Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о назальной ликвореи (обзор литературы) 8
1.1. Основные понятия. Эпидемиология. 8
1.2. Классификация назальной ликвореи 9
1.3 Этиология назальной ликвореи. 12
1.3.1 Травматическая назальная ликворея 12
1.3.2 Нетравматическая назальная ликворея 13
1.4 Диагностика назальной ликвореи 18
1.4.1 Общеклинические методы исследования 18
1.4.2 Методы лабораторной диагностики 19
1.4.3 Эндовидеоскопическое исследование 20
1.4.4 Методы лучевой диагностики 21
1.5 Лечение назальной ликвореи 22
1.5.1 Консервативное лечение назальной ликвореи 23
1.5.2 Хирургическое лечение назальной ликвореи 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Общая характеристика обследованных больных 34
2.2 Методы обследования 37
2.2.1 Общеклинические методы обследования 37
2.2.2. Эндовидеоскопия полости носа 37
2.2.3. Методы лучевой диагностики 38
2.2.4 Лабораторные методы диагностики 38
2.3 Статистическая обработка данных 38
ГЛАВА 3. Результаты диагностики и обследования (собственные набдюдения) 40
3.1 Результаты общеклинических методов исследования 40
3.2 Результаты эндовидеоскопического исследования полости носа 44
3.3 Результаты применения методов лучевой диагностики 46
ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения (собственные наблюдения) 52
4.1 Результаты хирургического лечения пациентов контрольной группы з
4.2 Результаты хирургического лечения пациентов основной группы 55
4.2.1 Алгоритм выбора метода пластики дефектов основания черепа 55
4.2.2 Пластика дефектов основания черепа с локализацией в ситовидной пластинке . 58
4.2.3 Пластика дефектов основания черепа с локализацией в крыше решетчатого лабиринта. 63
4.2.4 Пластика дефектов основания черепа с локализацией в клиновидной пазухе. 65
4.2.5. Резюме 73
4.3 Сравнительная оценка результатов хирургического лечения в основной и контрольной группах 77
Заключение 79
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Перечень условных сокращений 90
Список литературы 91
- Общеклинические методы исследования
- Общеклинические методы обследования
- Результаты эндовидеоскопического исследования полости носа
- Пластика дефектов основания черепа с локализацией в ситовидной пластинке
Общеклинические методы исследования
Нетравматическую НЛ связывают с объёмными образованиями головного мозга или врождённой патологией. Так же в эту группу относят НЛ, причину которой установить не представляется возможным (спонтанная или идиопатическая). Таким образом, нетравматическую НЛ разделяют на первичную (спонтанную), при которой неизвестно происхождение заболевания, и вторичную, при которой ликворный свищ образуется при развитии какого-либо патологического процесса. При нетравматической НЛ в 55% случаев наблюдается нормальное внутричерепное давление (ВЧД), а в остальных 45% – повышенное, которое наблюдается при опухолях, внутричерепной гипертензии, гидроцефалии [144].
На сегодняшний день существует несколько концепций развития СНЛ. Некоторые авторы [12,146] указывают на наследственный характер заболевания, наличие менингоцеле, фокальной атрофией обонятельных нервов в области ситовидной пластинки. Есть предположения, что наибольшее количество прецедентов (90%) обусловлено врожденными дефектами основания черепа и лишь малая часть (10%) характеризуется новообразованиями, инфекционными процессами (менингит, туберкулез) и т.д.
Предрасполагающими факторами развития CНЛ считают принадлежность к женскому полу, возраст старше 45 лет, хронические заболевания верхних дыхательных путей, ожирение, наличие в анамнезе гипертонической болезни [21].
Есть мнение, что на развитие CНЛ оказывает влияние наличие заболеваний соединительной ткани (например, синдром Морфана) [140].
СНЛ может возникать при врожденных дефектах ситовидной пластинки или наличии пахионовых грануляций вдоль нее [158].
