Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1.Эпидемиология сочетанной сердечно-сосудистой и бронхообструктивной патологии. 13
1.2. Этиология и патогенез сочетанной сердечно-сосудистой и бронхообструктивной патологии. 15
1.3. Бронхолитические препараты, применяемые для лечения БА и ХОБЛ . 22
1.4. Механизмы развития сердечно-сосудистых осложнений при применении -адреномиметиков у больных с сочетанной патологией. 28
1.5.-адреномиметики у больных с ХОБЛ/БА и сердечно-сосудистыми заболеваниями. 31
1.6. Влияние климатических факторов на сердечно-сосудистую систему у пациентов с артериальной гипертензией и сочетанной патологией. 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Клиническая характеристика больных. 40
2.2.Дизайн исследования. 45
2.3.Методы исследования 49
2.4. Характеристика препаратов использованных в исследовании. 58
2.5.Характеристика климатических изменений 58
2.6.Статистическая обработка данных 58
ГЛАВА 3. Результаты исследований 60
3.1. Оценка клинической безопасности применения ингаляционных адреномиметиков с различной продолжительностью действия у пациентов с
АГ в сочетании с БОЗ. 60
3.1.1. Динамика показателей АД, ЧСС по результатам клинического измерения на фоне терапии -АМ различной продолжительности действия у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией. 60
3.1.2. Динамика показателей СМАД на фоне терапии -АМ различной продолжительности действия у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией
3.1.3. Динамика показателей ЭКГ (ЧСС, QT и QTc) на фоне терапии -АМ различной продолжительности действия у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией 64
3.1.4 Динамика показателей ХМ-ЭКГ у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией 66
3.1.5 Сравнение показателей ЭхоКГ у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией 66
3.1.6. Динамика уровня калия крови у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией на фоне терапии -АМ различной длительности действия. 67
3.2.Оценка функционального состояния бронхолегочной системы по данным компьютерной спирографии и пульсоксиметрии на фоне терапии ингаляционными -адреномиметиками 70
3.2.1. Динамика показателей компьютерной спирографии у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией на фоне терапии -АМ различной продолжительности действия. 70
3.2.2. Динамика показателей пульсоксиметрии у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией на фоне терапии -АМ различной продолжительности действия.
3.3. Оценка переносимости физической нагрузки на фоне терапии ингаляционными -АМ по данным Т6МХ у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией. 77
3.4. Оценка выраженности симптомов по шкале MRC, опроснику САТ и тесту АСТ у пациентов с АГ и ХОБЛ и АГ и БА исходно и на фоне терапии -АМ различной длительности действия. 78
3.5.Анализ выраженности воспалительного ответа по данным показателей клеточного и гуморального иммунитета в группах у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией исходно и на фоне терапии -АМ различной продолжительности действия 80
3.6. Корреляционный анализ 84
3.7. Сравнение результатов клинического АД, СМАД пациентов с АГ и пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией в период аномальной жары с периодом нормальных температур. 86
3.8. Сравнение лабораторных показателей воспаления, эндотелиальной дисфункции, вязкости у пациентов с АГ и пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией в период аномальной жары с периодом нормальных температур . 88
ГЛАВА 4. Обсуждение собственных результатов. 92
Выводы 123
Список литературы 126
- Бронхолитические препараты, применяемые для лечения БА и ХОБЛ
- Характеристика препаратов использованных в исследовании.
- Динамика показателей СМАД на фоне терапии -АМ различной продолжительности действия у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией
- Сравнение лабораторных показателей воспаления, эндотелиальной дисфункции, вязкости у пациентов с АГ и пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией в период аномальной жары с периодом нормальных температур
Бронхолитические препараты, применяемые для лечения БА и ХОБЛ
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают лидирующие позиции среди причин заболеваемости и смертности в мире. Артериальная гипертония (АГ) и ее осложнения играют ведущую роль в формировании структуры заболеваемости и смертности от патологии сердечно-сосудистой системы (ССС). Обусловлено это не только высокой распространенностью АГ, но и тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных ССЗ – инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), главным образом определяющих высокую смертность в РФ. Распространенность АГ среди населения в 2009 г. составила 40,8 % (у мужчин 36,6%, у женщин 42,9%) [9]. При этом, по мнению ряда авторов, распространенность сердечно-сосудистой патологии, в том числе АГ будет увеличиваться [10].
