Введение к работе
Актуальность исследования. Хроническая сердечная недоста-чность в настоящее время представляет собой одну из важнейших цицинских проблем, она является финальной стадией многих ор-нических заболеваний сердца. По обобщенным данным различных торов, ХСН встречается у 401-50% больных с ишемической бо-зныэ сердца и ревматическими пороками (Ольбинская Л.И., Лит-цкийН.Ф., 1986; Код Я.И., 1988; KillipT., 1985). Недоста-зность сердца развивается практически у всех больных, страда-лу. кардиомиопатиями (Мухарлямов Н.М., 1990).
Важность проблемы обусловлена также широким распространени-этого синдрома среди населения и высокой летальностью при эй патологии. Так, работами Баталина В.А. и соавт., 1988 по-зано, что синдром ХСН выявляется у 11.8% в неорганизованной оодской и 17.1% сельской популяциях Оренбургской области. По иным Фремингемского исследования 5-летняя летальность больных :ердечной недостаточностью составляет 62% для мужчин и 42% я женщин.
В клинической практике для лечения хронической сердечной достаточности в настоящее время используется несколько групп гивных лекарственных препаратов с различным механизмом дейс-ля. Однако, лечение больных с тяжелой ХСН невозможно предстать без инотропнои поддержки миокарда.Основными инотропными апаратами на сегодняшний день вполне заслуженно остаются сер-шые гликозиды. Тем не менее, эффективность их у больных с тя-
желой ХСН невелика и не позволяет добиться оптимального * певгического эффекта,особенно у больных с тяжелыми диффу: поражениями миокарда, кардиомиопатиями. Сердечные гликозид всегда применимы при брадикардии,нарушениях проводимости, ' случаи гликозидной интоксикации (по данным разных авторо 20% до 50%), а также рефрактерности к ним ( Мареев В.Ю., Hurwit N.n Wade O.L., 1969; Howard D. et al., 1973, Shapi et al., 1977)
Все, сказанное выше, диктует необходимость изучения во ности применения инотропных препаратов негликозидного ряд оптимизации лечения больных с тяжелой ХСН, особенно, ее ре терных к традиционной терапии форм.
Одним из таких препаратов является синтетический селе ный рі-адреностимулятор добутамин. Являясь селективным (5 реноагонистом, он вызывает увеличение сократимости миокар сердечного выброса без значительного увеличения частоты се ных сокращений.Некоторая часть позитивного инотропного эф добутамина опосредуется также через стимуляцию миокардиа <х1-адренорецепторов (Kenakin Т.Р., 1984; Hayes J.S., Bowl N., 1987 ) . На периферии добутамин стимулирует al- адре цепторы ( вазоконстрикция ) и f>2- адренорецепторы (вазодиі ция), однако (32- стимулирующее воздействие превалирует и г му чистым эффектом на периферии является вазодилатация.
Все это обусловило широкое применение добутамина при с состояниях, таких как кардиогенный шок.
Однако, помимо применения добутамина при острых состой многие авторы указывают на успешное применение его при т; ХСН (Leier C.V. et аі.,1977, 1978, 1991; Collucci W.S. el
). Leier и соавт. наблюдал значительное улучшение клиничес-статуса больных с тяжелой застойной сердечной недостаточ-зю на фоне дилатационной кардиомиопатии после 72 часовой эрывной внутривенной инфузии добутамина.
)бладая уникальными свойствами положительного инотропизма и цилатации, добутамин оказался более приемлемым в клинике іечения больных с тяжелой ХСН чем допамин, о чем свидетель-dt многие авторы, проводившие сравнительные клинические испил обоих препаратов ( Leier C.V., 1978, Stoner J.D., ; LoebH.S., 1977). Даже, появившиеся позднее,блокаторы эдиэстеразы - III (амринон, милринон, эноксимон) не смогли рничать с добутамином.