Считается, что при синдроме «пустого» турецкого седла, НЛ возникает вследствие смещения интраселлярным арахноидоцеле гипофиза к задней стенке клиновидной пазухи. Предрасполагающие факторы к формированию пустого турецкого седла и СНЛ (ожирение, женский пол, гормональные нарушения, возраст) схожи. СНЛ обнаружили у 9,7% пациентов с синдромом пустого турецкого седла, так же было отмечено, что большую часть из них составили женщины, страдающие ожирением и много раз рожавшие [141].
По мнению нейрохирургов, в ряде случаев, СНЛ является патогномоничными симптомом опухолей головного мозга [2, 144, 147]. Опухолевый процесс нарушает целостность костей основания черепа и твердой мозговой оболочки, что приводит к появлению ликворных свищей. Такой процесс можно наблюдать при опухолях головного мозга, которые растут по направлению к клиновидной пазухе и разрушают дно турецкого седла. При опухолевых процессах другой локализации образуется множество дефектов основания черепа. В некоторых случаях, когда внутричерепная гипертензия развивается при обтурации естественных путей лимфооттока опухолевой тканью, НЛ является компенсаторной декомпрессией, продлевающей жизнь больному [37, 94].
Одним из фактором развития СНЛ является гиперпневматизация клиновидной пазухи [59]. Эта пазуха имеет ассиметричную форму, по-разному располагается внутри тела и периферических отростков клиновидной кости, формируя различные варианты нормы в процессе онтогенеза. На сложные процессы разделения костей, происходящие при развитии, указывают гребни и гребешки, остающиеся на границе сращения костей. Процесс пневматизаций от одного ядра до соседнего, может происходить в разных направлениях, поэтому различие размеров, локализации, ориентации внутренних перегородок обуславливают степень асимметрии клиновидной пазухи и различную степень пневматизации клиновидной кости [94, 147]. Считают, что избыточная пневматизация тела клиновидной кости и некоторые особенности её распространения на латеральные отделы кости влияют на развитие СНЛ [59]. Через дефекты в костях образуются небольшие менингоцеле. А.С. Лопатин и соавторы выявили в своих исследованиях избыточную пневматизацию клиновидной пазухи у 6 из 21 больных со СНЛ, а у 4 из них было выявлено менингоцеле, пролабирующее через дефект в латеральной части гиперпневматизированной пазухи. В то же время эти авторы указали, что по их мнению, ожирение, ВЧД, артериальная гипертензия не оказывают значительного влияния на развитие СНЛ [112].
На данный момент нет однозначного мнения насчет влияния внутричерепной гипертензии на развитие СНЛ. Некоторые из авторов считают, что внутричерепное давление снижается или остается неизменным при данном заболевании, а другие утверждают, что повышение ВЧД является независимым фактором при развитии СНЛ [112]. Есть исследователи, которые считают, что СНЛ является осложнением «псевдоопухоли мозга» (ДВГ) – синдром, при котором повышается ВЧД при отсутствии каких-либо других клинических, лабораторных, нейровизуляционных симптомов патологии мозга. ДВГ встречается достаточно редко, в основном у женщин с ожирением, иногда еще характеризуется повышением венозного давления при стенозе венозного синуса. Связь данного состояния и СНЛ на сегодняшний день мало исследована. Есть мнение, что при увеличении гидростатической пульсации, которое появляется при любой форме повышенного ВЧД, может возникнуть растяжение или разрыв паутинной оболочки вокруг обонятельных волокон и истечению ЦСЖ через ситовидную пластинку. Поэтому необходимо учитывать влияние повышения ВЧД на развитие СНЛ [68, 131].
Наряду с вышеописанными факторами немаловажным предрасполагающим фактором для формирования свища является снижение плотности костей основания черепа из-за разного рода причин (наследственных, гормональных и т.д.).
Остеопороз и остеопения могут оказывать сильное влияние на течение СНЛ. Многие наследственные и приобретенные заболевания, такие как хроническая почечная недостаточность, синдром Тюрнера и многие другие, которые вызывают деминерализацию костей – все они могут являться предикторами СНЛ.