После болезней системы кровообращения на четвертом месте по заболеваемости остаются заболевания легких [24]. Распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1 %: у мужчин - 11,8%, у женщин – 8,5% [11]. На территории РФ в 2008 г. зарегистрировано около 1 млн. больных ХОБЛ, однако в действительности по данным Респираторного общества их количество может превышать 16 млн человек [12]. Данные расхождения свидетельствуют о недостаточной диагностике ХОБЛ в России, особенно на ранних стадиях заболевания, когда у пациента еще нет жалоб, отсутствуют системные проявления заболевания, однако уже есть изменения по данным компьютерной спирометрии. Более того по прогнозам исследователей распространенность ХОБЛ в ближайшие десятилетия будет увеличиваться и к 2020 г. выйдет на четвертое место среди причин смерти [13]. Что касается БА, то в мире насчитывается около 300 млн. больных.
Распространенность БА в разных странах мира колеблется от 1 до 18%. В последние десятилетия зарегистрирован рост заболеваемости БА среди всех возрастных групп [14]. Высокая распространенность сердечно-сосудистых и бронхообструктивных заболеваний приводит к увеличению частоты встречаемости пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией. Так, у больных АГ сопутствующая легочная патология встречается в 4 до 60% случаев [15,16]. Одними из наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний у пациентов с ССЗ являются БА и ХОБЛ. Такое сочетание является не просто суммированием двух самостоятельных патологических процессов. Известно, что ухудшение функции легких является сильным предиктором сердечно-сосудистой летальности. В работе, включающей около 6000 курящих c умеренной степенью бронхиальной обструкции, продемонстрировано, что уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) на 10% увеличивало общую смертность на 14%, сердечно-сосудистую – на 28%, риск развития ИБС – на 20% [2]. Наличие ХОБЛ увеличивает риск развития ССЗ в 2,7 раза (ОР- 2.7; 95% -ный ДИ 2.3– 3.2). Среди данных ССЗ: в два раза увеличивается риск развития ИБС (ОР-2.0, 95%-ный ДИ 1,5-2,5), ИМ (ОР - 2,2, 95%-ный ДИ 1.7-2.8), в 1,5 раза -инсульта (ОР - 1,5, 95%-ный ДИ 1,1-2,1), и почти в четыре раза - застойной сердечной недостаточности (OР - 3,9, 95%-ный ДИ 2.8-5.5) [17]. Наиболее часто из ССЗ у пациентов с ХОБЛ встречается АГ, в среднем около 34,3% и варьирует от 6,8% до 76,3% по данным различных авторов [74,18, 19, 20]. По данным Н. Кароли и А.Реброва (2011 г.) при обследовании лиц с БА АГ была обнаружена у 158 (40,5 %) и у 142 (61,7 %) у лиц с ХОБЛ [21].
Таким образом, приведенные нами данные достаточно убедительно показывают, что наличие ХОБЛ и БА увеличивают риск развития сердечнососудистых осложнений. В связи с чем, актуальным становится проведение исследований для оценки состояния ССС у пациентов с ХОБЛ и БА. Учитывая то, что наиболее распространенным не только среди пациентов с ССЗ, но и среди пациентов с коморбидным течением ССЗ и БОЗ является АГ [22], целью нашего исследования стало изучение эффективности и безопасности применения ингаляционных -адреномиметиков у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с обструктивной патологией.
