспансерного обследования практически здоровыми.
Задачи исследования:
-
Изучить диагностическую и прогностическую ценность неспецифических изменений ЭКГ покоя у обследованных лиц.
-
Определить информативность холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов с факторами риска ИБС по сравнению с другими методами при безболевой ишемии миокарда.
-
Уточнить диагностическое значение эхокардиографических признаков гипертрофии миокарда у лиц с факторами риска ИБС без патологических процессов, способствующих развитию гипертрофии миокарда.
-
Изучить возможность получения дополнительной информации о коронарном атеросклерозе в результате сопоставления с данными о атеросклеротическом поражении других сосудистых бассейнов, полученных методом ультразвуковой допплерографии.
-
Изучить динамику состояния обследованных лиц в отдаленные сроки.
-
Выделить по данным примененного комплекса инструментальных исследований критерии скрытопротекающей стадии ИБС,
имеющие наибольшее диагностическое и прогностическое значение.
Научная новизна: Доказано, что данные неинвазивного инструментального исследование по своим качественным и количественным характеристикам сопоставимы у больных с безболевой ишемией миокарда и явными признаками ИБС.
Показано, что холтеровское мониторирование ЭКГ обладает высокой диагностической и прогностической ценностью у лиц с безболевой ишемией миокарда.
Установлено, что гипертрофия миокарда у лиц с факторами риска ИБС без артериальной гипертензии вызывается хронической коронарной недостаточностью, в том числе при бессимптомном течении.
Выявлена высокая частота сочетания бессимптомных атеро-склеротических поражений различных сосудистых бассейнов и показана обоснованность использования информации об sqepo-склеротическом поражении сосудистых бассейнов магистральных артерий головы и ног для углубленного исследования сердца с целью подтверждения или исключения скрытопротекающей ИБС.
Установлено совпадение результатов исследования холте-ровского мониторирования, нагрузочной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с таллием-201, эхокардиографии у лиц как с явной, так и латентной стадией ИБС с существенным возрастанием значимости при их комплексном применении.
Практическая ценность работы: Регистрация безболевых ишемических эпизодов при ВЭМ 'пробе и ХМ у практически здоровых лиц с факторами риска^ ИБС в 10% случаев является проявлением скрытопротекающей стадии ИБС, что требует обязательного углубленного исследования для уточнения диагноза.
Выявление безболевых ишемических изменений у практически здоровых лиц в течение ближайших 1-2 лет от момента первой регистрации в 40% случаев является предиктором появления отчетливых клинических проявлений ИБС в виде стенокардии напряжения, инфаркта миокарда, внезапной смерти.
Признаки концентрической или локальной гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭхоКГ у лиц с достоверно исключенной артериальной гипертензией, пороком сердца и т.п., но с факторами риска ИБС (кроме АД), в 40% случаев являются следствием хронической коронарной недостаточности, протекающей латентно.
! Выявление гемодинамически значимого дефицита кровотока
і сонных артерий по данным УЗДГ диктует необходимость дообследования лиц с факторами риска ИБС с целью исключения скрыто-протекающей ИБС, т.к. ее вероятность в 3 раза выше, чем у лиц без такого дефицита.
Установлено, что нагрузочная сцинтиграфия миокарда с тал-лием-201 является высоко информативным тестом выявления скрытопротекающей ИБС с чувствительностью 80%. Это позволяет рекомендовать его в качестве наиболее информативного неин-вазивного метода диагностики латентной ИБС.
Положительные тесты комплексного неинвазивного инстру
ментального исследования, примененного в работе, повышают
вероятность диагноза латентной стадии ИБС до 92%, что сопоста
вимо с диагностической ценностью коронарографии.
і Внедрения результатов: Предложенный комплекс инстру-
ментальных исследований и программа обследования пациентов со скрытопротекающей ИБС используется в работе Поликлиник и Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ.
Материалы докладывались на международной конференции по профилактической кардиологии (Москва, 1985), Всесоюзной научной конференции (Москва, 1990), Пленуме правлении Всесоюзного общества терапевтов (1988), симпозиуме по проблеме неинфекционных заболеваний (г.Томск, 1989), Всесоюзной школе-семинаре (г.Суздаль, 1990), 1 конгрессе Ассоциации ультразвуковой диагностики (Москва, 1991). Материалы используются в лекционных циклах повышения квалификации врачей, учебных программах для клинических ординаторов, в компьютерных программах Учебно-научного центра для самообучения врачей.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 26 работ.
Материалы диссертации включены в монографию
"Безболевая ишемия миокарда" (Москва, 1995), в методические рекомендации "Первичная многофакторная профилактика основных неинфекционных заболеваний в поликлиниках и стационарах" (Москва, 1989), "Целевая комплексная программа борьбы с артериальной гипертензией в условиях поликлиник и санаториев" (Москва, 1990), а также в 4 рационализаторских предложениях.
Апробация диссертации состоялась 6 мая 1996 года на конференции кафедры участкового врача УНЦ при участии сотрудников кафедры кардиологии УНЦ, кардиологического отделения поликлиники Медицинского центра управления делами Прези-
7 дента Российской Федерации, консультативно-диагностического отделения поликлиники Медицинского центра управления делами Президента Российской Федерации, 3 отделения ГКБ №51, отделения МСЧ №7 завода им.Хруничева, функционального отделения онкоцентра Минздрава и МедПрома Российской Федерации. Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения,
4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литерату
ры, включающего /^отечественных и -^"зарубежных источников.
Изложена на /Л'листах машинописи, иллюстрирована // таблица
ми и і" рисунками.