Считается, что остеопороз является генетически опосредованной патологией. Так же на развитие остеопороза оказывают влияние и другие причины, такие как геометрия шейки бедренной кости, возраст менопаузы, индекс массы тела. Другими факторами, оказывающими влияние на течение остеопороза являются сопровождающие моногенные заболевания (несовершенный остеогенез, синдромы, связанные с инактивирующими мутациями генов альфа-рецепторов эстрогенов) [40]. Таким образом, прослеживается связь между СНЛ и остеопорозом на генетическом уровне. На это указывают предрасполагающие факторы развития в анамнезе этих заболеваний: принадлежность к женскому полу, возраст, ожирение, которые позволяют предположить генетический фактор в патогенезе. Так же остеопороз отмечается при состояниях, связанных с гипогонадизмом, дефицитом гормона роста, снижением уровня половых гормонов, инсулиноподобного ростового фактора при хронической почечной недостаточности, денервации костей при периферической и центральной патологии нервов, при периферической нейропатии. Так же на развитие остеопороза оказывает влияние ожирение [124].
Общеклинические методы обследования
Согласно задачам исследования все пациенты были разделены на две группы. Основную группу (n=35) составили пациенты с назальной ликвореей различной этиологии и локализации дефекта основания черепа, которым в качестве метода выбора хирургического лечения, выполнялась пластика ликворной фистулы с применением местных васкуляризированных лоскутов. Во вторую, контрольную группу (n=20) вошли пациенты с различной локализацией и этиологией ликворной фистулы, которым пластика дефекта основания черепа выполнялась свободным лоскутом жировой ткани. Одним из основных критериев отбора пациентов в основную и контрольную группы являлась длительность течения заболевания более 3 месяцев, когда на фоне наличия дефекта основания черепа, сопровождающегося ликвореей, формируется стойкая гиперпродукция ликвора, что ограничивает в выборе надежного метода пластики ликворной фистулы.
В основную группу вошли 13 (37,1%) мужчин и 22 (62,9%) женщины, контрольную группу соответственно – 4 (20%) мужчин и 16 (80%) женщин. Средний возраст пациентов в основной группе составил 49,5±14,1 лет, контрольной группе – 52,5±13,7.
По локализации ликворной фистулы основная группа пациентов была разделена на три подгруппы: 1 – локализация дефекта основания черепа в клиновидной пазухе (n=15); 2 – локализация дефекта основания черепа в крыше решетчатого лабиринта (n=11); 3 - локализация дефекта основания черепа в ситовидной пластинке (n=9).
Общеклинические методы обследования включали в себя сбор жалоб и анамнеза заболевания пациентов, оториноларингологический осмотр, состоящий из передней и задней риноскопии, фарингоскопии, непрямой ларингоскопии, отоскопии. Все пациенты были консультированы нейрохирургом и неврологом. Для оценки общего соматического состояния перед оперативным вмешательством производился осмотр терапевтом и анестезиологом, проводились следующие лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, показатели свертывающей системы крови, определение группы крови, маркеров ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С, сифилиса.
При сборе анамнеза особое внимание акцентировалось на перенесенных в прошлом ЧМТ, FESS-вмешательствах, менингите. При подозрении на СНЛ учитывались возраст и пол больных, а также сопутствующая соматическая патология (ожирение, метаболический синдром, остеопороз, сахарный диабет).
Данное исследование выполнялось всем обследуемым пациентам. Применялись ригидные торцевые эндоскопы системы Hopkins с углом оптики 0, 30 диаметром 4,0 или 2,7 мм. В некоторых случаях, при выраженных деформациях перегородки носа, или у пациентов, перенесших FESS-вмешательства, для лучшей визуализации ОНП, использовался ринофиброскоп диаметром 2,5 мм. Осуществлялась визуализация ликвора в полости носа, а также локализация предположительного места дефекта основания черепа по характерному наличию «ликворной дорожки» в сфеноэтмоидальном кармане, стекающей по передней стенке клиновидной пазухи в носоглотку, либо в области среднего носового хода. 2.2.3. Методы лучевой диагностики
Из лучевых методов диагностики нами выполнялись следующие исследования: КТ ОНП, МРТ, КТ-цистернография. В нашем исследовании всем пациентам выполнялась мультиспиральная КТ ОНП в аксиальной проекции с последующей многоплоскостной реконструкцией, при этом толщина срезов составляла 1,25 и 0,625 мм. В сомнительных случаях, при наличии небольших дефектов основания черепа, или при невозможности четкой локализации ликворной фистулы по данным КТ, в качестве дополнительного метода исследования применялось эндолюмбальное введение контрастного вещества («Омнипак») с последующей КТ – КТ-цистернография. Показаниями для проведения МРТ являлось наличие по данным КТ ОНП, или КТ-цистернографии подозрений на формирование грыжи мозговых оболочек, распространяющейся в просвет ОНП – менингоцеле, или менингоэнцефалоцеле.