Этиология и патогенез сочетанной сердечно-сосудистой и бронхообструктивной патологии. В основе этиологии и патогенеза сердечно-сосудистой и бронхообструктивной патологии лежат общие факторы риска (ФР) и патогенетические механизмы. Факторы риска АГ и БОЗ. Среди всех ФР АГ и БОЗ (табл.1) отдельно можно выделить ФР, влияющие на развитие заболевания и ФР, провоцирующие появление симптомов и прогрессирование заболевания. Курение – является общим ФР, влияющим на развитие, прогрессирование АГ, ХОБЛ/БА [26]. Данные разных авторов свидетельствуют о том, что среди пациентов с ХОБЛ, госпитализированных с ИМ, курящих было на 44% больше, чем в когорте лиц без ХОБЛ [27], среди пациентов с ХОБЛ с ССО преобладают курящие [28]. Известно, что у больных АГ величина и длительность повышения АД при курении намного больше и при этом значительно снижается эффективность антигипертензивной терапии по сравнению с некурящими пациентами. Развитию и прогрессированию АГ и ХОБЛ способствует тесная взаимосвязь между курением и возникновением системной воспалительной реакции, интенсификацией процессов оксидативного стресса, нарушением эндотелиальной функции и повышением коагуляционного потенциала плазмы крови [29, 30, 31, 32], лежащими в основе патогенеза как ХОБЛ, так и АГ.
Характеристика препаратов использованных в исследовании.
Кроме того, динамика уровня натрия в крови не всегда положительно сказывается у пациентов с ССЗ в связи с тем, что активация РААС может приводить к нарастанию явлений сердечной недостаточности. По данным авторов известно, что при воздействии высоких температур на здоровых лиц в условиях эксперимента, определяется снижение параметров вязкости крови как адаптивного механизма на данное воздействие [156]. В свою очередь у больных ИБС подобной достоверной динамики выявлено не было, что свидетельствует о несовершенстве механизмов тепловой адаптации у больных с ССЗ и может быть предиктором ССО в условиях аномальной жары. Известно, что у лиц с БОЗ как аномальное понижение температуры, так и ее повышение может негативно воздействовать на течение заболеваний, увеличивать количество госпитализаций, общей смертности, особенно за счет кардиореспираторных заболеваний. Пациенты с хроническими БОЗ в летний период отмечают улучшение своего самочувствия по сравнению с более холодными сезонными периодами. Это, вероятно, связано с менее выраженным воспалительным процессом, снижением частоты заболеваемости вирусными инфекциями и т.д. Таким образом, воздействие аномальной жары на лиц ССЗ может негативно сказываться и увеличивать риск ССО, в то время как на лиц с БОЗ может оказывать положительное влияние. Необходимо отметить, что, несмотря на более хорошее самочувствие пациентов с хроническими БОЗ в летний период, аномальное повышение температуры может сопровождаться ухудшением качества воздуха, увеличением концентрация вредных веществ в нем и образованием новых химических соединений [153], более агрессивных по своим патогенным свойствам, особенно это касается крупных городов. В экспериментальных работах показано, что образование ультрамелких частиц, их попадание в кровоток, могут служить триггерами воспаления в эндотелиальной ткани и становится причиной нарушений в системе свертывания крови [157]. Показано влияние тонких фракции particular meter (РМ- взвешенных веществ с аэродинамическим диаметром менее 10 микрон) 10-5,0 на увеличение уровня АТ II в крови с последующим развитием кардиоваскулярных нарушений [158]. Ингалирование РМ10-2,5 вызывает раздражение и отек слизистой верхних и нижних дыхательных путей с пролиферацией клеток воспаления в просвете бронхов. По наблюдениям разных авторов, массивные дозы ингалируемых РМ10-2,5 вызывают и кардиоваскулярные нарушения, в первую очередь у лиц с сочетанной патологией, старше 75 лет, а также у лиц перенесших ИМ [159, 160].
Необходимо учитывать, что смертность зависит от продолжительности и интенсивности волн тепла [161]. Изменения климата и, соответственно, его влияние на здоровье людей зависят от региона постоянного проживания, поэтому интерпретировать результаты подобных исследований проведенных в разных климатических зонах невозможно. В связи с этим актуальным становится проведение исследований по изучения влияния климатических факторов на здоровье человека в зависимости от климатической зоны проживания.
