Введение к работе
Актуальность
По данным Фрамингемского исследования (1993), ИБС в сочетании с АГ составляет 70% всех причин ХСН у мужчин и 78% у женщин. К концу XX -началу XXI в. ХСН стала одной из главных проблем медицины, что объясняется большой распространенностью (Коули А.Д., 1998; Мареев В.Ю., 2000), высокой смертностью (Гальцер Б.И., Фрисман М.В., 2002), причиной частой госпитализации и огромными расходами на лечение данного заболевания (Ольбинская О.И., Игнатенко СБ., 2001; Francis G.S., Kubo S.H., 1989). По данным Wland J.G.F. (2001), распространенность ХСН колеблется от 3 до 36 случаев на 1000 населения, однако точных данных по эпидемиологии ХСН в большинстве стран мира нет. За последние 20 лет ХСН в США увеличилась в 3 раза, становясь подобием эпидемии (Ni Н., Naumann D.S., 1999), так как этой патологией страдает 2,5% населения и их число увеличивается ежегодно на 40С 000 человек.
По тяжести прогноза ХСН III-IV функциональных классов (ФК) не уступает раку легкого III стадии (Коломоец Н.М., Бакшиев В.И., 2003). Средняя смертность в течение 5 лет во всех популяциях составляет 65% среди мужчин I! 77% среди женщин, из 10 пациентов с ХСН 4 умирают в течение первого годг после постановки диагноза (Агеев Ф.Т. и др., 2000; Comie М.В. et al., 1999).
Социальная значимость ХСН определяется тем фактором, что затраты не лечение данной патологии в развитых странах мира составляют 1-2% всех расходов на национальное здравоохранение (Malek М., 1999: Riden-Bergsten Т., Anderston F., 1999). В частности, в США на лечение ХСН ежегодно расходуется более 3,5 млрд. долларов (Rekna G. P.M., Pitt В., 1993), что составляет 1% всех расходов на здравоохранение.
Лечение ХСН является одной из труднейших проблем практической ме
дицины, несмотря на то, что в распоряжении врачей в настоящее время имеется
достаточно широкий арсенал лекарственных средств, которые воздействуют нг
разные звенья патогенеза заболевания (Алмазов В.А., Шляхто Е.В., 1995). Е
лечении ХСН с лучшей стороны отмечаются ИАПФ, однако появилось боль
шое количество лекарственных средств из этой группы, имеющих неодинако
вые фармакокинетические и фармакодинамические свойства (Барма И. И
др., 1997; Бершова Т.В. и др., 2003). Не полностью еще изучено клиническое
значение разных ИАПФ по силе связывания с ферментом, избирательное
связывания с отдельными его доменами, тканевой селективности, липофиль-
ности, по длительности действия, путям выведения, и особенно, их ВЛИЯНИЮ Н
микроциркуляцию (Перков А.В., Петров И.Н., 2003; Rove J.W. et al., 1981).
Исходя из вышеизложенного, представляется весьма актуальной проблема дифференцированного подбора разных ИАПФ с применением комплексногс
подхода к оценке эффективности терапии, учитывающего их влияния как на центральную, так и на периферическую гемодинамику. Цель исследования
Оценить эффективность влияния ингибиторов АПФ различных, поколений на показатели центральной и периферической гемодинамики в условиях острого лекарственного теста и при курсовом применении в течение 4 нед. у больных с ХСН, обусловленной ишемической болезнью сердца. Задачи исследования.
-
Изучить влияние ингибиторов АПФ на показатели гемодинамики и коронарный резерв у больных с ХСН в ОЛТ и при курсовом применении в течение 4 нед.
-
Провести сравнительное изучение эффективности препаратов: капто-прил, эналаприл, рамиприл и периндоприл при лечении больных с ХСН.
-
Разработать методики исследования микроциркуляции больных с ХСН с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и определить наиболее информативные показатели для диагностики и объективной оценки тяжести состояния больных.
-
Изучить побочные эффекты ингибиторов АПФ разного поколения и выработать практические рекомендации по их применению у больных с ХСН.