В нашем исследовании к лабораторной диагностике назальной ликвореи мы прибегали в случаях, когда по данным общеклинического обследования, методов лучевой диагностики, эндоскопического исследования данный диагноз оставался сомнительным: определялся уровень глюкозы и 2-трансферрин в отделяемом из полости носа.
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием прикладного пакета Microsoft Excel для Windows 7 и статистического пакета IBM SPSS Statistics 17. Все полученные показатели были обработаны методом математической статистики с расчетом среднего значения, стандартного отклонения, границ 95% доверительного интервала. Проверка статистических гипотез о различиях качественных показателей малых выборок проводилась путем расчета двустороннего точного критерия Фишера. Для определения статистической значимости различий, полученный результат сравнивался критическим уровнем значимости равным 0,05. Для сравнительный оценки вероятности развития осложнений в основной и контрольной группах рассчитывался относительный риск и границы доверительного интервала. Для оценки диагностической значимости КТ ОНП рассчитывалась «чувствительность» и «специфичность» метода.
Результаты эндовидеоскопического исследования полости носа
Всем пациентам в нашем исследовании после общеклинических методов обследования выполнялась эндовидеоскопия полости носа. Данный метод исследования позволяет с большей вероятностью визуализировать наличие ликвора в полости носа, чем передняя риноскопия. Однако, как и при передней риноскопии, далеко не всегда удается установить диагноз НЛ. У 32 (58,2%) наблюдаемых пациентов при эндовидеоскопии диагностировалось наличие ликвора в полости носа. У 27 из 32 пациентов НЛ носила постоянный характер. При скрытой или интермиттирующей НЛ диагностическая ценность данного метода резко снижалась. Для увеличения вероятности диагностирования данной патологии исследование у больных проводилось в двух положениях: лежа на спине и сидя. Также применялись пробы с натуживанием и кашлем. После визуализации ликвора в полости носа, по характерным признакам (наличию «ликворной дорожки» в сфеноэтмоидальном кармане, в области среднего носового хода или крыше полости носа) определялось предполагаемое место локализации ликворной фистулы (рисунок 5). Рисунок 5. Наличие ликвора в среднем носовом ходу при эндовидеоскопическом исследовании. Стрелкой указан ликвор. СНР – средняя носовая раковина
У 20 из 32 пациентов по результатам эндовидеоскопического исследования удалось локализовать место предполагаемого дефекта основания черепа. Результаты эндовидеоскопического исследования в различных группах исследуемых больных представлены в таблице 3.
Результат эндовидеоскопического исследования Локализация фистулы Визуализированликвор в полостиноса Определено место предполагаемогодефекта основания черепа Отрицательный результат Клиновидная пазуха (n=25) 16(64%) 11 (44%) 9(36%) Крыша решетчатого лабиринта (n=18) 8 (44,4%) 3 (16,7%) 10(55,6%) Ситовидная пластинка (n=12) 8(66,7%) 6(50%) 4(33,3%) Как видно из таблицы, наличие ликвора в полости носа, а также место предполагаемого дефекта основания черепа, при эндовидеоскопическом исследовании наиболее часто удавалось установить при локализации ликворной фистулы в ситовидной пластинке. Это связано с кранионазальным типом истечения спинномозговой жидкости, когда ликвор напрямую из полости черепа минуя ОНП попадает в полость носа и, тем самым, в большинстве случаев диагностируется при эндовидеоскопическом исследовании.