Таким образом, в настоящее время имеющиеся литературные данные по параметрам регуляции деятельности ССС у пациентов с АГ в том числе, имеющих сочетанную патологию, под влиянием климатических факторов (жары) изучены недостаточно. Единых подходов к ведению таких пациентов, позволяющих максимально уменьшить риск развития сердечно-сосудистых и респираторных осложнений и смерти от них, не существует. Все это диктует необходимость изучения параметров регуляции деятельности ССС у пациентов с АГ в том числе, имеющих сочетанную патологию, под влиянием климатических факторов и разработки алгоритма действий врачей в широкой клинической практике, которые могли бы минимизировать отрицательное влияние климатических факторов у таких пациентов.
Анализ литературы показал наличие большого количества работ, содержащих актуальные данные о применении -адреномиметиков различной длительности действия. Нерешенных проблем в отношении безопасности применения -АМ различной длительности действия у больных с наличием ССЗ и БОЗ остается много. Это связано с тем, что в большинстве исследований отдельно не формировалась группа с сочетанной кардиореспираторной патологией [162] и анализ безопасности бронхолитической терапии не проводился у данной группы, исходно относящихся к группе высокого риска ССО. В связи с этим актуальным остается вопрос о проведения исследований для оценки эффективного и безопасного использования -АМ, в которых целевой когортой больных будут пациенты с сочетанной кардиореспираторной патологией. При этом необходимо отметить, что влияние бронхолитической терапии на ССС должно учитываться в реальных климатических условиях, в том числе в период аномальной жары, что требует дополнительных исследований.
Динамика показателей СМАД на фоне терапии -АМ различной продолжительности действия у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией
Одной из актуальных проблем современной медицины является необходимость новых подходов в тактике ведения и лечения больных с сочетанной кардиореспираторной патологией, т.к. ее наличие затрудняет и ограничивает подбор терапии в связи с влиянием кардиологических препаратов на состояние бронхолегочной системы и, соответственно, бронхорасширяющих препаратов на состояние ССС. В нашей работе проведена оценка эффективности и безопасности -АМ различной длительности действия у пациентов с сочетанием артериальной гипертонии и бронхообструктивных заболеваний. Нами было обследовано, проведено динамическое наблюдение и лечение в течение трех месяцев 40 пациентов: 19 пациентов с АГ и ХОБЛ и 21 пациент с АГ и БА. Пациентам обеих групп последовательно (по одному месяцу) были назначены -АМ различной длительности действия: короткого действия - сальбутамол; длительного действия - формотерол; сверхдлительного действия - индакатерол. Наше исследование отличается от ранее проводимых работ [178, 182, 200] по следующим параметрам: группами с кардиореспираторной патологией, последовательным использованием -АМ различной длительности действия, а также сроками наблюдения. Дизайн нашего исследования сформирован таким образом для того, чтобы изучить возможность безопасного и эффективного применения -АМ различной длительности действия у лиц с сочетанной кардиореспираторной патологией, т.к. в настоящее время крупных проспективных исследований, посвященных безопасности применения данной группы препаратов, достаточных для формирования заключений по безопасности и эффективности -АМ у данной когорты больных нет.
Для оценки эффективности и безопасности применения -АМ у пациентов с АГ в сочетании с бронхообструктиными заболеваниями, в нашей работе проводился анализ динамики: опросников САТ и АСТ, Т6МХ, данных компьютерной спирометрии, результатов клинического измерения АД и ЧСС, СМАД, ЭКГ, ХМ ЭКГ, уровня калия в периферической крови, показателей клеточного и гуморального иммунитета.
Динамика выраженности респираторных симптомов нами оценивалась по опроснику САТ, тесту АСТ. Применение -АМ в течение трех месяцев в нашем исследовании сопровождалось достоверным снижением суммы баллов с 16 до 13 по данным опросника САТ(рис.7), что превышает минимальную клиническую значимость данного опросника [197], составляющую два балла. Динамика САТ свидетельствует об уменьшении выраженности симптомов у пациентов с АГ и ХОБЛ. Похожая тенденция наблюдалась в группе АГ и БА по данным теста АСТ (рис.8), минимальной клинической значимостью которого являются три балла и более [198]. Так, использование -АМ приводило к увеличению суммы баллов с 19 до 23 баллов (р 0,05), что свидетельствует об улучшении уровня контроля над БА в группе АГ и БА. Таким образом, применение -АМ в течение трех месяцев у пациентов с АГ в сочетании с БОЗ приводит к снижению выраженности симптомов по данным опросника САТ и улучшению контроля БА (на фоне лечения ИГКС) по данным теста АСТ. Причем необходимо отметить, что все пациенты с АГ и БА получали базисную терапию ИГКС и только 10% с АГ и ХОБЛ также получали ИГКС. Полученные нами результаты совпадают с результатами ранее проведенных исследований [199]. Так, применение -АМ длительного действия в течение восьми недель сопровождается достоверным уменьшением суммы баллов с 17 до 13 по данным опросника САТ. Добавление -АМ длительного действия к базисной терапии ИГКС у пациентов с БА приводило к увеличению суммы баллов по данным АСТ теста у 66,7% пациентов через 4 и 8 недель применения комбинированной терапии [200].
