Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее, время гепаринотерапия продолжает оставаться одним из наиболее распространенных способов лечения больных инфарктом миокарда. Убедительно доказано, что применение гепарина существенно снижает частоту артериальных и венозных тромбозов, обуславливающих неблагоприятное течение заболевания.
Одной из наиболее важных клинических проблем гвпаринотерапии является риск развития геморрагических осложнений, связанных с антикоагулянтным и антигемостатическим действием препарата. Этот риск наиболее высок у пожилых больных, у больных с выраженной сердечной недостаточностью, а также в случаях применения гепарина с тромболитическими средствами. Перечисленные вопросы обосновывают болыпуи актуальность дальнейшего совершенствования антикоа-гулянтной терапии инфаркта миокарда, в первую очередь, за счет повышения.безопасности лечения. С этой точки зрения особого внимания заслуживает опыт применения новых низкомолекулярных форм гепарина, необладающих антитромбиновой активность, но способных за счет избирательного действия - ингибирования X фактора свертывания крови оказывать эффективное противотромботическое влияние.
Имеющийся в настоящее время большой опыт применения низкомолекулярного гепарина подтвердил его более высокую эффективность и безопасность в хирургической практике и у больных терапевтического профиля. Исследование по применению низкомолекулярного гепарина у больных инфарктом миокарда ранее не проводилось.
Целью настоящего исследования явилось изучение механизмов действия, оценка терапевтической эффективности и разработка так-
тики применения низкомолекулярного гепарина у больных инфарктом миокарда.
-
Изучить влияние низкомолекулярного гепарина на показатели гемостаза и реологические свойства крови у больных инфарктом миокарда.
-
Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности лечения больных инфарктом миокарда различными дозами нефрак-ционированного и низкомолекулярного гепаринов.
-
Изучить эффективность и безопасность применения низкомолекулярного гепарина при тромболитической терапии инфаркта миокарда, у пожилых больных и больных с сердечной недостаточностью.
-
Оценить возможности лабораторного контроля применения низкомолекулярного гепарина.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведенная работа является одним из первых исследований по применению низкомолекулярного гепарина у больных острым инфарктом миокарда, в том числе после проведения системной тромболитической терапии.
В исследовании получены новые данные о комплексном противо-тромботическом действии низкомолекулярного гепарина у больных инфарктом миокарда за счет угнетения X фактора свертывания крови, антиагрегантного действия, стимуляции фибринолиза и улучшения реологических свойств крови.
Впервые в отечественном исследовании подтверждена более высокая терапевтическая эффективность подкожного применения нефрак-ционированного гепарина по 12,5 тыс. ед дважды в сутки и раскры-ты недостатки этого способа лечения, связанные с более высоким риском геморрагических осложнений, особенно, при комбинации с
тромболитическиыи препаратами, а также у больньк пожилого возраста и больных с сердечной недостаточностью.
В лечебной однократной дозе 25 тыс. АХа низкомолекулярный гепарин не уступает по своей эффективности подкожному применению больших ( 12,5 тыс. ед дважды в сутки ) доз нефракционированно -го гепарина как в отношении венозного, так и артериального тромбозов.
В работе получены новые данные о возможности применения определения растворимых комплексов фибрин-мономера для оценки эффективности противотромботического действия низкомолекулярного гепарина.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработана тактика дифференцированного применения нефракционированного и низкомолекулярного гепаринов при инфаркте'миокарда.
В целях повышения эффективности лечения рекомендовано подкожное применение нефракционированного гепарина по 12,5 тыс. ед дважды в сутки под контролем времени свертывания крови и частичного езяпзірованного тромбопластинового времени ( А4ТВ ).
У больных с повышенным риском геморрагических осложнений ( пожилой возраст, наличие сердечной недостаточности, после тромболитической терапии ) показано применение низкомолекулярного гепарина по 25 тыс. АХа/сутки.
В работе уточнены рекомендации по лабораторному контролю за гепаринотерапией. Показано, что низкомолекулярный гепарин требует специального лабораторного контроля лишь у больных с повышенным риском геморрагических осложнений. Для оценки проти-вотромботического действия курсового применения низкомолекулярного гепарина может быть рекомендовано определение растворимых
комплексов фибрин-мономера ( РЮЙ ).
Разработанная тактика дифференцированного применения нефрак-ционированного и низкомолекулярного гепариноа внедрена в практику работы многопрофильных клиник г.Москвы: Госпиталя ветеранов войн lt>2, городской клинической больницы № 15.
Апробация диссертации состоялась 5 марта 1994 года на объединенной научно-практической конференции кафедры функциональной диагностики фекультета усовершенствования врачей Российского Государственного Медицинского Университета, кафедры общей хирургии Московской Медицинской Академии и кафедры внутренних болезней № 3 Московского Медицинского стоматологического института иы.Н.А. Семашко и. сотрудников госпиталя ветеранов войн № 2.
Основные положения диссертации доложены на:
-
Международном симпозиуме. " Новые перспективы в лечении и профилактике тромбоэмболических и кардиоваскулярных заболеваний" ( гг. Киев - Минск, апрель 1991 г.}
-
Международном симпозиуме " Новые перспективы в лечении и профилактике тромбоамболических и кардиоваскулярных заболеваний " ( гг. Каунас - Рига , июнь 1991г.)
-
Всесоюзной конференции " Физиология и патология гемостаза " ( г.Полтава, ноябрь 1991г. )
-
Пятой Международной конференции " Противотромботическая терапия в клинической практике. Новое в теории, диагностике, лечении" С г. Москва, апрель 1993 г. ).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 2 работы.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 136 машинописных страницах, состоит