Введение к работе
Актуальность исследования. Критерии диагностики стенокардии напряжения не всегда пригодны для выявления спонтанной стенокардии и эпизодов острой коронарной недостаточности (ОКН). При установке диагноза предполагается объективизация ишемии миокарда. С целью индуцирования ишемии используются нагрузочные и фармакологические пробы, в частности, велоэргометрия, дипиридамоловый и эргоновиновый тесты. Диагностическое значение проб исследовалось многими авторами, однако информативность проб в зависимости от клинических вариантов стабильной и нестабильной стенокардии изучена недостаточно. Практически не проводилось детального сопоставления результатов всех трех проб. Между тем, подобное сопоставление позволяет составить предстизление о ведущих патогенетических механизмах заболевания и функциональных резервах коронарного кровоснабжения. В качестве одного из механизмов транзитор-ной ишемии миокарда выступает динамическая коронарная обструкция, для выявления которой в клинической практике используется проба с эргоновином.' Значение динамической Обструкции в дебюте стенокардии, ее ро.:ь в прогрессировании заболевания и в возникновении эпизодов ОКН остаются неуточненныш. Недостаточно изучен вопрос о стойкости динамического компонента у больных со спонтанно возникающими приступами. Сведения о прогнозе при спонтанной стенокардии достаточно противоречивы. Наряду с мнением об относительно доброкачественном течении существуют данные о высокой частоте осложнений. Неблагоприятный прогноз, в частности, связывают с глубиной ишемии, нарушениями сократимости и аритмиями при спонтанно возникающих приступах. Прогностическое значение изменений, возникающих при ишемии, индуцированной.введением эргоновина, изучено недостаточно. Если в отношении нагрузочных проб во многом определено прогностическое значение тяжести выделяемой пиемии и сопровождающих ее нарушений сократимости и аритмий, то при оценке результатов фармакологических проб эти вопросы практически не изучені. Исследование изменений гемодинамики при проведении проб может расширить их диагностические, возможности, т.к. позволит правильно интерпретировать результаты, уточнить критерии положительных проб при с.;утствии ЭКГ-изменений, составить представление о миокардиальном резерве, что необходимо учитывать при виборе лечебной тактики.
Цель работы. Оценить возможности:комплексного' использования функциональных проб (ВЭ.Ч, проба с эргемотриком и лткрхламолсм)
_ 2 . ' при различных клинических вариантах стенокардии для изучения патогенетических механизмов заболевания, состояния сократительной активности миокарда при индуцированной ишемии и определения прогноза.
Задачи исследования,
-
Сравнить информативность ВЭМ, пробы с дипиридамолом и эргомет-рином как тестов для выявления ишемии миокарда при различных клинических вариантах стенокардии стабильного течения и прогрессирующей коронарной недостаточности.
-
Изучить возможность комплексного использования провокационных проб для анализа патогенетических механизмов стенокардии.
-
Исследовать характер гемодинамичёских изменений при фармакологических пробах с выделением закономерностей, обусловленных ишемией различной функциональной значимости. ,
-
Оценить изменения сократительной активности сердечной мышцы как показателя ишемии миокарда при различных вариантах ответа на провокационные пробы. ','-'
-
Оценить особенности течения и прогноз у больных с различными формами стенокардии в зависимости от характера обструктивного поражения, степени и локализации ишемии, изменений сократительной активности миокарда и проявлений электрической нестабильности при индуцированной ииемии миокарда,
-
По результатам проспективного наблюдения выделить прогностически значимые показатели клинического и комплексного функционального обследования, на основании чего определить показания к проведению наиболее информативных проб в различных клинических группах.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Комплексное функциональное обследование, включающее физическое тестирование и проведение медикаментозных проб с различными механизмами индуцирования ишемии миокарда, позволяет определить значение фиксированной и динамической обструкции при различных клинических вариантах стенокардии.
-
Пробы с физической нагрузкой и дипиридамолом выявляют признаки фиксированной коронарной обструкции. Пробы с эргоновином, выявляя динамический компонент, у больных со сниженным коронарным резервом могут обнаруживать также и фиксированную коро-
. нарную обструкцию.
3. Анализ изменений показателей гемодинамики б процессе проведе-
- 3-ния фармакологических проб в период, непосредственно предшествующий возникновению ишемии и на высоте болей, позволяет выявить нарушения насосной функции миокарда, что может служить дополнительным критерием ишемии и иметь прогностическое'значение.