Для установления окончательного диагноза и определения топики дефекта основания черепа в нашем исследовании применялись следующие методы лучевой диагностики: мультиспиральная КТ, МРТ и КТ-цистернография. Основным лучевым методом исследования в диагностике НЛ была КТ высокой разрешающей способности, выполняемая на многослойном спиральном компьютерном томографе Somatom Emotion 16 фирмы Siemens. Исследование выполнялось в аксиальной проекции с последующей многоплоскостной реконструкцией, шаг при сканировании составлял 1,25 мм или 0,625 мм. Данное исследование проводилось всем обследуемым пациентам (n=55). У 50 (90,9%) пациентов удалось определить локализацию и размер дефекта основания черепа и, основываясь на этих данных, выбрать необходимую хирургическую тактику лечения. В 5 случаях по данным КТ не удалось выявить локализацию дефекта основания черепа, размеры фистулы при этом составляли 2-3 мм (по данным интраоперационных находок). Так у 3 пациентов размер фистулы составлял 3 мм с локализацией в латеральных отделах клиновидной пазухи (2 пациента) и крыше решетчатого лабиринта (1 пациент), у 2 пациентов – 2 мм с локализацией в крыше решетчатого лабиринта и ситовидной пластинке. На основании полученных данных мы рассчитали чувствительность метода КТ:
Чувствительность метода = а / (а+б), где а – истинно положительный результат (n=50), б – ложноотрицательный результат (n=5). Таким образом чувствительность метода КТ в наших наблюдениях составила 90,9%. При формировании групп обследуемых больных, всем пациентам с подозрением на НЛ проводилась КТ высокой разрешающей способности для уточнения диагноза. Ни одного случая ложноположительного результата при выполнении данного исследования отмечено не было. Таким образом, можно считать, что специфичность метода (доля людей, не имеющих заболевания среди всех, у кого тест оказался отрицательным) составила 100%, что соответствует литературным данным [74, 108]. На догоспитальном этапе у 47 обследованных пациентов диагноз НЛ по данным КТ подтвержден не был. Данные пациенты составили группу с истинно отрицательным результатом КТ, что позволило нам рассчитать точность данного метода исследования по формуле: Точность = (а+г) / (а+б+в+г), где а – истинно положительный результат (n=50), б – ложноотрицательный результат (n=5). в – ложноположительный результат (n=0) г – истинно отрицательный результат (n=47) Таким образом точность метода КТ в наших наблюдениях составила 95,1%.
В сомнительных случаях, когда по данным КТ дефект основания черепа имел небольшие размеры или не определялся, а также при подозрении на наличие нескольких ликворных фистул, нами применялись инвазивные методы лучевой диагностики – КТ-цистернография. Данное исследование выполнялось у 13 (23,6%) пациентов, из них у 9 – с размерами дефекта от 5 до 7 мм – для подтверждения данных, полученных при КТ, у 5 пациентов – в связи с невозможностью по данным КТ установить локализацию ликворной фистулы. Также данное исследование помогало определить наличие ликвора в полости носа и ОНП, так как у всех 13 пациентов ринорея носила скрытый или интермиттирующий характер. На рисунке 6 представлены данные КТ-цистернографии с различной локализацией дефекта основания черепа.