В нашей работе проведена оценка НЯ у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией, в том числе не связанных с ССС. Наиболее часто встречающимися НЯ при применении -АМ являются головная боль, назофарингит, тремор. Так, тремор встречается от 2-4 % у лиц с БА при использовании -АМ [201] и от 2-14% у пациентов с острым бронхитом [202]. Одним из проявлений НЯ при использовании -АМ, которое может приводить к снижению приверженности к лечению, является возникновение сухого кашля. В нашем исследовании сухой кашель непосредственно после использования ингалятора наблюдался у пациента с БА (2,5%), возникновение кашля было вызвано сальбутамолом и у 19 (47,5%) человек при использовании индакатерола, среди которых 7(17,5%) человек из группы АГ и ХОБЛ и 12 человек (30%)– АГ и БА (% представлены от общего числа пациентов). На возникновение кашля чаще жаловались пациенты с БА, однако достоверного отличия между группами АГ и ХОБЛ и АГ и БА по частоте возникновения сухого кашля получено не было. Кашель возникал в течение первых 15 секунд после использования препарата и длился не более 15 секунд. Данное явление было расценено как реакция слизистой ротоглотки на действующее вещество исследуемого препарата. По данным литературы частота встречаемости кашля при использовании индакатерола у пациентов с ХОБЛ составляет от 2,4% до 7,3%, в том же время при применении плацебо отмечались схожие показатели данного НЯ (от 3,9 до 7,3%) [144, 145, 146, 147]. Авторы данных исследований также описывали кашель, который возникал в течение пяти минут после ингаляций исследованного вещества на приеме у врача, причем данное НЯ связывали как с реакцией на ингалируемое вещество, так и как проявление основного заболевания. Встречаемость кашля у пациентов ХОБЛ применяющих индакатерол составила от 16,6% до 21,3%, принимающих плацебо – 1,8-3,3%. Кашель начинался в течение первых 15 секунд после использования препарата, длился от 6 до 12 секунд. Проявления данного НЯ не приводило к выбыванию из исследования [144, 145, 146, 147]. Однако в нашем исследовании частота встречаемости кашля в обеих группах была гораздо выше по сравнению с данными литературы, что, вероятно, можно объяснить различиями и клиническими особенностями групп с сочетанной кардиореспираторной патологией. Таким образом, применение ССДБА у пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ/БА сопровождается развитием нежелательного явления в виде сухого кашля, что может снижать приверженность к лечению данной группой препаратов.
Сравнение лабораторных показателей воспаления, эндотелиальной дисфункции, вязкости у пациентов с АГ и пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией в период аномальной жары с периодом нормальных температур
Определение уровня копептина (табл.29), отражающего продукцию вазопрессина, в нашем исследовании у пациентов с АГ и пациентов с сочетанной патологией не показало достоверной динамики данного параметра ни при аномальной жаре, ни в условиях нормальной температуры. Более того копептин находился в пределах референсных значений в обеих группах пациентов. Известно, что на секрецию вазопрессина оказывает влияние изменение объема циркулирующей крови и АД [251], которое воспринимается волюморецепторами и барорецепторам. Снижение ОЦК и АД увеличивает уровень вазопрессина в плазме. Однако чувствительность данных рецепторов намного ниже, чем осморецепторов, поэтому только значительное снижение ОЦК (которое приведет к снижению АД) и вызовет увеличение секреции вазопрессина и, соответственно, копептина. Известно, что уменьшение ОЦК или АД на 20-30%, приведет к увеличению вазопрессина в 20-30 раз. Таким образом, нельзя исключить, что достоверной динамики копептина в обеих группах не произошло в связи с тем, что изменения ОЦК и АД в период аномальной жары были недостаточно выражены.