4. Наиболее высокий риск осложненного течения заболевания имеют больные с тяжелым обструктивним поражением коронарных артерий, низким функциональным резервом коронарного кровообращения, проявляющимся в низкой толерантности как к факторам, повышающим ' потребность миокарда в кислороде, так и минимально ограничивающим коронарный кровоток.
5.. Избыточный прирост "двойного произведения" в момент развития ишемии миокарда при проведении проб с эргоновином характерен для больных с наиболее тяжелыми клиническими проявлениями ИБС, выраженными нарушениями функции миокарда в момент индуцированного приступа и является фактором повышенного риска летального . исхода.
Научная новизна. Последовательное применение велоэргометрии и фармакологических проб с дипиридамолом и эргоновином у больных с одинаковой переносимостью физических нагрузок, но различающихся наличием сопутствующих спонтанных приступов, эпизодов ОКН, длительностью заболевания или наличием признаков прогрессирова-ния позволяет уточнить патогенетические механизмы, связанные с указанными клиническими особенностями.
Обнаружена зависимость выявления признаков динамической коронарной обструкции с помощью зргоновиновой пробы от длительности анамнеза спонтанной стенокардии и давности последнего эпизода ОКН. .
С помощью анализа терминального периода фармакологических проб показано, что развитие ишемии сопровождается дополнительным приростом "двойного произведения", выраженность которого зависит от давности стенокардии и функциональной значимости ишемии.
Определены закономерности гемодинамических изменений при введении- эргоновина: максимальная выраженность фармакологических эффектов препарата в доишемический период отмечается при введении начальных, небольших доз. Характерная реакция давления в легочной артерии выражается в его умеренном повышении, но у ряда больных с ОКН отмечается выраженная прессорная реакция, а в некоторых случаях может иметь место индивидуальная невосприимчивость
- 4 -к препарату.
Выявлено прогностически неблагоприятное сочетание низкой толерантности к физическим нагрузкам с высокой чувствительностью к эргоновину. Впервые при велоэргометрической и эргоновиновой пробах обнаружено избыточное увеличение "двойного произведения" у больных с выраженным обструктивным поражением и наиболее неблагоприятным исходом ааболевания.
Практическая значимость. Последовательное проведение нагрузочного и фармакологического тестирования позволяет выявить и объективизировать ишемию миокарда у больных с различными клиническими вариантами стенокардии и разной степенью участия фиксированной и динамической коронарной обструкции. Стереотипное воспроизведение характерных болевых ощущений, аналогичных нелровоциро-ванным, при проведении нескольких проб, реализующихся через различные механизмы, даже при отсутствии изменений ЭКГ подтверждает их коронарный генез.
Для объективизации .ишемии миокарда у больных стенокардией "малых нагрузок" предпочтительно использовать пробы с дипиридамо-лом. ""'.'
Наличие зависимости выявления признаков ишемии миокарда при ОКН от давности последнего эпизода оправдывает проведение проб с эргоновином лишь в достаточно ранние сроки после болевого приступа, если иными способами не удается подтвердить ишемический генез последнего. В качестве альтернативного метода предложено использование пробы с дипиридамолом.
Предложенное дифференцированное проведение фармакологических проб в зависимости от толерантности к физическим нагрузкам позволяет выделить группы повышенного риска осложнений для обеспечения более активной врачебной тактики. Неблагоприятно выявление выраженных изменений ЭКГ ишемического типа при пробах с дипиридамолом у больных с удовлетворительной переносимостью нагрузок и высокой чувствительности к эргоновину при низкой толерантности к нагрузкам.
Апробация и реализация. Комплексное клинико-функциональное обследование больных ИБС проводится в кардиологических отделениях факультетской терапевтической и факультетской хирургической клиник Санкт-Петербургского медицинского института им. академика И.П. Павлова и в Санкт-Петербургском НИИ кардиологии МЗ РСФСР.
Фрагменты работы,представлены в виде докладов на заседаниях
-5--Санкт-Петербургского научного общества кардиологов (1988г.) и научного общества терапевтов (1991г.). По материалам работы имеется 14 публикаций. Совместно с НИИ кардиологии МЭ РСФСР в 1990 г. опубликованы методические рекомендации "Диагностика и лечение ва-зоспастической стенокардии".
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, выводов, указателя литературы, включающего 131 отечественный и 214 иностранных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 34 рисунками. Основной материал изложен на 133 страницах.