Однако, до сих пор нет однозначного мнения о рациональной цике применения добутамина у больных с тяжелой ХСН. Некото-авторы, как указывалось, предлагают длительную 72 часовую ривенную инфузию добутамина (Leier C.V. et al., 1977; Li-~.S., 1984; RoffKian D.S., 1985). Однако, при этом к концу зии развивается тахифилаксия к препарату,нарастает электри-ая нестабильность миокарда и риск развития аритмий. К тому это связано с большими неудобствами для больного. Krill et al., 1986 применяют методику перемежающихся инфузий тамина у амбулаторных больных по 48 часов каждую неделю.Од-,как замечают сами авторы, при этом имеется более высокая тность по сравнению с плацебо.
Таким образом, необходимы дальнейшие исследования по уточ-ю механизмов действия добутамина,особенно,его периферичес-или экстракардиальных эффектов, а также разработка рацио-ных схем применения препарата с учетом клинической эффек-
-4-тивности, всех имеющихся показаний и противопоказаний.
Цель и задачи исследования. Целью работы было опре; эффективности курсового лечения добутамином больных с ХСН различной этиологии,выяснение внесердечных эффектов ; мина и уточнение показаний для его использования.
Для достижения этой цели были поставлены следующие з;
1.Изучить динамику клинических симптомов ХСН под в; курсового лечения добутамином у больных с тяжелой хроні сердечной недостаточностью.
2.Выяснить влияние добутамина на показатели централь модинамики,периферического кровотока и кислородного об тканях кожи у таких больных в острой пробе в начале и курса лечения и по окончании курсового лечения.
3.Оценить тахифилаксический эффект препарата путем ния данных, полученных при острых пробах в начале и курса лечения.
4.Изучить влияние добутамина на функцию почек (клуб фильтрацию, экскрецию и реабсорбцию ионов натрия и кали регационную способность тромбоцитов при курсовом лечении
Научная новизна. Проведено изучение эффективности ку лечения добутамином больных с тяжелой ХСН, выяснены нек недостаточно изученные, внесердечные эффекты этого пре уточнены показания для его использования.
В результате исследования была показана высокая э4 ность добутамина в комплексном лечении тяжелой ХСН ра этиологии, особенно, рефрактерных к традиционной тераго
В исследовании выявлена различная чувствительность і рату у больных с недостаточностью сердца различной 3thoj
-5->первые изучение изменения показателей центральной и пери-іеской гемодинамики, кислородного обмена периферических эй и функции почек у больных с тяжелой ХСН под влиянием донина проводилось не только непосредственно на инфузии пре-га, но и по окончании курса лечения. Показано, что значи-иое улучшение выше перечисленных показателей под влиянием ния добутамином сохраняется и после инфузии, что является кением, так называемого, последействия препарата. фактическая значимость. Полученные данные позволяют реко-овать более широкое использование добутамина в комплексной пии больных с тяжелой ХСН различной этиологии. Практически ым является показанная возможность применения добутамина курсовом лечении у больных с ИБС и сопутствующей гипертони-причем эффективность его у таких больных очевидна. Три этом впервые была применена схема прерывистого курсово-ечения, удовлетворяющая врача, удобная для больного, позво-ая нивелировать возможные побочные эффекты препарата и пре-еть развитие тахифилаксии.
Внедрение в клинику результатов проведенных исследований
олило оптимизировать лечение больных с тяжелой ХСН, улуч-
результаты лечения, сократить пребывание больных в стацио-
Внедрение. Результаты проведенных исследований используются
чебной работе МСЧ ГП "Оренбурггазпром", Первой городской
мческой больницы города Оренбурга.
Разработаны практические рекомендации применения добутамина
чении больных с тяжелой недостаточностью сердца.
Апробация работы. Результаты работы были доложены на об-
-6-ластной научно-практической конференции терапевтов (Орен 1992), конференциях молодых ученых Оренбургского медицин института (1992,1993), I Конгрессе кардиологов Центральной (Бишкек, 1993).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 139 ницах машинописи, иллюстрирована 15 таблицами и 21 рису Состоит из введения, семи глав, выводов и практических рек даций, а также библиографического указателя, который вкл 44 отечественных и 150 иностранных источников.