Учитывая влияние теплового воздействия, в том числе на эндотелий, в нашей работе было определено количество эндотелиальных микрочастиц, которые в настоящее время используются в качестве гуморальных маркеров дисфункции эндотелия. По данным ряда авторов уровень эндотелиальных микрочастиц является достаточно чувствительным маркером дисфункции эндотелия при АГ [252]. В нашем исследовании, была выявлена тенденция к более высокому количеству ЭМЧ у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией по сравнению с пациентами с АГ без БОЗ в период нормальной температуры (табл.29), что может свидетельствовать о более выраженной эндотелиальной дисфункции у данной когорты больных. Анализ выраженности эндотелиальной дисфункции у пациентов с АГ показал достоверно более высокое содержание ЭМЧ в период аномальной жары (р 0,05) по сравнению с периодом нормальной температуры. Причем, необходимо отметить, что увеличилось количество CD31-позитивных эндотелиальных микрочастиц, образованных апоптотическими эндотелиоцитами. В то время как достоверной динамики CD62Е позитивных микрочастиц, образованных активированными эндотелиоцитами не произошло. Данная динамика ЭМЧ, возможно, свидетельствует об увеличении выраженности эндотелиальной дисфункции в период аномальной жары у пациентов с АГ. Работ, посвященных выраженности эндотелиальной дисфункции у пациентов с АГ или у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией в период аномальной жары в доступной литературе нами не выявлено. Однако есть работы, изучающие состояние эндотелиальной функции в ответ на воздействие высокой температуры окружающей среды [254], в которых показано снижение эндотелиальной функции в этот период. По мнению авторов данная связь может быть обьяснена как эндогенными, так и экзогенными механизмами. Так, высокая температура окружающей среды способствует обезвоживанию и повышению вязкости крови, что в свою очередь может стимулировать тромбообразование, особенно у пациентов с атеросклерозом. Кроме того, в период жары увеличивается концентрация озона и малых твердых частиц в воздухе, которые переносят многие экологические загрязнители. Попадая в кровоток, озон и данные частицы могут индуцировать продукцию цитокинов и, соответственно, системное воспаление, которое в свою очередь приводит к эндотелиальной дисфункции [255].
В экспериментальной работе, оценивающей выраженность эндотелиальной дисфункции при воздействии искусственно созданной «аномальной жары», было показано увеличение количества апаптотических эндотелиальных микрочастиц. Причем аномальная жара способствовала повреждению эндотелия у здоровых добровольцев [256].
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что аномальная жара способствует усугублению эндотелиальной дисфункции у пациентов с АГ по сравнению с пациентами АГ и БОЗ, исходно имеющих более выраженную эндотелиальную дисфункцию.
Таким образом, в нашей работе по результатам проведенного исследования получены данные о различном влиянии аномальной жары на пациентов с АГ и пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией. Аномальная жара приводит к снижению ДАД у пациентов с АГ и увеличению выраженности эндотелиальной дисфункции. В то время, как у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией не определяется достоверной динамики АД, нарастание дисфункции эндотелий, но выявлены более высокие цифры АД и снижение вязкости крови. Данные изменения могут свидетельствовать о возможном адаптивном механизме у пациентов с кардиореспираторной патологией, при котором в период аномальной жары отмечается ухудшение со стороны ССС, на фоне компенсаторного улучшения течения заболевания легких за счет менее выраженной инфекционной составляющей в летний период, включая аномальную жару. Однако, анализировать климатическое влияние на параметры ССС у пациентов с кардиореспираторной патологией только на основании фактора температуры окружающей среды недостаточно и нельзя исключить влияние других факторов. В первую очередь это относится к качеству окружающего воздуха, ухудшение которого, особенно в период аномальной жары, может отразиться на параметрах ССС у пациентов с кардиореспираторной патологией.