Научная новизна работы
Доказана прогностическая значимость ОЛТ при подборе препаратов из группы ингибиторов АПФ. Установлено, что при назначении длительно действующих ИАПФ (эналаприла, рамиприла и престариума) ОЛТ может служить предиктором эффективности курсового применения препаратов. При лечении короткодействующим ИАПФ (каптоприлом), невозможно на основании ОЛТ определить прогноз его эффективности при курсовом применении.
Изучены отдельные механизмы позитивного действия ингибиторов АПФ у больных с постинфарктной ХСН на основании комплексного анализа их влияния на разные звенья системы кровообращения, а также резервные возможности сердечно-сосудистой системы.
Проведен сравнительный анализ применяемых ингибиторов АПФ и определена особенность их действия в зависимости от функционального класса ХСН. Предложена методика их дифференцированного назначения на основании изменений центральной и периферической гемодинамики.
Предложены наиболее информативные показатели для выявления нарушений микроциркуляции и для оценки тяжести состояния больных с ХСН, а также обоснованное их применение с возможностью использования метода для динамического наблюдения и подбора средств медикаментозной терапии.
Показано, что у больных с умеренной ХСН отмечается преимущественно миокардиальная недостаточность, а изменения со стороны периферического кровообращения носят компенсаторный характер. У больных с тяжелой ХСН тяжесть состояния коррелирует с нарушениями микроциркуляции.
Практическое значение
Показано, что комплексная оценка нарушений в различных звеньях сердечно-сосудистой системы у больных с ХСН позволяет улучшить объективную оценку их состояния, а также осуществить подбор препаратов для лечения, в частности ингибиторов АПФ.
Показана нецелесообразность применения каптоприла для лечения больных с ХСН. Выявлена группа пациентов (34,8%), у которых курсовое лечение каптоприлом не привело к улучшению клинического состояния, а также показателей центральной гемодинамики и микроциркуляции.
Разработанная методика анализа допплерограмм, ориентированная на основные ГТМ, позволяет производить дифференцированный подбор лекарственных средств у больных с ХСН.
Дифференцированное применение ингибиторов АПФ разного поколения у больных с ХСН позволяет снизить потребность в приеме нитратов и в среднем на 28,2% уменьшить суточную дозу изосорбида динитрата.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации используются в практической работе общетерапевтического, кардиологического отделений и отделения интенсивной терапии, а также в педагогическом процессе кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней ММА им.И.М.Сеченова, в Республиканском научно-методическом центре "Лазерная медицина", в кардиологических отделениях Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко.
Положения, выносимые на защиту:
-
Острый лекарственный тест с ингибиторами АПФ длительного действия может служить предиктором эффективности курсового назначения препаратов.
-
Курсовая 4- недельная терапия ингибиторами АПФ больных с ХСН приводит к улучшению всех показателей центральной гемодинамики, а также коронарного резерва, что позволяет в среднем на 64,4% снизить потребность в назначении нитратов.
-
Ингибиторы АПФ у больных с ХСН значительно улучшают микрогемодинамику, увеличивая периферическую перфузию, амплитуду медленных и пульсовых колебаний в микроциркуляторном русле. Однако эффективность положительного воздействия на состояние микроциркуляции зависит от особенностей фармакологического действия препаратов.
-
Ингибиторы АПФ хорошо переносятся больными с ХСН. Побочные эффекты в основном в виде сухого кашля, снижения артериального давления и гиперкалиемии имеют легкую степень выраженности и не требуют отмены препаратов.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.
Апробация работы
Апробация работы прошла на расширенном заседании научно-методической конференции терапевтических кафедр Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Основные положения диссертации доложены во Всероссийском научно-техническом информационном центре, на V Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург -Гастро-2003" и Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблее -2003 "Врач - Провизор - Пациент".
Объем її структура диссертации
Диссертация изложена на 196 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, обзора литературы, обсуждения полученных результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 236 источников (131 отечественных и 105 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 26 рисунками и четырьмя клиническими примерами.