Пластика дефектов основания черепа с локализацией в ситовидной пластинке
Размеры дефекта основания черепа в данной группе варьировали от 4 до 13 мм, средний размер составлял 8,8±2,6 мм. В данной группе исследования были выполнены следующие оперативные вмешательства: 7 пациентам с дефектом основания черепа в клиновидной пазухе и размером Размеры более 10 мм выполнена пластика по комбинированной методике, где в качестве васкуляризированного лоскута применялся лоскут перегородки носа на питающей ножке, в качестве свободного трансплантата использовался четырехугольный хрящ. У 1 одного пациента с дефектом 13 мм применялась техника «underlay» и «overlay», где в качестве свободных лоскутов применялись фрагмент костной пластинки и четырехугольный хрящ. У 8 пациентов с локализацией дефекта в клиновидной пазухе и размером менее 10 мм применялся только питаемый лоскут перегородки носа. Комбинированная пластика латерально ротированной средней носовой раковиной и фрагментом четырехугольного хряща выполнялась у 3 пациентов с локализацией дефекта в крыше решетчатого лабиринта и размером более 10 мм, у 8 пациентов с такой же локализацией дефекта и размером менее 10 мм пластика осуществлялась только латерально ротированной средней носовой раковиной. Аналогичная методика применялась у 4 пациентов с дефектом основания черепа в ситовидной пластинке более 10 мм, где выполнялась комбинация медиальной ротации средней носовой раковины с пластикой фрагментом четырехугольного хряща, у 1 одного пациента с дефектом 13 мм применялась комбинация техники «underlay» и «overlay», у 5 пациентов с дефектом менее 10 мм – только медиальная ротация средней носовой раковиной (таблица 6) Таблица 6. Применяемые методы пластики дефектов основания черепа в основной группе
Локализацияликворнойфистулы Размерфистулы(мм) Среднийразмерфистулы(мм) Количество пациентов Техника пластики ликворной фистулы Результаты лечения оценивались как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, по такой же схеме как и в контрольной группе. На рисунке 25а представлена эндовидеоскопическая картина клиновидной пазухи после пластики дефекта латеральной стенки справа через 3 месяца, 25б – пластики дефекта латеральной стенки клиновидной пазухи слева через 6 месяцев. В обоих случаях сохранен просвет клиновидной пазухи, рубцовый процесс незначительно выражен, назосептальный лоскут состоятельный, розового цвета, признаков продолжающейся ликвореи нет. Рисунок 25. Эндовидеоскопическая картина клиновидной пазухи через 3 месяца (а) и 6 месяцев (б) после пластики ликворной фистулы с применением питаемых лоскутов. Пунктирной линией обведены контуры назосептального лоскута и его питающей ножки.
Через 6 месяцев и 1 год выполнялась контрольная КТ ОНП. На рисунке 26 представлена КТ ОНП через 6 месяцев после пластики дефекта латеральной стенки клиновидной пазухи с применением комбинированной техники: на латеральной стенке справа уложен назосептальный питаемый лоскут, а также свободный костный трансплантат в области дефекта основания черепа (на рисунке указаны стрелками). Рисунок 26. КТ ОНП через 6 месяцев после пластики ликворной фистулы латеральной стенки клиновидной пазухи. СКЛ – свободный костный лоскут, уложенный по технике «underlay», НСЛ – назосептальный лоскут.
У 1 (2,9%) пациента через 2 недели после оперативного вмешательства был отмечен рецидив назальной ликвореи. Вмешательство выполнялось по поводу ятрогенной назальной ликвореи, полученной через 4 месяца после трансназального транссфеноидального эндоскопического вмешательства при удалении новообразования в области межножковой цистерны головного мозга. Первичное закрытие дефекта задней стенке клиновидной пазухи оказалось несостоятельным, что потребовало выполнения повторного эндоназального эндоскопического хирургического вмешательства с выделением второго кровоснабжаемого мукопериостального лоскута и закрытием дефекта, рецидива заболевания после повторного вмешательства не было.
Из послеоперационных осложнений также был отмечен 1 случай базального менингита, развившийся в раннем послеоперационном периоде. Других послеоперационных осложнений, таких как формирование мукоцеле, выраженного рубцового процесса в послеоперационной полости в данной группе наблюдения не отмечалось. 4.3 Сравнительная оценка результатов хирургического лечения в основной и контрольной группах
Сравнительная оценки эффективности применения методик пластики дефектов основания черепа с использованием местных питаемых лоскутов в основной группе и пластики дефектов основания черепа свободными лоскутами жировой ткани в контрольной группе основывалась на анализе частоты послеоперационных осложнений и рецидиве назальной ликвореи. Для определения статистической значимости различий качественных показателей послеоперационных осложнений в контрольной и основной группах рассчитывался двусторонний точный критерий Фишера. Данные сравнительной характеристики показателей частоты осложнений и рецидивов назальной ликвореи в основной и контрольной группы представлены в таблице 7.